陳曉東 宣瑩 段瓊玉 吳榮

·論著·

非小細(xì)胞肺癌患者放療導(dǎo)致放射性肺損傷的相關(guān)因素分析

陳曉東 宣瑩 段瓊玉 吳榮

目的 探討非小細(xì)胞肺癌患者三維適形放療中各種因素對放射性肺損傷的預(yù)測價值。方法 非小細(xì)胞肺癌患者118例采用三維適形方案放療，6 MV X線，每次1.8～2 Gy，每周5次，保持總劑量為50 Gy以上。收集118例患者的相關(guān)臨床因素，觀察腫瘤的生物學(xué)因素以及腫瘤治療的方案(包括放療及其他治療方式)等對放療性肺損傷的影響，并對此因素進行單因素和多因素分析。結(jié)果 發(fā)生肺損傷103例，發(fā)生率87.3%。單因素分析顯示，僅大體腫瘤體積和部分劑量體積參數(shù)如患者的平均肺劑量、患肺V20和全肺平均肺劑量對放射性肺損傷有影響(P<0.01)，而其他因素影響不顯著。多因素分析顯示，劑量體積參數(shù)中僅平均肺劑量為放射性肺損傷獨立相關(guān)因素(P<0.05)。結(jié)論 大體腫瘤體積、平均肺劑量、患肺V20和全肺平均肺劑量是非小細(xì)胞肺癌患者三維適形放療后發(fā)生放射性肺損傷的危險因素。

非小細(xì)胞肺癌； 放療； 放射性肺損傷

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是臨床肺癌的常見類型，治療手段包括化學(xué)治療、放療和外科治療[1]，放療是局部治療的重要手段[2]。放射性肺損傷是癌癥患者放療時常見的并發(fā)癥，在進行放療的過程中，隨著劑量的增加，患者發(fā)生放射性肺損傷的風(fēng)險也隨之增大。近年來，三維適形放療(three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。有研究表明，以治療計劃系統(tǒng)獲得的一些參數(shù)如劑量容積、劑量分割方案和靶部位容積百分比等是導(dǎo)致肺損傷的相關(guān)因素[3]，但這些參數(shù)能否準(zhǔn)確預(yù)測放射性肺損傷以及具體參考值是多少尚有爭議。我們通過回顧性分析非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，探討三維適形放療導(dǎo)致放射性肺損傷的相關(guān)影響因素。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2014年1月我院進行三維適形放療的非小細(xì)胞肺癌患者118例，其中男90例，女2例；年齡>60歲66例，年齡≤60歲52例；Karnofsky評分≥70分101例，Karnofsky評分<70分17例。WHO TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期39例，Ⅲ期79例。鱗癌72例，腺癌46例。所有患者中放療與化療同時進行者34例，先放療后化療者12例，先化療后放療者72例。有吸煙史51例，使用過糖皮質(zhì)激素46例，有慢性阻塞性肺病史22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；(2)年齡<70歲；(3)Karnofsky評分均≥60分[4]；(4)初次采用根治性放療，治療模式均為三維適形放療結(jié)合化療；(5)放療后隨訪期均>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放療過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)放療期間中斷>1周；(3)放療期間進行了手術(shù)治療。

二、方法

1.三維適形放療方案：患者均采用仰臥位，胸部熱塑膜固定。固定后對上頸部至橫隔水平以下行逐層CT掃描定位。根據(jù)掃描圖像勾畫大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)，在GTV基礎(chǔ)上外擴6～8 mm定義為臨床靶體積(Clinical Target Volume，CTV)?？紤]到一些不確定因素，還需在CTV基礎(chǔ)上繼續(xù)外擴成為計劃靶體積(planning target vo lume，PTV)。根據(jù)3DCRT技術(shù)制定放療計劃，以共面多葉光柵(multi leaf collimator，MLC)野照射。采用6 MV X線，每次1.8～2 Gy，每周5次，保持總劑量為50 Gy以上。

2.觀察指標(biāo)：記錄患者的一般資料、腫瘤位置和分期、放療時相關(guān)參數(shù)(包括劑量、肺容積、靶區(qū)邊界等)及化療相關(guān)因素(包括方案、時機及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用)。

3.放射性肺損傷的評價：根據(jù)靶區(qū)內(nèi)、靶區(qū)邊緣及照射野路徑內(nèi)是否出現(xiàn)實變影為標(biāo)準(zhǔn)，診斷放射性肺損傷，期間并未參考臨床癥狀變化。

4.劑量學(xué)參數(shù)：在飛利浦Pinnacle3治療計劃系統(tǒng)中，將患側(cè)肺和全肺減去GTV后的肺體積作為對象，在原放療計劃中重新計算，記錄患側(cè)肺和雙側(cè)肺的平均肺劑量(mean lung dose，MLD)和接受一定劑量的肺容積百分比(V20、V30)等。

5.隨訪：治療后根據(jù)患者病歷及CT復(fù)查結(jié)果進行隨訪，隨訪6～50個月，中位隨訪時間29個月。所有患者均獲隨訪。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，對多因素進行Logistic回歸計算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.放射性肺損傷相關(guān)因素的單因素分析：118例患者中，發(fā)生放射性肺損傷103例，發(fā)生率為87.3%；未發(fā)生放射性肺損傷15例，發(fā)生率為為12.7%。分層分析顯示，有肺損傷和無肺損傷患者的雙側(cè)肺MLD、患側(cè)肺MLD、患側(cè)肺V20、GTV等參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者劑量體積參數(shù)比較(例)

2.劑量體積參數(shù)相關(guān)性與多因素分析：對上述結(jié)果中影響放射性肺損傷的三種劑量體積參數(shù)進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，其兩兩之間均具有顯著相關(guān)性(患側(cè)肺MLD 和雙側(cè)肺MLD之間、患側(cè)肺MLD和患側(cè)肺V20之間、雙側(cè)肺MLD和患側(cè)肺V20之間，P均<0.01)。對雙側(cè)肺MLD、患側(cè)肺MLD、患側(cè)肺V20、GTV等參數(shù)進行Logistic回歸模型多因素分析，結(jié)果顯示，僅患側(cè)肺MLD是放射性肺損傷的獨立預(yù)測因素(P<0.05，95%CI為2.13～10.04)。

討 論

放射性肺損傷是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。有研究表明，非小細(xì)胞肺癌患者接受放療后，出現(xiàn)放射性肺損傷的幾率較高[5]。三維適性放療是目前放療的主要技術(shù)，是一種更高精度的放療手段。放射性肺損傷相關(guān)預(yù)測因素包括一般資料、劑量學(xué)、腫瘤自身的生物學(xué)因素以及腫瘤治療的方案等[6]。除劑量因素是公認(rèn)的相關(guān)因素外，其余因素均有不同的研究結(jié)果。有研究表明，女性、COPD、吸煙等因素是放射性肺損傷的危險因素[7-8]。也有研究表明，性別、年齡、肺纖維化等因素不是放射性損傷的相關(guān)影響因素[9]。本研究中，患者一般資料、慢性病史、治療方案等因素均未影響放射性肺損傷的發(fā)生。國外也有類似的研究結(jié)果，這可能是由于入組病例較少，部分因素并未發(fā)揮出相應(yīng)的影響作用[10]。

本研究中將放療和化療的順序也選入了研究對象。有研究表明，放療和化療同時進行是出現(xiàn)放療性肺損傷的危險因素[11]。本研究中，患者的治療方案均包含了放療與化療，放療性肺損傷的發(fā)生率高于文獻(xiàn)報道[12]。但放療是否與化療同時進行并不是肺損傷的危險因素。因此，在不加重其他組織損傷的前提下，放療和化療同步進行可有效控制腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展，是一種可靠的治療方案。

表2 非小細(xì)胞肺癌患者放射性肺損傷相關(guān)因素組間比較(例)

在放射性肺損傷發(fā)生中，劑量因素被廣泛認(rèn)可，其相關(guān)參數(shù)也成為研究的熱點。在諸多的劑量學(xué)參數(shù)中，針對MLD、V20、V30的研究較多[13-14]。有研究表明，V20是三維適性放療治療非小細(xì)胞肺癌后導(dǎo)致二級以上放射性肺損傷的唯一相關(guān)因素[15]。本研究中兩組患者雙側(cè)肺MLD、患側(cè)肺MLD、患側(cè)肺V20比較有顯著差異。其他因素中，僅GTV是放療性肺損傷的顯著相關(guān)因素，提示對病灶部位發(fā)展的控制與保護正常組織之間存在矛盾。相關(guān)性分析表明，雙側(cè)肺MLD 、患肺MLD與患肺V20兩兩之間存在顯著相關(guān)性，這表明這三種因素在影響放射性肺損傷時作用一致。在進行放療計劃的評估時，可能選取其中一種來評價即可?；紓?cè)肺MLD是放射性肺損傷的獨立預(yù)測因素。

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(本文編輯：楊澤平)

Objective To explore the predictive value of various factors in patients after three-dimensional(3D)conformal radiation therapy for non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods The clinical parameters of 118 NSCLC patients，including general data，dosimetry，tumor biological factors，and treatment plan，were retrospectively evaluated.Univariate and multivariate analyses were performed to evaluate the data for association between clinical parameters and radiation-induced lung injury.Results In the univariate analyses，gross tumor volume，mean ipsilateral lung dose，ipsilateral lung V20 and mean total lung dose were associated with radiation-induced lung injury(P<0.01).In multivariate analysis，mean ipsilateral lung dose was the only variate associated with radiation-induced lung injury(P<0.05).Conclusion Gross tumor volume，mean ipsilateral lung dose，ipsilateral lung V20 and total lung dose are the risk factors for radiation-induced lung injury after 3D conformal radiation therapy in NSCLC patients.

non-small cell lung cancer； radiotherapy； radiation-induced lung injury

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.012

110022 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科

Analysis of related factors of radiation-induced lung injury caused by radiotherapy in patients with non-small cell lung cancerCHENXiaodong，XUANYing，DUANQiongyu，etal.(DepartmentofOncology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110022，China)

2016-03-16)