姚志國

【摘要】 目的：探析帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部復(fù)合性組織缺損患者為本次研究對象，給予其帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)進行治療，皮瓣面積10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，帶腓腸肌范圍1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。所有患者皆為急診清創(chuàng)治療，擇期行手術(shù)將其創(chuàng)面覆蓋。對其進行10個月的術(shù)后隨訪，并觀察其臨床治療效果。結(jié)果：通過隨訪可知，所有患者修復(fù)皮瓣均已全部成活，雖有2例患者存在皮瓣下腓腸肌壞死現(xiàn)象，但經(jīng)二次手術(shù)后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血運功能良好，且外形較為滿意。結(jié)論：通過為足踝部組織缺損患者提供帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療，可使患者缺損部位得到有效恢復(fù)，在保證外形不受較大影響的前提下，確保其血運能力正常，其臨床價值值得肯定。

【關(guān)鍵詞】 腓腸肌； 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣； 足踝缺損； 血運能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.065 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）15-0117-02

由于人體的足踝部緊貼肌腱以及骨質(zhì)，再加上其本身的皮膚軟組織相對較少，因此極易因損傷而導(dǎo)致其出現(xiàn)骨質(zhì)或肌腱外露[1]。常規(guī)植皮方法無法將其創(chuàng)面有效覆蓋，并且在創(chuàng)傷后期多會出現(xiàn)貼骨瘢痕現(xiàn)象，使得其肌腱出現(xiàn)粘連，并導(dǎo)致患者足踝功能出現(xiàn)障礙，患者亦會因此而遭受更多的痛苦[2]。足踝部組織缺損作為臨床骨科中比較常見的一種情況，在近些年來亦引起了相關(guān)學(xué)者的廣泛重視[3]。有研究指出，借助于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)技術(shù)來幫助患者完成缺損部位修復(fù)，可使其缺損部位血運能力恢復(fù)正常，并保證其外形不會出現(xiàn)過多改變[4]。此次研究特選取筆者所在醫(yī)院2014年12月-2015年12月所收治的11例足踝部復(fù)合性組織缺損患者為本次研究對象，通過為其行帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療，以觀察該治療方法在組織缺損修復(fù)中的臨床實效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部復(fù)合性組織缺損患者為本次研究對象，其中男6例，女5例，年齡17～63歲，左足4例，右足7例。本次研究中，部分患者伴有不同程度感染，其中左足后跟感染者3例，右足后跟感染者5例，因交通致傷者6例，因壓砸致傷者5例，其皮損范圍在9 cm×4 cm～14 cm×7 cm，所有患者皆行帶腓腸肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)進行治療，病程1～2個月。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 在植皮修復(fù)前應(yīng)當(dāng)將失活骨組織以及軟組織予以清除，對于創(chuàng)傷周邊的所存在的炎性瘢痕予以修剪，并分離創(chuàng)面周邊組織，以便植皮縫合。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 將外踝與跟腱中點與腘窩中點的連線作為皮瓣中軸線，將外踝部上方5 cm處與皮瓣中軸線交接的位置作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，并依據(jù)創(chuàng)面大小為患者設(shè)計合適的皮瓣。在進行皮瓣選擇時應(yīng)當(dāng)盡量保證所取皮瓣面積超出創(chuàng)傷面積20%以上，對于皮下脂肪偏厚的患者，可以適當(dāng)增加取瓣面積。皮瓣面積10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，帶腓腸肌范圍1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。

1.2.3 皮瓣切取 依照原先所設(shè)計的皮瓣設(shè)計線，將其以S形軌跡切開，并至皮瓣近端。在深筋膜中于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間找到腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及其周圍的小隱靜脈，將小隱靜脈切斷后結(jié)扎，切開皮瓣的一側(cè)，在深筋膜下銳性剝離并縫合皮瓣邊緣的深筋膜與皮下組織，在小腿中上段切取部分腓腸肌，分離肌瓣同時結(jié)扎肌皮血管，遠端逐漸解剖至外踝上5 cm。松止血帶后，觀察皮瓣及肌肉的血運情況，見皮瓣及肌肉面滲血活躍，將其以溫鹽水紗布覆蓋備用

1.2.4 蒂部保留 根據(jù)受區(qū)皮膚軟組織缺損面積的大小，決定蒂部保留的寬度，一般保留3 cm以上，將蒂部轉(zhuǎn)移路徑上的皮膚切開，將肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至足部受區(qū)創(chuàng)面縫合，并將腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與創(chuàng)面遠端的皮神經(jīng)進行吻合。覆蓋創(chuàng)面后的肌皮瓣完全充填死腔。供區(qū)創(chuàng)面以中厚皮片植皮。

1.2.5 術(shù)后處理 以負(fù)壓引流球常規(guī)引流24 h，抬高患肢，并予以抗凝、抗血管痙攣、抗炎治療7 d。術(shù)后進行隨訪。

2 結(jié)果

通過10個月的隨訪可知，所有患者修復(fù)皮瓣均已全部成活，雖有2例患者存在皮瓣下腓腸肌壞死現(xiàn)象，但經(jīng)二次手術(shù)后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血運功能良好，且外形較為滿意。

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)

人體的腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)來源于脛神經(jīng)，自其出發(fā)之后便沿著人體的腓腸肌內(nèi)側(cè)行至外側(cè)，在小腿中段同腓腸外側(cè)的皮神經(jīng)相交，并合為腓腸神經(jīng)，其中腓腸外側(cè)神經(jīng)來自于腓總神經(jīng)，兩者在交匯后同小隱靜脈并行，并自深筋膜穿出，向外踝下方潛行[5]。腘窩中間皮動脈自腘窩起，與腓腸神經(jīng)并行，在人體踝部附近延續(xù)為網(wǎng)，該動脈自上而下，能夠與人體的腓腸肌動脈及間隙、神經(jīng)內(nèi)血管及腓腸肌肌皮穿支等相吻合，進而為該區(qū)域內(nèi)的皮膚提供營養(yǎng)支持[6]。在人體腓腸肌內(nèi)側(cè)腱腹與外側(cè)腱腹之間有著3 cm左右的交界面，其中有2～3條肌皮穿支血管同腓腸神經(jīng)血管軸交匯[7]。腓腸神經(jīng)的下端營養(yǎng)來源主要是依靠其腓動脈肌間隔穿于外踝上同腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)學(xué)管恒定吻合處[8]。腓腸肌瓣的動脈供血途徑主要為遠端腓動脈穿支-淺層腓腸神經(jīng)筋膜血管軸-腓腸肌肌支或肌皮穿支的吻合支-腓腸肌營養(yǎng)血管[9]。

當(dāng)人體腓腸淺動脈離開腓動脈3 cm之后便可到達其腓腸神經(jīng)，發(fā)出皮質(zhì)營養(yǎng)小腿上部，腓腸淺動脈與神經(jīng)伴行，有規(guī)律地向神經(jīng)發(fā)出小支，但在小腿的下2/3才發(fā)出到皮膚的小分支，多數(shù)的人此動脈下降到踝部，其余少部分的人在小腿遠側(cè)1/3變?yōu)榫W(wǎng)狀[10]。腓腸淺動脈與腓動脈有恒定的吻合。皮瓣的回流靜脈主要通過小隱靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)、蒂部的穿支動脈的伴行靜脈和深、淺筋膜的交通來完成。這樣腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管系統(tǒng)通過與鄰近的多個供血網(wǎng)的聯(lián)系，成為小腿后面縱貫全長的皮膚供血軸心。

3.2 移植皮瓣

由于腓腸神經(jīng)的解剖位置較為恒定，并且其血運能力相對較強，因而在手術(shù)操作上要較為方便。再加上皮瓣在臨床應(yīng)用上較為靈活，既能夠逆行移位又能夠順行移位。不僅如此，其還能夠人體皮膚損傷的具體情況選擇合適的面積，從而確保修復(fù)治療的有效性。帶腓腸肌的皮瓣在蒂位轉(zhuǎn)移上亦較為方便，并且其修復(fù)范圍亦相對較廣，此優(yōu)點在老年患者中表現(xiàn)的尤為明顯。皮瓣中所含有的腓腸肌肌瓣具有血供豐富的特點，因而其能夠?qū)崿F(xiàn)死腔填充，并且在抗感染能力上要較單純的皮瓣轉(zhuǎn)移具有更為明顯的效果。而這一點對于存在骨感染的患者而言無疑是至關(guān)重要的。在患者康復(fù)治療的后期，由于皮瓣自身所攜帶的腓腸肌部分呈失神經(jīng)支配，臃腫的肌皮瓣會顯得平坦，因而對患者組織完整性影響較小。

3.3 注意事項

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)確保創(chuàng)面的清創(chuàng)干凈徹底，不可留下炎性瘢痕組織。在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的創(chuàng)面特點為其設(shè)計具體的蒂部寬度以及旋轉(zhuǎn)點。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分考慮到蒂部增寬所帶來的皮瓣血供增加以及靜脈回流增強，并且在蒂部增寬之后，患者皮瓣轉(zhuǎn)位的扭轉(zhuǎn)程度亦會相應(yīng)增大，使得皮瓣血供受到一定程度影響，因此在改變蒂部寬度時應(yīng)當(dāng)依照其臨床損傷的具體情況來決定。在切取患者的腓腸肌肌瓣時，應(yīng)當(dāng)多加留意腓腸內(nèi)側(cè)動脈以及外側(cè)動脈的肌皮穿支血管的入皮點，不可使其偏離范圍過大，以免患者在手術(shù)后出現(xiàn)肌肉壞死情況。肌肉與皮瓣邊緣縫合固定，保證腓腸肌肌瓣與神經(jīng)血管蒂及皮瓣不分離，切取的范圍根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面的大小而定。皮瓣及創(chuàng)面止血要徹底，引流充分，預(yù)防皮瓣下血腫的形成。術(shù)后石膏固定位置要保證皮瓣張力最小化，以皮瓣的皮紋存在為標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，只要熟悉腓腸肌及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和血供特點，術(shù)中根據(jù)小隱靜脈的走向調(diào)整皮瓣的軸向，手術(shù)簡單，便于開展，是修復(fù)足跟及周圍復(fù)合性組織缺損有效的方法之一。

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