摘 要 縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作自開始以來，取得了階段性的成果，但在過程中仍然存在著一定的問題有待解決。本文在以人為本的視角下，從病人和醫(yī)務(wù)人員的角度思考我國縣級(jí)公立醫(yī)院改革面臨的問題。并通過三個(gè)維度探尋公立醫(yī)院的改革出路，在下一步的改革中，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、薪酬制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，以深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革。

關(guān)鍵詞 縣級(jí)公立醫(yī)院 以人為本 補(bǔ)償機(jī)制 薪酬制度 三個(gè)維度

一、前言

（一）研究目的

2017年1月10日，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，指出，“十三五”時(shí)期衛(wèi)生與健康工作要堅(jiān)持“以人民為中心”的發(fā)展思想，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，更加注重提高服務(wù)質(zhì)量和水平，奮力推進(jìn)健康中國建設(shè)。作為不以營利性為目的的公益性事業(yè)單位，我國公立醫(yī)院承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任，為大多數(shù)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。而縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革對(duì)緩解農(nóng)村群眾“看病難，看病貴”具有重要的意義，對(duì)公立醫(yī)院的改革起到了促進(jìn)作用。深化醫(yī)改，必須繼續(xù)以縣級(jí)公立醫(yī)院為改革突破口。本文在“以人為本”的視角下，思考我國縣級(jí)公立醫(yī)院改革。通過改革最大程度解決醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。從而，醫(yī)務(wù)人員才能樹立“一切為病人服務(wù)”的理念。

（二）縣級(jí)公立醫(yī)院改革的研究現(xiàn)狀

縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，近年來關(guān)于其改革的研究一直受到我國學(xué)者的關(guān)注。以“縣級(jí)公立醫(yī)院”和“公立醫(yī)院改革”為高級(jí)關(guān)鍵字，在中國知網(wǎng)搜查到2012年至2017年期間的51篇文獻(xiàn)，從2012年4篇到2017年預(yù)測值18篇文獻(xiàn)可見其研究熱度逐漸上升。學(xué)術(shù)界專家學(xué)者針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀分析并提出了建設(shè)性的建議，研究主要側(cè)重于以下幾個(gè)方面：政府財(cái)政投入嚴(yán)重不足、縣級(jí)公立醫(yī)院人事制度和分配制度存在缺陷、醫(yī)務(wù)人員積極性不高、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理、公立醫(yī)院公益性淡化。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

“十二五”以來，我國公立醫(yī)院綜合改革提速擴(kuò)面，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制加快破除。截至2017年初，縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消藥品加成。公立醫(yī)院藥 品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，到2017年底，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)文件，對(duì)醫(yī)療控費(fèi)提出明確要求，到2017年底，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度要降到10%以下。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院改革面臨的問題與原因

“看病貴”：

根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦2015年公立醫(yī)院改革報(bào)告顯示，2015年財(cái)政直接補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比重為9.3%，比2014年提高了1.1個(gè)百分點(diǎn)。盡管每年財(cái)政補(bǔ)助加大，但未達(dá)到政府投入補(bǔ)償10%至20%。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒資料，2015年我國公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入為1869.8億元。但是人員支出和離退休費(fèi)為6561.7億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了補(bǔ)助收入，存在很大的財(cái)政缺口，公立醫(yī)院有動(dòng)機(jī)逐漸違背公益性，大量使用輔助藥物。另一方面，當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)涉及大型設(shè)備檢查的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目過于依賴，其收費(fèi)往往較高。此類收費(fèi)被視為彌補(bǔ)醫(yī)院部分收入缺口的重要內(nèi)容，造成大型設(shè)備檢查濫用的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而加劇“看病貴”問題。

其次，藥品貴。醫(yī)院取消了藥品加成，藥品價(jià)格仍然居高不下，公立醫(yī)院未在藥品購銷上受益，可老百姓仍認(rèn)為醫(yī)院“黑心”。可見，政府加成管制不當(dāng)。

再次，盡管基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但患者自付比例仍較高。如肺癌病人等一些特殊群體的患者，在縣級(jí)公立醫(yī)院無法獲得其必需藥物，只能在藥店自行購買，相應(yīng)地加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革出路的思考

習(xí)近平總書記從三個(gè)維度來治理國家，我國的縣級(jí)公立醫(yī)院的改革也需從這三個(gè)維度上做文章。首先，從宏觀上塑造共同的價(jià)值體系，“大力推進(jìn)健康中國”倡導(dǎo)健康文明的生活方式，用共同的價(jià)值體系整合社會(huì)意識(shí)形態(tài)；二是根據(jù)改革理念改革政府管制，落實(shí)改革的政策、制度；三是實(shí)現(xiàn)從對(duì)制度的關(guān)注到對(duì)行動(dòng)的關(guān)注，實(shí)事求是進(jìn)行整改。

（一）塑造共同的價(jià)值體系

“十三五”規(guī)劃明確了關(guān)于推動(dòng)“健康中國”的五大戰(zhàn)略。把健康融入所有政策，為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興的中國夢提供堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)。

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

2016年12月21日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上部署今后五年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，會(huì)議確定了“十三五”期間深化醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，其中再次強(qiáng)調(diào)了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

2017年1月10日，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，“十三五”時(shí)期衛(wèi)生與健康工作要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想。

縣級(jí)公立醫(yī)院需積極響應(yīng)國家的號(hào)召，在以人為本的主旋律下，積極開展“改革從群眾中來，到群眾中去”的活動(dòng)，從宏觀上繼續(xù)加強(qiáng)群眾共同價(jià)值體系的塑造，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員及病人群體的積極性。

（二）實(shí)現(xiàn)從對(duì)制度的關(guān)注到對(duì)行動(dòng)的關(guān)注

當(dāng)下的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，具有高度復(fù)雜性和高度不確定性的特征，很難通過尋找普遍的共性，制定一般規(guī)律并形成相應(yīng)制度，進(jìn)行治理，從而使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)而且有效率運(yùn)行。相反，通過試點(diǎn)總結(jié)呈現(xiàn)出來的經(jīng)營對(duì)醫(yī)院改革提供支持的力度在減弱，甚至?xí)`改革行動(dòng)的手腳。因此，在這樣的情況下，縣級(jí)公立醫(yī)院改革應(yīng)該更加注重各地、各情況、各人群的實(shí)際情況，將重心轉(zhuǎn)向關(guān)注行動(dòng)。

即使出臺(tái)了相應(yīng)的薪資制度改革政策，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格經(jīng)核算后低于成本價(jià)，并沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真正的勞務(wù)價(jià)值。各縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)在法律規(guī)定范圍內(nèi)自主調(diào)價(jià)并備案，充分調(diào)動(dòng)各縣級(jí)公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的積極性。根據(jù)實(shí)際情況以及以往醫(yī)療收入情況核定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本價(jià)格，合理界定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺等因素，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。

在各地改革實(shí)踐中，由于財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，減少的合理收入給予補(bǔ)償?shù)拈L效機(jī)制尚未建立。全國多數(shù)省市縣政府（ 特別是中西部地區(qū)） 很難真正落實(shí)到位財(cái)政投入。且目前對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助缺乏客觀公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，往往出現(xiàn)“越補(bǔ)越不足”的現(xiàn)象。政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助主要依據(jù)床位數(shù)和人員數(shù)，缺乏撥付資金額度的標(biāo)準(zhǔn)。

在實(shí)施醫(yī)藥分開后，適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助，并不能填補(bǔ)縣級(jí)公立醫(yī)院的資金不足，并不存在最優(yōu)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，應(yīng)考慮“取消藥品加成管制”。通過去行政化使藥品價(jià)格從行政管控向市場形成的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)類似零售藥店藥品價(jià)格。

（作者單位為北京體育大學(xué)管理學(xué)院）

[作者簡介：洪晨璐（1996—），女，浙江人，北京體育大學(xué)本科在讀。]

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