洪建梅　胡江天

[摘要]正畸治療過程中牙根的移動能力和范圍決定了矯治最終效果。牙齒移動量，移動方向與牙根周圍牙槽骨厚度密切相關。骨量不足將大大增加骨開窗骨開裂，牙根吸收或前牙區(qū)美觀欠佳，牙周組織破壞等風險。影響骨厚度的相關因素為牙位，錯（牙+合）類型，牙槽骨高度，密度，牙周生物型等。本文對牙槽骨厚度與正畸治療的密切聯(lián)系及影響牙槽骨厚度的因素做一綜述。

[關鍵詞]牙槽骨厚度；骨開窗；骨開裂；牙周病；美學區(qū)域

[中圖分類號]R782.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0129-03

正畸牙齒移動理論為“牙槽骨跟隨牙齒移動”，即受壓側骨吸收，張力側骨新生。正畸過程中牙槽骨改建不僅受不同加力方式和唇舌肌力量的影響，而且受到牙槽骨形態(tài)的限制。恰當牙齒移動量是矯治成功與矯治效果穩(wěn)定的關鍵，過度的舌傾或內收都有可能導致牙根與骨皮質接觸，阻礙牙齒移動，對牙槽骨厚度的錯誤評估可能會導致牙齒過度移動而形成骨開窗骨開裂等一系列不良后果，甚至可能造成牙根吸收。因此，明確牙根位于牙槽骨中的位置和其唇舌向骨厚度對于正畸牙移動方向和量具有重要意義。

1牙槽骨厚度對于正畸的意義

1.1美學區(qū)域：美學區(qū)域指的是大笑時暴露的包括牙齦，牙齒和相關軟組織。美學區(qū)域尤其是上前牙美學區(qū)域是面部容貌外觀的重要組成部分。文獻指出種植窩預備完成后唇側骨壁至少大于2mm，才能為唇側軟組織附著提供良好的支持，得到理想美學效果。研究表明拔牙后4個月內垂直吸收2～4.5mm，水平向吸收5～7mm。牙齦退縮是正畸治療中常見的問題，牙槽骨水平向和垂直向的吸收導致牙齦乳頭的喪失和牙齦輪廓的改變，而唇側骨板厚度被認為是唇側牙槽骨吸收的關鍵。前牙的擴弓，轉矩的均可能使原本菲薄的頰側骨板迅速吸收造成牙齦退縮，必要時需要對牙齦組織退縮區(qū)域進行骨組織和軟組織成形術，足夠的寬度和厚度是維護牙齦健康的重要條件。因此上前牙區(qū)的骨厚度與正畸后前牙美學區(qū)域的形態(tài)有密切聯(lián)系。在正畸臨床中，患者的主訴多為對前牙美觀的改善。美學區(qū)域牙槽骨厚度是正畸醫(yī)生應該矯治方案設計的關鍵。

1.2骨開窗骨開裂易發(fā)區(qū)：骨開窗是指牙唇頰側或舌腭側骨質缺如，使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦組織接觸：缺損若呈V形直達牙槽嵴定則為骨開裂。骨開窗可形成粘膜開窗甚至牙髓壞死，骨開裂則可能造成牙齦退縮甚至牙周組織的嚴重破壞。2010年，Evangelista通過CBCT對大量臨床標本的測量，將骨缺損定義為釉牙骨質界邊緣距邊緣牙槽嵴距離小于2mm，結果顯示樣本中約51.09%有骨開裂，上頜尖牙與下頜中切牙發(fā)生率最高；約36.51%發(fā)生骨開窗，上下頜側切牙發(fā)生率最高。最新一項對成人前牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的研究顯示，上頜唇側骨壁大多較薄，各位點牙槽骨厚度均值小于等于2mm。當唇側骨壁小于2mm時，將會大大增加骨開窗和骨開裂的風險。正畸矯治目標為“美觀、功能、穩(wěn)定”，骨開裂骨開窗不僅影響其軟組織附著喪失，且與“穩(wěn)定”目標背道而馳。

2骨厚度相關因素

2.1垂直面型與骨性錯（牙+合）類型：頜面部垂直發(fā)育一般以下頜平面角的大小分為高角，均角，低角。不同垂直面型肌力，骨密度及錯駘特征都有差異。厲松等對不同垂直生長面型患者下切牙區(qū)牙槽骨形態(tài)特征的研究結果發(fā)現(xiàn)：下切牙牙槽骨形態(tài)在不同垂直生長型間存在統(tǒng)計學差異，高角組的唇舌側牙槽骨高度較低，骨厚度較小。田海英等研究指出不同垂直骨性正常（牙+合）成人上頜第一磨牙頰側牙槽骨厚度存在差異，上頜第一磨牙近頰根頰側牙槽骨厚度在根尖1/4區(qū)低角組大于高角組（P<0.05）；低角組近頰根頰側牙槽骨厚度在3/4，1/2和1/4處牙根水平遠小于遠頰根頰側牙槽骨厚度（均P<0.05）；高角組近頰根頰側牙槽骨厚度在3/4，1/2牙根水平遠遠小于遠頰根牙槽骨厚度。骨性Ⅱ類錯（牙+合）畸形是臨床上常見的錯（牙+合）畸形，常表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育過度或下頜骨發(fā)育不足，又或兩者兼具。輕度的骨Ⅱ類錯合通常需要改變上下前牙的唇傾度掩飾骨發(fā)育的異常。而垂直面型為高角的患者往往骨質相對低角患者較菲薄，骨Ⅱ類高角患者前牙區(qū)牙槽骨厚度尤其是切牙區(qū)骨厚度遠低于骨Ⅱ類低角患者研究表明安氏Ⅱ類1分類和2分類錯合畸形患者中除了安Ⅱ類2分類腭側根尖牙槽骨厚度與正常合相比無顯著差異外，其他各組數據之間均有顯著差異。而骨性Ⅲ類錯（牙+合）畸形下前牙區(qū)牙槽骨厚度較Ⅰ類窄，且低角骨面型>均角骨面型>高角骨面型，不同垂直骨面型的骨Ⅲ類唇側牙槽骨厚度較舌側窄。提示骨Ⅲ錯（牙+合）畸形治療前有必要對下前牙區(qū)骨厚度進行評估。

2.2牙槽骨高度與密度：正畸牙移動時牙槽骨的高度和密度也會隨之發(fā)生變化。牙槽骨厚度與牙槽骨高度，密度問具有高度相關性。研究表明通過CBCT檢測發(fā)現(xiàn)上頜快速擴弓后會引起上頜后牙頰側牙槽骨高度的降低，牙槽骨厚度也會降低，尤以前磨牙，磨牙為甚。Kim對骨Ⅲ類患者接受正頜手術前后下前牙牙槽骨高度和厚度進行比較，發(fā)現(xiàn)均有明顯下降。Mohammad對不同錯（牙+合）類型的正畸患者下切牙各部位骨厚度和密度測量數據得到該區(qū)域骨厚度和密度變化具有相同差異性。牙周炎患者的臨床表現(xiàn)之一為牙槽骨高度降低，有研究表明牙周狀態(tài)控制的很好的重度牙周炎患者進行正畸治療是非常成功的，同時也說明炎癥狀況與骨代謝相關。

2.3牙周生物型：1989年，Seibert和Lindhe將牙周生物型概念引入教科書—他是指牙齦頰舌向的厚度，分為厚型和薄型，前者牙齦乳頭寬度短，齦邊緣平坦；后者牙齦菲薄，因乳頭窄長，齦邊緣呈扇貝狀起伏。有學者提出牙齦附著較寬的，牙齦下方牙槽骨較厚；附著齦較窄的，牙齦下牙槽骨也相當較薄。Cook等對60位受試者上前牙的CBCT，牙周臨床檢查數據和診斷模型資料做相關測量，評估薄齦生物型和厚齦生物型唇側骨板的厚度是否有差異性，得出的結論為牙周生物型與唇側骨板厚度有密切相關性。在Yuji Tsuka等日本學者的研究中也指出，牙齒移動過程中低水平的Neodymium-Doped Yttrium Aluminium Garnet（Nd：YAG）能增強成骨細胞和破骨細胞的活性，加速骨改建。Ueda M也做了相關研究。由此可得出推斷：正畸治療中牙齒移動，骨代謝水平會發(fā)生變化，影響骨改建。因此不同牙周狀況患者和不同牙周生物型在正畸過程中的骨改建情況值得關注和探討。

3正畸治療與骨厚度關系

牙齒移動時，合適的正畸力下，受壓方向壓力表現(xiàn)為骨吸收，張力側表現(xiàn)為骨增生。牙齒移動時牙槽骨也隨之發(fā)生改變。牙齒移動前應關注附著齦的條件，附著齦窄，牙齦薄預示著相對位置牙槽骨薄，均為正畸牙移動的不良條件，菲薄的牙齦中進行后牙的頰向移動或前牙的唇向移動有可能導致牙齦退縮，附著喪失。伴有牙周病的成年患者，因支持組織喪失，牙周面積減小，牙齒阻抗中心朝根方移動，在此條件下，同樣大小的矯治力作用于牙齒，相對于牙周健康的牙，牙周組織喪失的牙齒相對受力面積減小，更容易產生傾斜移動。因此必須精確分析牙周骨組織的厚度，以免發(fā)生骨開窗骨開裂或是附著喪失。伴有牙周病的正畸患者還應該配合牙周基礎治療，嚴密監(jiān)控牙周情況，在牙周炎靜止期進行加力，否則會加速支持組織的喪失。因此我們對患者特別是有牙周炎易感因素患者的骨狀態(tài)進行嚴密關注，在正畸治療開始前控制好牙周炎癥狀態(tài)。

綜上所述，牙槽骨的厚度，特別是前牙骨厚度與正畸治療，面部美學密切相關。骨改建是牙齒移動的基礎，牙槽骨的厚度以及高度，密度是牙齒移動范圍和方向的限度。對于不同牙周生物型牙周患者正畸過程中牙槽骨變化量的差異性還需要進一步做研究。