王祥翔
摘 要:縣級公立醫(yī)院的財政補償機制改革不僅僅關乎服務于農(nóng)村地區(qū)的縣級公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn),更是關乎農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給。現(xiàn)階段,農(nóng)村醫(yī)患之間的信任危機主要源自于醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理供給,以縣級公立醫(yī)院為核心的醫(yī)方主體具有不可推卸的責任。文章以醫(yī)患信任為視角,分析縣級公立醫(yī)院的財政補償機制現(xiàn)實問題,探究補償機制內(nèi)在的機制機理,并提出可操作性的建議。
關鍵詞:醫(yī)患信任;縣級公立醫(yī)院;補償機制
一、縣級公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀及困境
(一)政府功能退化,支持力度匱乏
新中國成立后,縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務供給嚴重不足,農(nóng)村居民的健康水平低下,嚴重困擾縣域經(jīng)濟社會發(fā)展。在政治任務的強力推動下,農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度開始建立起來,政府投入大量的財力、人力和物力,初等醫(yī)療保健的免費全民醫(yī)療體系顯露出來。只不過,這個畸形的免費醫(yī)療體系具有明顯的時代背景和政治需要,在改革開放的浪潮下,政府難以為繼高強度的資源投入。不同于計劃經(jīng)濟時期高強度的財政投入,現(xiàn)階段,政府對于縣級公立醫(yī)院的財政補償正在走向另一個極端,持續(xù)降低財政的支持力度。政府在縣級公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)中的作用急劇下降,功能退化,也就導致了公立醫(yī)院的公益性走向逐利性。
(二)城鄉(xiāng)補償水平不均衡
一直以來,城鄉(xiāng)兩級分化表現(xiàn)在社會經(jīng)濟的各個方面,在醫(yī)療保健費用上,本來支付能力不高的農(nóng)村患者并沒有占據(jù)很大的優(yōu)勢。據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,2005—2013年間城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用的比值逐步縮小,人均醫(yī)療衛(wèi)生費用也從最高的4.09降低到了2.54,充分反映出在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務不均衡的基礎上,農(nóng)村患者的醫(yī)療衛(wèi)生費用正在上升。而縣級公立醫(yī)院對于農(nóng)村患者是新農(nóng)合報銷范圍中的門檻,在基層衛(wèi)生院(所)缺乏治療條件情況下,縣級公立醫(yī)院應當為農(nóng)村患者提供滿意的服務。
二、醫(yī)患信任視角下的價值取向
(一)醫(yī)患互動信息均等化
信息均等化是醫(yī)患互動過程中一直追求的目標,醫(yī)患雙方是“利益共同體”。在醫(yī)療過程中,患方主體在抵御疾病需要依托醫(yī)方主體,醫(yī)方主體在治療疾病時更需要患方主體的配合。正因為如此,醫(yī)患雙方在互動溝通的過程中應當追求信息的均等化,只有這樣才能平等互動、配合和相互依托。根據(jù)國內(nèi)外很多調(diào)查發(fā)現(xiàn),在較為理想的情況下,疾病的確診率約70%,疑難雜癥搶救率60%-70%。
所以,在醫(yī)療服務結(jié)果不定的情況下,醫(yī)患互動的信息均等化對于雙方都有好處:第一,在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方興未艾,患者通過自身的體驗,能夠較快普及真實有效的醫(yī)學知識,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在患者疾病治療預防和治療都提供很大的幫助,醫(yī)生并不需要耗費很大的精力和成本;第二,患者充分參與了疾病治療的全過程,能夠切實體會到疾病治療的復雜性和不可控制性,一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故,相比較而言能夠更加理性地看待,降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的可能性;第三,醫(yī)方主體在互動過程中,一旦解決了信息不對稱問題,也就說明醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在一個較為均衡,合理的醫(yī)療體制中發(fā)展,有助于醫(yī)療機構(gòu)公益化水平和醫(yī)生自身社會價值的實現(xiàn)。
(二)醫(yī)患信任的人際化與制度化合一
在農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療時期,赤腳醫(yī)生讓農(nóng)村患者看病就醫(yī)不再痛苦,盡管受限于醫(yī)學的發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的水平普遍較低,但患者對于醫(yī)生哪怕是半專業(yè)的赤腳醫(yī)生,依舊保持較高的信任。隨著新農(nóng)合等覆蓋各個群體的醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立健全,整體的醫(yī)療服務供給質(zhì)量提升,很多疾病可以治愈,提升了多數(shù)患者對于醫(yī)療的信心,屬于制度信任?,F(xiàn)階段,隨著患者對于健康需求的日益增加和醫(yī)療衛(wèi)生有效供應降低的矛盾,醫(yī)療體制顯現(xiàn)出很多的弊病,“看病貴、看病難”就是典型的特征。在市場經(jīng)濟體制下,人際交往有所疏松,農(nóng)村傳統(tǒng)的“熟人”社會人際無法復制,更多的是醫(yī)療衛(wèi)生制度主導下的信任,人際信任偏弱。實際上,制度化的信任能夠帶動人際化的信任,人際化的信任加深制度化信任,醫(yī)患雙方的信任應當是制度信任和人際信任的合一。
(三)醫(yī)患關系發(fā)展的生態(tài)化
本文提出醫(yī)患關系發(fā)展的生態(tài)化:第一,醫(yī)患關系的發(fā)展生態(tài)化要求醫(yī)患關系在一個良好有序的醫(yī)療衛(wèi)生制度環(huán)境發(fā)展,對于制度環(huán)境的要求較高也迫使醫(yī)療體制改革。第二,醫(yī)患關系的生態(tài)發(fā)展有助于逐漸陌生的人際交往的緩和,眾所周知,醫(yī)患關系不僅僅涉及到供給需求的消費關系,更是生命健康的委托關系,因此,醫(yī)患關系一旦處理不好,影響到公共社會秩序的穩(wěn)定,相互信任的醫(yī)患關系決定行為人的態(tài)度和結(jié)果。第三,醫(yī)患關系趨于重構(gòu)農(nóng)村“熟人社會”信任交往。醫(yī)患關系是一種特殊的人際關系。在農(nóng)村集體化時代,醫(yī)患間的信任無限遮掩醫(yī)療水平普遍低下局面,雖然受到時代背景、政治文化等多因素影響,但總體而言,構(gòu)建醫(yī)患之間的長效信任對于我國醫(yī)療體制改革極為重要。
三、 基于醫(yī)患信任的縣級公立醫(yī)院補償機制優(yōu)化
(一)重構(gòu)補償方式,重拾醫(yī)師價值
現(xiàn)階段,縣級公立醫(yī)院補償主要有政府財政投入、醫(yī)療機構(gòu)藥品加成和醫(yī)療保險籌資,隨著醫(yī)療體制改革,政府財政投入逐漸減少,占醫(yī)院的總收入比持續(xù)降低;醫(yī)療保險籌資是一個動態(tài)的不穩(wěn)定收入渠道;藥品加成成為了縣級醫(yī)院創(chuàng)造收益的最大利器。扭曲的藥品定價和不合理的政策支持,賦予了醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售過程中的隱形獲利,當醫(yī)院和醫(yī)生熱衷于銷售藥品和非常規(guī)檢查,患者其實能夠感受到部分動機。而過度的藥品加成逐漸打亂有序的醫(yī)療體制改革。提高醫(yī)師服務費用,既能夠保證醫(yī)院的收入,更能夠體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)價值和社會地位,醫(yī)患之間的信任是相互的,當醫(yī)生在醫(yī)療體制中獲取了足夠的尊重和利益,也會考慮和幫助患者,主導醫(yī)患信任的并不是患者,而在于醫(yī)療體制的每一個主體。
(二) 構(gòu)建患者健康結(jié)果的補償評測
現(xiàn)階段,縣級公立醫(yī)院的補償主要以補償醫(yī)院收入和成本兩種方式。但是,從患者角度出發(fā),醫(yī)院最大的功能是治愈疾病,關鍵點不在于治,而在于愈,也就是說每一個患者前往醫(yī)院看病的初衷是把病治好,無論醫(yī)院怎么治,產(chǎn)生怎么樣的成本。對于縣級公立醫(yī)院的補償評測,不應當是單純的依據(jù)醫(yī)院的支出,而是根據(jù)醫(yī)院的有效支出,也就是構(gòu)建以有效的健康結(jié)果為核心的,以治愈疾病等為最終數(shù)據(jù)依據(jù)的考核評測。加大對于醫(yī)院有效醫(yī)療的監(jiān)管,促使縣級醫(yī)院自身運營的改進,同時,縣級醫(yī)院注重患者的健康結(jié)果,自然有利于保障廣大農(nóng)村弱勢患者群體。
(三)健全醫(yī)療保險支付
目前,政府明確要求縣域內(nèi)的患者就診率達到90%,才能實現(xiàn)基層首診和分級診療的目標。但是,2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,我國現(xiàn)有居民的診療率人均2.19次,據(jù)推算,全國縣域內(nèi)的就診人次將超過16億人次,意味著未來縣級醫(yī)院的接納服務患者量翻番??h級公立醫(yī)院作為農(nóng)村三級醫(yī)療體系的龍頭,擔負著區(qū)域內(nèi)村鎮(zhèn)居民的健康“守門人”,但是,縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療保險支付待遇方面卻存在差別,更多的傾向于新農(nóng)合的報銷,對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險卻無法實行即時結(jié)算,醫(yī)療保險支付的差別間接迫使大多數(shù)城鎮(zhèn)職工患者前往更高層次的市級及以上醫(yī)院治療,“看病貴、看病難”現(xiàn)象也就自然產(chǎn)生。因此,縣級公立醫(yī)院不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,是具有一定規(guī)模和區(qū)域影響力的醫(yī)療機構(gòu),也是農(nóng)村和城市醫(yī)療服務的銜接點,應當及時構(gòu)建健全的醫(yī)療保險支付體系,搭建全網(wǎng)統(tǒng)一的結(jié)算標準和體系,避免因為非技術(shù)原因的患者流失。(作者單位:蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院)
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