任艷+勾玲會

【摘要】 目的：比較正常妊娠與妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦在不同孕周的血脂水平，探討孕期血脂水平變化與妊娠期糖尿病孕周的關(guān)系。方法：選擇2013年12月-2016年6月在重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院門診就診的常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦1124例，其中正常健康孕婦532例，GDM孕婦206例，分別于11～13+6周、24～27+6周、36～38周抽取空腹靜脈血，并測定血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平。結(jié)果：正常健康孕婦與GDM孕婦TG水平隨著孕周的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GDM孕婦在孕11～13+6周的TG、TC水平高于正常健康孕婦，不同孕周GDM組HDL-C水平均高于正常健康孕婦，LDL-C均低于正常健康孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：GDM孕婦在孕早期較正常健康孕婦存在更明顯的TG、TC升高，孕早期TG、TC的異常升高可能與GDM的發(fā)生相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 孕婦； 血脂； 妊娠期糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0022-02

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，以血糖升高為特征，近年來隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率明顯上升，達(dá)15%以上。其具體機(jī)制可能與妊娠期母體對葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗增加及胰島素分泌相對不足有關(guān)。大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但仍有20%～50%將來發(fā)展成糖尿病，妊娠期糖尿病對母兒均有較大的危害，應(yīng)引起重視。近年來，有較多關(guān)于孕期血脂變化特點(diǎn)的研究，但血脂各指標(biāo)的變化趨勢并不一致。本文采用回顧性病例對照研究，觀察正常健康孕婦和GDM孕婦在不同孕周的血脂變化水平，探討孕期血脂水平變化是否與GDM的發(fā)生具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月-2016年6月年在在重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院門診就診的常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦1124例，其中正常健康孕婦532例，孕期無任何并發(fā)癥發(fā)生，及妊娠24～27+6周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）診斷為GDM的患者206例，納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠年齡18～35歲，單胎，孕前BMI指數(shù)正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲或妊娠年齡≥35歲，首次產(chǎn)檢孕周>11周，首次產(chǎn)檢糖耐量異常者，早產(chǎn)、雙胎及多胎及孕前即患有高血壓疾病、糖尿病、肥胖病、肝腎臟疾病、甲狀腺疾病及多囊卵巢綜合征等妊娠合并癥及并發(fā)癥患者；妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG） 推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，對妊娠期24～27+6周孕婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，其診斷界值如下：空腹血糖、1 h后血糖、2 h后血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，即可診斷為GDM，兩組間年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)、孕期增長體重指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），見表1。

1.2 方法

該研究分為兩組：正常健康組、GDM組，兩組分別于孕11～13+6周、24～27+6周、36～38周時(shí)，在空腹8～12 h后，次日早晨抽取抽取空腹外周靜脈血2 ml測定血漿總膽固醇（TC）、甘油三脂（ TG）、高密度脂蛋白（ HDL）、低密度脂蛋白（ LDL），觀察兩組孕婦各血脂水平在不同孕周時(shí)的變化趨勢及不同孕周時(shí)兩組孕婦各血脂水平的大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周兩組孕婦血脂水平比較

在妊娠早期，GDM組TG、TC、HDL-C值均高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LDL-C值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在妊娠中期，GDM組TG值略高于正常妊娠組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TC、LDL-C值低于正常妊娠組，HDL-C高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在妊娠晚期，GDM組與正常妊娠組TC、LDL-C值低于正常妊娠組，HDL-C高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組TG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3、表4。

3 討論

妊娠期體內(nèi)血脂代謝較活躍，為了適應(yīng)胎兒在母親體內(nèi)的生長發(fā)育需要，妊娠期血脂水平在升高，有利于胎兒從母體血液中獲得足夠脂類物質(zhì)，屬于正常生理反應(yīng)[1]。本研究結(jié)果也顯示對照組孕婦TG水平自孕早期開始發(fā)生變化，逐漸升高。但是若血脂水平超過一定限度，則為病理變化，過高的血脂水平可增加血液的黏稠度，使血脂沉積于胎盤的血管壁，尤其伴有過氧化產(chǎn)物的增高，可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤功能不良、胎盤血流循環(huán)障礙、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[2]。

甘油三酯是人體內(nèi)含量最多的脂類物質(zhì)，大部分組織可以利用甘油三酯分解產(chǎn)物來供給能量，同時(shí)，肝臟、脂肪組織還可以合成甘油三酯。妊娠狀態(tài)下胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、瘦素等具有拮抗胰島素的功能，使脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解極低密度脂蛋白中的TG，TG降解障礙，致使TG水平增高；同時(shí)由于胰島素抵抗作用，孕婦體內(nèi)胰島素分泌相對不足，胰高血糖素增加，脂肪動員加強(qiáng)，血液脂肪酸水平升高，肝臟合成極低密度脂蛋白增多，進(jìn)一步使孕婦血中TG水平明顯增高[3]。

妊娠期糖尿病是妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。妊娠期間母體本身對葡萄糖的利用增加，還要轉(zhuǎn)運(yùn)一部分到胎兒體內(nèi)可使孕婦血糖降低，又存在抗胰島素作用的激素增多等使血糖升高的因素，當(dāng)體內(nèi)胰島素-胰島素抵抗平衡失調(diào)時(shí)，糖代謝紊亂，可能導(dǎo)致GDM的發(fā)生。此外，孕婦出生體重≥4000 kg、孕前體重≥90 kg、孕前糖耐量異常者、曾有多囊卵巢綜合征、一級親屬糖尿病家族史、孕早中期體重增長過重等均應(yīng)警惕GDM的發(fā)生。為了排除混雜因素的影響，故在本研究中，已排除有上述情況的孕婦。

研究證實(shí)GDM 對孕婦和胎兒均會造成不同程度的影響，GDM孕婦孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率增加，易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，羊水過多，巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，產(chǎn)后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康孕婦；對胎兒的影響包括巨大兒，胎兒生長受限，胎兒畸形等；GDM孕婦的新生兒出生后易發(fā)生低血糖，新生兒紅細(xì)胞增多癥，新生兒高膽紅素血癥，新生兒呼吸窘迫綜合征等異常情況；此外，其子代發(fā)生糖耐量受損、肥胖癥、2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。有研究指出，從妊娠早期開始，孕婦體內(nèi)血脂水平就開始高于正常值，這種現(xiàn)象在GDM孕婦中更為明顯[4]，提示孕期血脂水平的異常升高可能與妊娠期糖尿病發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦在孕11～13+6周（ GDM診斷之前）血脂已較正常妊娠組明顯增高，以甘油三酯增高更為顯著，LDL-C水平低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與Sanchez-Vera等[5]報(bào)道一致。有研究報(bào)道妊娠期糖耐量異常者也存在嚴(yán)重的胰島素抵抗和一些代謝綜合征，其血脂水平明顯高于正常健康孕婦，且增加孕婦及圍產(chǎn)兒的患病率[6]。

國內(nèi)外已有研究探討孕早期血脂對GDM發(fā)生的影響，均提示孕早期高水平TG是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-9]。本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦孕早期TG、TC、HDL-C值均高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組LDL-C值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），劉丹等[10]研究發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦孕早期TG水平高于正常健康孕婦，以上研究均提示孕早期TG的升高與GDM的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性，提示孕早期高水平TG可能是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，表明GDM孕婦較正常妊娠孕婦存在更早期、更嚴(yán)重的血脂增高。但目前關(guān)于孕早期T G影 響GDM發(fā)生的機(jī)制尚未闡明，有學(xué)者認(rèn)為可能機(jī)制包括：（1）TG水平與低密度脂蛋白粒子大小呈負(fù)相，較小的低密度脂蛋白粒子更易發(fā)生氧化，繼而導(dǎo)致胰腺8細(xì)胞功能紊亂和抑制 胰島素基因表達(dá)；（2）體內(nèi)尤其是骨骼肌過高的TG儲存會增加胰島素抵抗。這尚需更多基礎(chǔ)性研究證實(shí)。本研究探討孕早期不同血脂水平與GDM發(fā)生的相關(guān)性，但是研究還沒有對孕早期血脂水平異常升高的孕婦進(jìn)行特殊管理和預(yù)防，控制孕早期血脂水平是否能減少GDM的發(fā)生還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)正常健康孕婦與GDM孕婦的TG水平隨著孕周的增加而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GDM孕婦在孕11～13+6周的TG、TC水平高于正常健康孕婦。研究證實(shí)GDM 對孕婦和胎兒均會造成不同程度的影響。因此有必要對孕早中期的孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)及常規(guī)血脂監(jiān)測，在孕早期發(fā)現(xiàn)血脂水平異常者，及時(shí)對其進(jìn)行重點(diǎn)管理，做到早預(yù)防早治療，可能會減少GDM的發(fā)病，進(jìn)而減少母嬰的不良妊娠結(jié)局。此外，對于已經(jīng)確診的妊娠期糖尿病患者，應(yīng)該加強(qiáng)對GDM孕婦進(jìn)行產(chǎn)后常規(guī)隨訪血糖、血脂情況，以期減少或延緩產(chǎn)后2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]黃旭珊，匡芳梅.正常妊娠婦女血脂水平分析和臨床意義[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（17）：31-32.

[2]蔣紅清，陳寒，楊靜.妊娠期血脂水平的特點(diǎn)及其影響因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（9）：724-726.

[3]孔令英，楊慧霞.妊娠期糖尿病孕婦血脂變化與胎盤脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，9（1）：5-8.

[4]王敏，吳曉華，辛靜，等.正常妊娠及妊娠期糖尿病患者血脂代謝特點(diǎn)[J].中國優(yōu)生及遺傳雜志，2012，20（9）：66-68.

[5] Sanchez-Vera I，Bonet B，Viana M，et al.Changes in plasma lipids and increased low-density lipoprotein susceptibility to oxidation in pregnancies complicated by gestational diabetes：consequences of obesity[J].Metabolism，2007，56（11）：1527-1533.

[6]梁福初.妊娠糖耐量異?；颊哐O(jiān)測及圍生期結(jié)局觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（23）：1876-1877.

[7]王爽，楊慧霞.妊娠期糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：321-324.

[8] Li G，Kong L，Zhang I，et al.Early pregnancy maternal lipid profiles and the risk of gestational diabetes mellitus stratified for body mass index[J].Reproduct Sci，2015，22（6）： 712-717.

[9] Emet T，Ustuner I，Guven S G，et al.Plasma lipids and lipoproteins during pregnancy and related pregnancy outcomes[J].Arch Gynecol Obstet，2013，288（1）：49-55.

[10]劉丹，王玥.孕早期血脂對妊娠期糖尿病影響的前瞻性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47（1）：64-67.