白倩　李瑞華　蔣婷等

[摘要]目的：探討精準(zhǔn)化護(hù)理在特重度燒傷患者休克期的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年1月-2015年12月收治的30例特重度燒傷患者設(shè)為對照組，按燒傷危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理；將2016年1月-2016年12月收治的30例特重度燒傷患者設(shè)為觀察組，執(zhí)行精準(zhǔn)化護(hù)理。比較實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后護(hù)士專業(yè)水平及兩組患者護(hù)理質(zhì)量、滿意度、休克期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后護(hù)士專業(yè)水平高于實(shí)施前，觀察組患者的護(hù)理質(zhì)量、滿意度高于對照組，休克期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：開展精準(zhǔn)化護(hù)理，能提高護(hù)士專業(yè)水平及患者的護(hù)理質(zhì)量、健康教育知識掌握程度、滿意度，降低休克期并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]精準(zhǔn)化護(hù)理；特重度燒傷患者；休克期

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0116-03

特重度燒傷是指燒傷總面積≥50%，或者Ⅲ度燒傷面積≥20%，是燒傷中較難治療的一種創(chuàng)傷。特重度燒傷后機(jī)體毛細(xì)血管通透性增加，體液急劇丟失導(dǎo)致低血容量性休克，患者能否平穩(wěn)度過休克期，必須要有精心的護(hù)理。

“精準(zhǔn)化護(hù)理”由“精準(zhǔn)化醫(yī)療”滲透而來?！熬珳?zhǔn)化醫(yī)療”由奧巴馬提出，并定義為“要在正確的時(shí)間，給正確的人以正確的治療”，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、系統(tǒng)化和對過程的持續(xù)改進(jìn)及終末質(zhì)量的不斷提高。根據(jù)“精準(zhǔn)化醫(yī)療”理念，燒傷科護(hù)理組適時(shí)把精準(zhǔn)化護(hù)理延伸到特重度燒傷患者的管理中。為了探討在特重度燒傷患者管理中實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理的臨床效果，對我科收治的30例特重度燒傷患者執(zhí)行精準(zhǔn)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象：納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，自愿參與；②年齡：18～70歲；③神志清楚，能進(jìn)行正常的語言交流；④燒傷總面積：50%～85%或者Ⅲ度燒傷的面積≥20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重呼吸道燒傷；②嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③合并認(rèn)知功能障礙及精神障礙；④病情急劇惡化而死亡。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者60例。將我科2015年1月-2015年12月收治的30例特重度燒傷患者設(shè)為對照組，按燒傷危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理；將2016年1月-2016年12月收治的30例特重度燒傷患者設(shè)為觀察組，執(zhí)行精準(zhǔn)化護(hù)理。對照組：男16例，女14例；年齡18～65歲，平均43歲；燒傷總面積50%～75%，Ⅲ度燒傷20%～40%：熱液燒傷13例，火焰燒傷14例，化學(xué)燒傷3例。觀察組：男18例，女12例；年齡19～69歲，平均46歲；燒傷總面積51%～84%，Ⅲ度燒傷26%～47%；熱液燒傷12例，火焰燒傷15例，化學(xué)燒傷3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組執(zhí)行精準(zhǔn)化護(hù)理

1.2.1.1組建精準(zhǔn)化護(hù)理小組：由護(hù)士長、護(hù)理組長、N2級及工作5年學(xué)歷大專以上護(hù)士組成。小組成員必須參加精準(zhǔn)化護(hù)理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容為臨床專業(yè)理論、人文關(guān)懷理論、交流溝通技巧、心理學(xué)知識、健康教育等。護(hù)士長讓大家提出常規(guī)護(hù)理流程中存在的問題，組長帶領(lǐng)組員深入臨床收集資料，并根據(jù)資料整理分析制定出實(shí)用的精準(zhǔn)化護(hù)理流程。

1.2.1.2實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理：①精準(zhǔn)化入院急救：安置患者于搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈雙通道、保留導(dǎo)尿、抽血合血急查血常規(guī)生化和血?dú)夥治?、GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)治療創(chuàng)面等；②精準(zhǔn)化氣道管理：特重度燒傷患者大多伴有不同程度吸入性損傷，可能因喉頭腫脹導(dǎo)致氣道梗阻。患者平臥、肩下墊枕、頸過伸位保持氣道通暢。密切觀察患者有無呼吸困難、喉頭水腫、聲音嘶啞等，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果監(jiān)測呼吸情況，床旁備氣管切開包；③精準(zhǔn)化補(bǔ)液：嚴(yán)重?zé)齻螅行аh(huán)血量急劇下降，導(dǎo)致低血容量性休克，復(fù)蘇補(bǔ)液是預(yù)防和治療休克的主要措施。根據(jù)我國目前通用補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量：第1個(gè)24h補(bǔ)液量=（Ⅱ.Ⅲ度）燒傷面積×患者的體重（kg）×（1.5/1.8）ml+水分（2000/4000）ml，晶體與膠體之比為1：1。第2個(gè)24h補(bǔ)液量晶體、膠體減半，水分不變。按照先晶體后膠體再水分輸入。第1個(gè)8h輸入第1+24h總量的一半，另一半在后16h內(nèi)勻速輸入。延遲入院的患者，可在1～3h內(nèi)快速將傷后以來計(jì)算出的輸液量輸入。嚴(yán)格監(jiān)測患者意識、呼吸、血壓、口渴和尿量，使尿量維持在80～100ml/h；④精準(zhǔn)化創(chuàng)面護(hù)理：加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理能幫助患者順利度過休克期。注意保護(hù)創(chuàng)面，防止抓傷、擦傷及創(chuàng)面再損傷。床上墊海綿墊，讓患者充分暴露在GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)空間內(nèi)，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓，翻身時(shí)避免拖、拉、推；⑤精準(zhǔn)化飲食：特重度燒傷患者在休克期禁食禁飲己成慣例。查閱文獻(xiàn)：早期口服胃腸營養(yǎng)可改善胃腸道血流量，復(fù)蘇胃腸道，維護(hù)腸道的屏障功能，降低高代謝；早期腸道營養(yǎng)對大面積燒傷患者應(yīng)激性潰瘍有明顯的預(yù)防作用。對觀察組患者采取“零禁食”，即患者入院后4～6h開始進(jìn)食，傷后24h內(nèi)以流質(zhì)為主，先用糖水、米湯試餐，首次50～100ml，若無不良反應(yīng)逐漸加量，傷后當(dāng)天可進(jìn)500～1500ml。傷后第2天選用牛奶、豆?jié){、混合奶、勻漿飲食等；⑥精準(zhǔn)化健康教育：醫(yī)護(hù)人員不僅要重視對患者軀體疾病的治療，更應(yīng)關(guān)注并及時(shí)疏導(dǎo)患者所出現(xiàn)的心理問題，最大限度恢復(fù)患者的身心健康。聯(lián)合主管醫(yī)生對患者健康宣教，主管醫(yī)生講解疾病病情與治療方案，主管護(hù)士講解休克期大量補(bǔ)液的目的及注意事項(xiàng)、各種儀器管道的作用及注意事項(xiàng)、傷后4～6h內(nèi)禁食禁飲的原因及4～6h后的飲食計(jì)劃、記每小時(shí)尿量的目的和方法、早期患肢功能鍛煉的目的及用藥宣教等。

1.2.2對照組按燒傷危重患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理：①入院后簡要了解病史，測體溫、脈搏、呼吸和血壓；②給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)儀、指脈氧監(jiān)測；③面頸部或呼吸道燒傷有呼吸困難者，床旁備吸痰器；④建立靜脈雙通道輸液，先輸晶體液；⑤保留導(dǎo)尿，記小時(shí)尿量；⑥GSX高頻輻射燒傷治療機(jī)持續(xù)照創(chuàng)面，保暖；⑦告知患者及家屬在休克期禁食禁飲；⑧遵醫(yī)囑完成各種治療和護(hù)理，觀察病情做好記錄。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)士專業(yè)水平：試卷考核培訓(xùn)內(nèi)容，抽問考核患者“八知道”掌握情況及實(shí)施健康教育能力考核，滿分均為100分。

1.3.2護(hù)理質(zhì)量比較：比較兩組患者的基礎(chǔ)護(hù)理、輸液護(hù)理和管道護(hù)理質(zhì)量?；A(chǔ)護(hù)理要求做到“三短六潔”、臥位舒適；輸液護(hù)理要求按質(zhì)按量輸入，各項(xiàng)觀察指標(biāo)符合要求：管道護(hù)理要求各管道通常，無非計(jì)劃性拔管。評分采用三甲醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，≥90分為合格，<90分為不合格。由護(hù)士長考核。

1.3.3休克期并發(fā)癥發(fā)生率：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)休克期或休克期1周內(nèi)確定與休克期液體復(fù)蘇有關(guān)的并發(fā)癥。對照組患者有12例并發(fā)癥發(fā)生，其中補(bǔ)液不足導(dǎo)致急性腎功能衰竭4例，補(bǔ)液過快導(dǎo)致急性肺水腫1例，消化道應(yīng)激性潰瘍7例。觀察組患者無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.4患者滿意度：采用科室制定的滿意度調(diào)查表對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷共10道題，總分50分。涉及內(nèi)容包括健康教育、病房環(huán)境、燒傷基本知識以及護(hù)士的專業(yè)操作水平、責(zé)任感、工作態(tài)度、對患者的關(guān)心度、實(shí)施護(hù)理的能力、交流溝通技巧、患者的隱私保護(hù)等。采用Likert 5級評分法，非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分。總分：<20分為非常不滿意、<30分為不滿意、30～37分為一般、38～45分為滿意、大于45分為非常滿意，滿意度=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100%。由組長問卷調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：兩組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1精準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施前后護(hù)士專業(yè)水平比較：護(hù)士專業(yè)水平高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的護(hù)理質(zhì)量比較：觀察組患者護(hù)理質(zhì)量合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者休克期并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者休克期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者滿意度比較：觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

3.1精準(zhǔn)化護(hù)理提高了護(hù)士的專業(yè)水平：實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理，要求護(hù)士具有評判性思維能力，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，掌握扎實(shí)的理論知識、熟練的操作技能、個(gè)性化溝通技巧和社會心理學(xué)知識，樹立新的護(hù)理理念。護(hù)士在實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理過程中，提高了病情觀察、急危重癥的處理、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，并在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理流程中存在的問題，完善護(hù)理工作流程，提高了護(hù)士的專業(yè)水平。

3.2精準(zhǔn)化護(hù)理減少了休克期并發(fā)癥的發(fā)生：特重度燒傷患者常規(guī)液體復(fù)蘇完全依賴于補(bǔ)液公式，但由于臨床指標(biāo)的滯后性、液量調(diào)整的盲目性、患者自身差異性，使實(shí)際補(bǔ)液量與公式補(bǔ)液量不相符，容易導(dǎo)致急性心衰、肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。而休克期的常規(guī)禁食禁飲延遲了胃腸道的復(fù)蘇，導(dǎo)致應(yīng)激性消化性潰瘍發(fā)生。執(zhí)行精準(zhǔn)化護(hù)理后，雖然休克期補(bǔ)液量增加了，卻有效避免了大量補(bǔ)液會出現(xiàn)的并發(fā)癥；早期胃腸復(fù)蘇計(jì)劃杜絕了應(yīng)激性消化道潰瘍發(fā)生。

3.3精準(zhǔn)化護(hù)理提高了患者滿意度：常規(guī)護(hù)理局限于護(hù)士被動執(zhí)行醫(yī)囑和完成護(hù)理工作，讓患者感受“規(guī)律性”護(hù)理治療而對疾病健康教育知之甚少。實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后，護(hù)士主動與醫(yī)生和患者溝通，關(guān)心患者，為患者提供治療護(hù)理信息、健康教育和心理疏導(dǎo)，使其對疾病和治療有正確的認(rèn)識，減輕焦慮恐懼心理，積極配合治療護(hù)理工作，使護(hù)患關(guān)系更加融洽、患者更加滿意。