基于醫(yī)患信任的縣級公立醫(yī)院補償機制研究

王祥翔

摘 要：縣級公立醫(yī)院的財政補償機制改革不僅僅關乎服務于農(nóng)村地區(qū)的縣級公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，更是關乎農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給。現(xiàn)階段，農(nóng)村醫(yī)患之間的信任危機主要源自于醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理供給，以縣級公立醫(yī)院為核心的醫(yī)方主體具有不可推卸的責任。文章以醫(yī)患信任為視角，分析縣級公立醫(yī)院的財政補償機制現(xiàn)實問題，探究補償機制內(nèi)在的機制機理，并提出可操作性的建議。

關鍵詞：醫(yī)患信任；縣級公立醫(yī)院；補償機制

一、縣級公立醫(yī)院補償機制現(xiàn)狀及困境

（一）政府功能退化，支持力度匱乏

新中國成立后，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務供給嚴重不足，農(nóng)村居民的健康水平低下，嚴重困擾縣域經(jīng)濟社會發(fā)展。在政治任務的強力推動下，農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度開始建立起來，政府投入大量的財力、人力和物力，初等醫(yī)療保健的免費全民醫(yī)療體系顯露出來。只不過，這個畸形的免費醫(yī)療體系具有明顯的時代背景和政治需要，在改革開放的浪潮下，政府難以為繼高強度的資源投入。不同于計劃經(jīng)濟時期高強度的財政投入，現(xiàn)階段，政府對于縣級公立醫(yī)院的財政補償正在走向另一個極端，持續(xù)降低財政的支持力度。政府在縣級公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)中的作用急劇下降，功能退化，也就導致了公立醫(yī)院的公益性走向逐利性。

（二）城鄉(xiāng)補償水平不均衡

一直以來，城鄉(xiāng)兩級分化表現(xiàn)在社會經(jīng)濟的各個方面，在醫(yī)療保健費用上，本來支付能力不高的農(nóng)村患者并沒有占據(jù)很大的優(yōu)勢。據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2005—2013年間城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費用的比值逐步縮小，人均醫(yī)療衛(wèi)生費用也從最高的4.09降低到了2.54，充分反映出在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務不均衡的基礎上，農(nóng)村患者的醫(yī)療衛(wèi)生費用正在上升。而縣級公立醫(yī)院對于農(nóng)村患者是新農(nóng)合報銷范圍中的門檻，在基層衛(wèi)生院（所）缺乏治療條件情況下，縣級公立醫(yī)院應當為農(nóng)村患者提供滿意的服務。

二、醫(yī)患信任視角下的價值取向

（一）醫(yī)患互動信息均等化

信息均等化是醫(yī)患互動過程中一直追求的目標，醫(yī)患雙方是“利益共同體”。在醫(yī)療過程中，患方主體在抵御疾病需要依托醫(yī)方主體，醫(yī)方主體在治療疾病時更需要患方主體的配合。正因為如此，醫(yī)患雙方在互動溝通的過程中應當追求信息的均等化，只有這樣才能平等互動、配合和相互依托。根據(jù)國內(nèi)外很多調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在較為理想的情況下，疾病的確診率約70%，疑難雜癥搶救率60%-70%。

所以，在醫(yī)療服務結(jié)果不定的情況下，醫(yī)患互動的信息均等化對于雙方都有好處：第一，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方興未艾，患者通過自身的體驗，能夠較快普及真實有效的醫(yī)學知識，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在患者疾病治療預防和治療都提供很大的幫助，醫(yī)生并不需要耗費很大的精力和成本；第二，患者充分參與了疾病治療的全過程，能夠切實體會到疾病治療的復雜性和不可控制性，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故，相比較而言能夠更加理性地看待，降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧的可能性；第三，醫(yī)方主體在互動過程中，一旦解決了信息不對稱問題，也就說明醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在一個較為均衡，合理的醫(yī)療體制中發(fā)展，有助于醫(yī)療機構(gòu)公益化水平和醫(yī)生自身社會價值的實現(xiàn)。

（二）醫(yī)患信任的人際化與制度化合一

在農(nóng)村傳統(tǒng)的合作醫(yī)療時期，赤腳醫(yī)生讓農(nóng)村患者看病就醫(yī)不再痛苦，盡管受限于醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的水平普遍較低，但患者對于醫(yī)生哪怕是半專業(yè)的赤腳醫(yī)生，依舊保持較高的信任。隨著新農(nóng)合等覆蓋各個群體的醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立健全，整體的醫(yī)療服務供給質(zhì)量提升，很多疾病可以治愈，提升了多數(shù)患者對于醫(yī)療的信心，屬于制度信任?，F(xiàn)階段，隨著患者對于健康需求的日益增加和醫(yī)療衛(wèi)生有效供應降低的矛盾，醫(yī)療體制顯現(xiàn)出很多的弊病，“看病貴、看病難”就是典型的特征。在市場經(jīng)濟體制下，人際交往有所疏松，農(nóng)村傳統(tǒng)的“熟人”社會人際無法復制，更多的是醫(yī)療衛(wèi)生制度主導下的信任，人際信任偏弱。實際上，制度化的信任能夠帶動人際化的信任，人際化的信任加深制度化信任，醫(yī)患雙方的信任應當是制度信任和人際信任的合一。

（三）醫(yī)患關系發(fā)展的生態(tài)化

本文提出醫(yī)患關系發(fā)展的生態(tài)化：第一，醫(yī)患關系的發(fā)展生態(tài)化要求醫(yī)患關系在一個良好有序的醫(yī)療衛(wèi)生制度環(huán)境發(fā)展，對于制度環(huán)境的要求較高也迫使醫(yī)療體制改革。第二，醫(yī)患關系的生態(tài)發(fā)展有助于逐漸陌生的人際交往的緩和，眾所周知，醫(yī)患關系不僅僅涉及到供給需求的消費關系，更是生命健康的委托關系，因此，醫(yī)患關系一旦處理不好，影響到公共社會秩序的穩(wěn)定，相互信任的醫(yī)患關系決定行為人的態(tài)度和結(jié)果。第三，醫(yī)患關系趨于重構(gòu)農(nóng)村“熟人社會”信任交往。醫(yī)患關系是一種特殊的人際關系。在農(nóng)村集體化時代，醫(yī)患間的信任無限遮掩醫(yī)療水平普遍低下局面，雖然受到時代背景、政治文化等多因素影響，但總體而言，構(gòu)建醫(yī)患之間的長效信任對于我國醫(yī)療體制改革極為重要。

三、 基于醫(yī)患信任的縣級公立醫(yī)院補償機制優(yōu)化

（一）重構(gòu)補償方式，重拾醫(yī)師價值

現(xiàn)階段，縣級公立醫(yī)院補償主要有政府財政投入、醫(yī)療機構(gòu)藥品加成和醫(yī)療保險籌資，隨著醫(yī)療體制改革，政府財政投入逐漸減少，占醫(yī)院的總收入比持續(xù)降低；醫(yī)療保險籌資是一個動態(tài)的不穩(wěn)定收入渠道；藥品加成成為了縣級醫(yī)院創(chuàng)造收益的最大利器。扭曲的藥品定價和不合理的政策支持，賦予了醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售過程中的隱形獲利，當醫(yī)院和醫(yī)生熱衷于銷售藥品和非常規(guī)檢查，患者其實能夠感受到部分動機。而過度的藥品加成逐漸打亂有序的醫(yī)療體制改革。提高醫(yī)師服務費用，既能夠保證醫(yī)院的收入，更能夠體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)價值和社會地位，醫(yī)患之間的信任是相互的，當醫(yī)生在醫(yī)療體制中獲取了足夠的尊重和利益，也會考慮和幫助患者，主導醫(yī)患信任的并不是患者，而在于醫(yī)療體制的每一個主體。

（二） 構(gòu)建患者健康結(jié)果的補償評測

現(xiàn)階段，縣級公立醫(yī)院的補償主要以補償醫(yī)院收入和成本兩種方式。但是，從患者角度出發(fā)，醫(yī)院最大的功能是治愈疾病，關鍵點不在于治，而在于愈，也就是說每一個患者前往醫(yī)院看病的初衷是把病治好，無論醫(yī)院怎么治，產(chǎn)生怎么樣的成本。對于縣級公立醫(yī)院的補償評測，不應當是單純的依據(jù)醫(yī)院的支出，而是根據(jù)醫(yī)院的有效支出，也就是構(gòu)建以有效的健康結(jié)果為核心的，以治愈疾病等為最終數(shù)據(jù)依據(jù)的考核評測。加大對于醫(yī)院有效醫(yī)療的監(jiān)管，促使縣級醫(yī)院自身運營的改進，同時，縣級醫(yī)院注重患者的健康結(jié)果，自然有利于保障廣大農(nóng)村弱勢患者群體。

（三）健全醫(yī)療保險支付

目前，政府明確要求縣域內(nèi)的患者就診率達到90%，才能實現(xiàn)基層首診和分級診療的目標。但是，2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有居民的診療率人均2.19次，據(jù)推算，全國縣域內(nèi)的就診人次將超過16億人次，意味著未來縣級醫(yī)院的接納服務患者量翻番?？h級公立醫(yī)院作為農(nóng)村三級醫(yī)療體系的龍頭，擔負著區(qū)域內(nèi)村鎮(zhèn)居民的健康“守門人”，但是，縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療保險支付待遇方面卻存在差別，更多的傾向于新農(nóng)合的報銷，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險卻無法實行即時結(jié)算，醫(yī)療保險支付的差別間接迫使大多數(shù)城鎮(zhèn)職工患者前往更高層次的市級及以上醫(yī)院治療，“看病貴、看病難”現(xiàn)象也就自然產(chǎn)生。因此，縣級公立醫(yī)院不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是具有一定規(guī)模和區(qū)域影響力的醫(yī)療機構(gòu)，也是農(nóng)村和城市醫(yī)療服務的銜接點，應當及時構(gòu)建健全的醫(yī)療保險支付體系，搭建全網(wǎng)統(tǒng)一的結(jié)算標準和體系，避免因為非技術(shù)原因的患者流失。（作者單位：蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院）

參考文獻：

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