張秀景+王雙義

[摘要]顴骨復(fù)合體骨折是面部最常見(jiàn)的骨折之一，該骨折臨床分類(lèi)對(duì)臨床診斷、處理原則和療效評(píng)價(jià)均有重要的參考價(jià)值。目前分類(lèi)方法繁多，隨著頜面外科技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展，分類(lèi)方法也逐漸更適合于臨床應(yīng)用，因此很有必要對(duì)顴骨復(fù)合體的分類(lèi)研究進(jìn)展作一綜述，探索更科學(xué)的適合臨床應(yīng)用的新的分類(lèi)方法。

[關(guān)鍵詞]顴骨復(fù)合體；骨折；上頜竇；分類(lèi)方法；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0138-03

顴骨位于面?zhèn)戎胁课恢幂^為突出，并且參與面部突度、寬度的形成，該結(jié)構(gòu)是構(gòu)成面中部功能與外形的重要標(biāo)志，通過(guò)諸縫與周?chē)鞴窍噙B接，其上通過(guò)顴額縫與額骨相連、外側(cè)通過(guò)顴顳縫與顳骨相連、內(nèi)下通過(guò)顴上頜縫與上頜骨相連、后側(cè)通過(guò)顴蝶縫與蝶骨相連，參與構(gòu)成眶外側(cè)壁和大部分的眶下壁、上頜竇的外上壁以及顴弓的前部拱形。顴骨體質(zhì)地堅(jiān)硬，受創(chuàng)傷后顴骨的單純性骨折現(xiàn)象很少發(fā)生，而顴骨及周?chē)噙B接的薄弱骨同時(shí)骨折較常見(jiàn)，故將以顴骨體為中心的伴周?chē)鞴堑墓钦鄯Q(chēng)為顴骨復(fù)合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）。該骨折發(fā)生率高達(dá)到30%以上，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致面部畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為提高診斷和治療效果，許多學(xué)者對(duì)顴骨復(fù)合體骨折提出了不同的分類(lèi)方法，不論何種分類(lèi)方法，其最終目的在于明確診斷、方便治療和療效評(píng)價(jià)，但目前尚無(wú)一種被醫(yī)師廣泛接受而又非常實(shí)用的分類(lèi)方法，而科學(xué)、實(shí)用的分類(lèi)方法對(duì)于顴上頜骨復(fù)合體骨折的診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義?；诖耍撐膶?duì)目前臨床常見(jiàn)顴骨復(fù)合體骨折分類(lèi)予以綜述。

1以簡(jiǎn)單定性描述為基礎(chǔ)的分類(lèi)

①最簡(jiǎn)單的顴骨復(fù)合體骨折分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨復(fù)雜骨折等，顴弓骨折可分為雙線型及三線型骨折；②2004年德國(guó)的Honig和Merten提出另一種定性分類(lèi)方法，即H-M分型法：H-MⅠ型為單純?nèi)_架骨折；H-M Ⅱ型為單純手杖型骨折；H-MⅢ型為合并有顴骨骨折的顴弓骨折。該分類(lèi)方法只是對(duì)骨折情況進(jìn)行簡(jiǎn)單直觀的描述，不能判斷出骨折的移位情況及顴骨復(fù)合體周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷情況，對(duì)臨床診斷和治療的指導(dǎo)意義不大，目前臨床基本不用此法進(jìn)行顴骨復(fù)合體骨折的診斷和治療。

2以顴骨體的移位為基礎(chǔ)的分類(lèi)

顴骨復(fù)合體骨折的中心是顴骨，顴骨體的移位是引起面型和功能障礙的解剖基礎(chǔ)。①1961年Knight和North以華氏位X線平片為基礎(chǔ)，根據(jù)解剖移位的角度提出6型分類(lèi)法：Ⅰ型：顴骨無(wú)移位骨折；Ⅱ型：?jiǎn)渭冿E弓骨折；Ⅲ型：顴骨體骨折向后內(nèi)下移位，不伴轉(zhuǎn)位；Ⅳ型：內(nèi)轉(zhuǎn)位顴骨體骨折左側(cè)逆時(shí)針向右側(cè)順時(shí)針向或向中線旋轉(zhuǎn)x線片表現(xiàn)眶下緣向下顴額突向內(nèi)側(cè)移位；Ⅴ型：外轉(zhuǎn)位顴骨體骨折左側(cè)順時(shí)針向右側(cè)逆時(shí)針向或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)X線片表現(xiàn)眶下緣向上顴額突向外側(cè)移位；Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。②1968年Rowe和Killey在Knight和N0rth分類(lèi)法基礎(chǔ)上增加眶底骨折及眶緣骨折，將其分為8種類(lèi)型即：Ⅰ：無(wú)移位骨折；Ⅱ：顴弓骨折；Ⅲ：圍繞縱軸向內(nèi)或向外側(cè)旋轉(zhuǎn)；Ⅳ：圍繞緯軸（自眶下孔至顴弓的水平線）內(nèi)、外側(cè)旋轉(zhuǎn)；Ⅴ：顴骨體向內(nèi)下移位；Ⅵ：眶底骨折；Ⅶ：眶緣骨折；Ⅷ：復(fù)雜粉碎骨折。③國(guó)內(nèi)安新等在Knight和North和上頜骨LefortⅢ骨折分類(lèi)的基礎(chǔ)上提出了A、B、C、D四型分類(lèi)法，即A型：眶、上頜、顴骨間及其鄰近面骨接縫處骨折，但骨體完整，骨折處無(wú)明顯移位；B型：在A型骨折的基礎(chǔ)上，還伴有眶外壁、眶下緣明顯錯(cuò)位骨折；C型：在A型基礎(chǔ)上伴有上頜骨明顯錯(cuò)位骨折；D型：眶、上頜骨及顴骨體粉碎性骨折，外形破壞，骨折移位。此法規(guī)律性的描述了顴骨旋轉(zhuǎn)的移位情況，并且描述了顴骨旋轉(zhuǎn)移位情況與骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的關(guān)系，根據(jù)術(shù)后穩(wěn)定性情況決定手術(shù)復(fù)位后是否需要固定、如何固定等，對(duì)臨床手術(shù)治療有者重要的指導(dǎo)價(jià)值。由于該方法是以x線平片為診斷手段，往往不能說(shuō)明骨折移位的嚴(yán)重程度以及顴骨復(fù)合體周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的損傷情況，且與患者骨折后的臨床表現(xiàn)仍有不符合之處，有時(shí)不能指導(dǎo)具體的手術(shù)方式和手術(shù)入路。

3以面中部骨折嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)的分類(lèi)

外力作用于面中部的能量大小往往能反映該區(qū)域骨折的嚴(yán)重程度。①M(fèi)anson等根據(jù)外力作用于頜骨的能量大小及參照CT檢查的結(jié)果將顴骨復(fù)合體骨折劃分為“高能量”骨折、“中能量”骨折以及“低能量”骨折；“高能量”骨折有明顯的移位、相關(guān)骨骼的成段性骨折或粉碎性骨折，而“低能量”骨折可發(fā)生移位但沒(méi)有粉碎性骨折；②2002年ManoUdis等按照顴骨顴弓骨折的嚴(yán)重水平將其分為五型，Ⅰ型：累及眶緣及前額的顴骨顴弓骨折：Ⅱ型：累及眶頂及前額竇的顴骨顴弓粉碎性骨折：Ⅲ型：累及眶底及前后額竇的顴弓顴骨粉碎性骨折：Ⅳ型：累及前額竇底，篩骨和前后額竇的顴骨顴弓粉碎性骨折；Ⅴ型：Ⅲ型或Ⅳ型骨折同時(shí)伴有骨折的部分缺失。該分類(lèi)可以充分體現(xiàn)面中部骨折的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度，對(duì)于臨床上顴骨顴弓骨折的治療有一定幫助，但該分類(lèi)只涉及了比較嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，缺乏對(duì)輕度顴骨骨折和單純性顴弓骨折診斷和指導(dǎo)。

4以顴弓骨折為基礎(chǔ)的分類(lèi)

顴骨顴弓骨折占頜面創(chuàng)傷的20%～30%。而絕大部分顴弓骨折都合并顴骨復(fù)合體骨折。①Jiye Kim，MD等從顴弓骨折治療角度將顴骨復(fù)合體骨折分為四型即：Ⅰ型：?jiǎn)渭兊娘E弓骨折；Ⅱ型：顴骨復(fù)合體骨折合并有顴弓骨折，且應(yīng)用1個(gè)方向的力量能使顴弓骨折復(fù)位；Ⅲ型：顴骨復(fù)合體骨折合并顴弓骨折，且應(yīng)用2個(gè)方向的力量能使顴弓骨折復(fù)位；Ⅳ型：粉碎性顴弓骨折；每種類(lèi)型又分1～3個(gè)亞型；②國(guó)內(nèi)張清彬等將顴弓骨折分為四型即：A型：?jiǎn)尉€骨折，骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處，有時(shí)僅表現(xiàn)骨縫裂開(kāi)或青枝骨折；B型：雙線骨折；C型：三線骨折，即“M”型骨折或有三條骨折線者；D型：復(fù)雜或粉碎性骨折；⑧孔祥盼等將顴弓骨折分為兩型，每型又分為兩個(gè)亞型：A型：?jiǎn)渭兊娘E弓骨折；A1型：雙線型骨折；A2型：顴弓骨折線多于兩條者；A2型又可分為Ⅴ型骨折和骨折塊未相連接者；B型：合并顴骨骨折或上頜骨LeFortⅢ型骨折的復(fù)合性顴弓骨折；B1型：顴弓只有一條骨折線；B2型：顴弓有多條骨折線。這種分類(lèi)方法對(duì)不累及顴骨和上頜骨的單純顴弓骨折描述的較為詳細(xì)，對(duì)其治療方法的選擇有著明確的指導(dǎo)意義。但單純顴弓骨折的發(fā)生率較低，對(duì)于大部分合并顴骨復(fù)合體骨折的治療指導(dǎo)意義不大。

5兼顧周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的分類(lèi)

①1992年Zingg等提出的三型分類(lèi)法：A型：不完全性顴骨骨折，即顴弓或眶外側(cè)壁、眶下緣骨折，沒(méi)有發(fā)生顴骨復(fù)合體的移位；B型：完全性單發(fā)性顴骨骨折，即發(fā)生顴骨復(fù)合體移位；C型：多發(fā)性顴骨骨折即顴骨復(fù)合體發(fā)生粉碎性復(fù)雜骨折；此法根據(jù)骨折的范圍，除了運(yùn)用x線平片外還運(yùn)用了高分辨率CT及上頜骨CT三維重建技術(shù)，使顴骨顴弓骨折的診斷水平得到大大的提高。對(duì)于臨床上如何選擇手術(shù)切口和制定復(fù)位固定方法有著重要的指導(dǎo)意義；②Kun Hwang等將顴骨復(fù)合體骨折分為單足、雙足和三足骨折。單足骨折包括：顴額縫骨折、顴上頜縫骨折、顴弓骨折；雙足骨折為以上部位的任何兩個(gè)部位的骨折；三足骨折為以上3個(gè)部位全部骨折；該分類(lèi)能涵蓋顴骨復(fù)合體骨折的絕大部分，對(duì)診斷分類(lèi)簡(jiǎn)單便于統(tǒng)計(jì)，但沒(méi)有提示出顴骨復(fù)合體的空間結(jié)構(gòu)改變，對(duì)治療方法的選擇指導(dǎo)作用不大；③2004年由何冬梅、張益、張震康Zingg分類(lèi)法的基礎(chǔ)上將顴骨復(fù)合體骨折分為3型9亞型：A型：顴骨體完整，顴骨體無(wú)移位的骨折，其中A1型：顴骨體完整無(wú)移位，未產(chǎn)生面部畸形的骨折；A2型：顴骨體完整無(wú)移位，眶緣及眶底局部骨折移位，伴眶緣畸形的骨折；A3型：顴骨體完整無(wú)移位，顴弓骨折移位，伴面?zhèn)确交蔚墓钦邸型：顴骨體完整，顴骨體移位的骨折，顴骨體移位的骨折，其中B1型：顴突點(diǎn)后移位的骨折；B2型：顴突點(diǎn)后內(nèi)或后下移位的骨折；B3型：顴突點(diǎn)后外或后下外移位的骨折；B4型：顴突點(diǎn)前下外移位的骨折；C型：顴骨體粉碎性骨折，顴骨體外形破壞，C1型：顴骨體粉碎性骨折，顴弓完整；C2型：顴骨體及顴弓均粉碎性骨折。該分類(lèi)中A型骨折以解決局部畸形和功能障礙為主，不涉及顴骨體的復(fù)位和外形重建；B型骨折以解剖復(fù)位為原則，恢復(fù)顴骨的前凸度、面寬和解決功能障礙，也不涉及顴骨體的外形重建；C型骨折不僅要復(fù)位顴骨顴弓，而且要重建顴骨體外形輪廓，特別是外形高點(diǎn)、前凸度和面寬，同時(shí)解決功能障礙。該分類(lèi)用定量測(cè)量法提出顴骨骨折后外形高點(diǎn)的三維移位情況和所造成的面部畸形情況，對(duì)于骨折的診斷、處理原則、切口方法、固定準(zhǔn)則和術(shù)后療效評(píng)價(jià)具有現(xiàn)實(shí)臨床意義，但該分類(lèi)較為繁瑣過(guò)于精細(xì)不利記憶，對(duì)臨床的推廣應(yīng)用有一定困難。

總之，顴骨復(fù)合體解剖復(fù)雜，其周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)眾多，隨著影像醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)的發(fā)展，顴骨復(fù)合體骨折的分類(lèi)方法也不斷進(jìn)展，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷和治療的作用愈加完善，但目前尚沒(méi)有為廣大學(xué)者完全接受的統(tǒng)一的分類(lèi)方法，還需要我們?cè)谂R床和研究中繼續(xù)探索。作者認(rèn)為以上分類(lèi)方法中似乎忽視了上頜竇這個(gè)顴骨復(fù)合體周?chē)囊粋€(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，上頜竇位于上頜骨體正中，其外上壁為顴骨體的內(nèi)面，后外側(cè)壁通過(guò)顴牙槽嵴與顴骨體相連，上壁與顴骨的一部分構(gòu)成眶下壁和部分外側(cè)壁，因此，顴骨突點(diǎn)的上下、內(nèi)外和前后的移位都會(huì)引起上頜竇形態(tài)的改變。除了單純顴弓骨折外，顴上頜骨復(fù)合體骨折都會(huì)涉及到是上頜竇的骨折，它能在三維方向上體現(xiàn)顴骨復(fù)合體骨折的移位方向和程度，檢索文獻(xiàn)，目前還沒(méi)有以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的顴骨復(fù)合體骨折的分類(lèi)方法，以上頜竇形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)的分類(lèi)或許能成為更加完美的新的分類(lèi)方法。