李小衛(wèi)+盧應(yīng)酬+王坤

[摘要] 目的 對(duì)比瘺口后移肛門成形術(shù)及后矢狀入路直腸肛門成形術(shù)治療無肛前庭瘺的療效。 方法 回顧總結(jié)性分析2010～2016年我院分別采用瘺口后移肛門成形術(shù)（26例）和完成23例后矢狀入路直腸肛門成形術(shù)的臨床治療，通過搜集比較兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后出現(xiàn)便秘，傷口感染、裂口，直腸黏膜回縮，污糞、瘺口復(fù)發(fā)等情況。 結(jié)果 比較后矢狀入路肛門成形術(shù)組，瘺口后移肛門成形組的并發(fā)癥發(fā)生率、瘺口復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)比組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)明顯短于前者，在術(shù)中出血量方面，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 瘺口后移肛門成形術(shù)無需大范圍解剖肛門會(huì)陰區(qū)，對(duì)于無肛前庭瘺是一種經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小且行之有效的手術(shù)方式，還能夠提高患者預(yù)后效果，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用以及推廣。

[關(guān)鍵詞] 無肛前庭瘺；手術(shù)；瘺口后移肛門成形術(shù)；后矢狀入路直腸肛門成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-210-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy of fistula retroposition anoplasty and posterior sagittal anorectoplasty in the treatment of aproctia vestibular fistula. Methods Clinical treatments of 26 patients with fistula retroposition anoplasty and 23 patients with posterior sagittal anorectoplasty who were admitted to our hospital from 2010 to 2016 were retrospectively summarized and analyzed.By collection，intraoperative bleeding，operation time，hospitalization days and postoperative constipation，wound infection，cracks，rectal mucosal retraction，defile feces，fistula recurrence and so on of two groups were compared. Results The incidence of complications and the recurrence rate of fistula of the fistula retroposition anoplasty group were significantly lower than those of the posterior sagittal anorectoplasty group （P<0.05）.Operation time and hospitalization days of the fistula retroposition anoplasty group were significantly lower than the former group.And intraoperative bleeding of two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion There is no need for extensive anatomy of the anus perineum region in the fistula retroposition anoplasty.It is an economical，less traumatic and effective operation for aproctia vestibular fistula and it can also improve the prognosis and the quality of life，which is worth of further application and promotion.

[Key words] Aproctia vestibular fistula；Surgery；Fistula retroposition anoplasty；Posterior sagittal anorectoplasty

先天性無肛前庭瘺是女孩常見的肛門直腸疾病[1-2]，其手術(shù)方法較多，經(jīng)典手術(shù)方式就是采用的后矢狀位直腸肛門成形術(shù)或骶會(huì)陰肛門成形術(shù)，因其需要切斷和再縫合提肛肌復(fù)合體，手術(shù)創(chuàng)面大，且不能保證位于瘺口處的內(nèi)括約肌的完整性，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多[3]。遂本院于2011年5月起使用新的手術(shù)方法（瘺口后移肛門成形術(shù)）來治療先天性無肛前庭瘺，比較我院26例瘺口后移肛門成形術(shù)及23例后矢狀入路直腸肛門成形術(shù)治療無肛前庭瘺臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院小兒外科49例，（4個(gè)月≤年齡<5歲，均為女童，無嚴(yán)重心肺疾病、能耐受手術(shù)），收治時(shí)間是2010年5月～2016年9月。根據(jù)不同治療方式分組，后矢狀入路肛門成形術(shù)23例，年齡5個(gè)月～5歲，平均（6.82±1.21）個(gè)月，瘺管后移直腸肛門成形術(shù)治療組26例，年齡4個(gè)月～4歲，平均（6.69±1.07）個(gè)月。比較兩組患兒的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒采用相同的麻醉藥物進(jìn)行全麻插管麻醉。需要注意的是此次手術(shù)前完成要一周的常規(guī)回流灌腸。

1.2 方法

后矢狀入路直腸肛門成形術(shù)組：患兒取俯臥位，置尿管并保留，瘺管留置帶球囊尿管，消毒鋪單，電刺激儀刺激會(huì)陰部，探及肛門收縮中心。自肛門收縮中心向尾骨末端后正中切口，電刺激儀輔助下自正中線切開皮膚、橫紋肌復(fù)合體和外括約肌各層，并分別標(biāo)志，牽拉瘺管留置尿管，在尾骨下方找到直腸末端，游離直腸末端后方及兩側(cè)，見末端前方通向前庭?？p牽引線，切開直腸末端約1cm，直視分離小心分離直腸陰道間隔（如陰道損傷，5-0可吸收微喬間斷縫合），游離直腸前壁，使直腸能無張力到達(dá)會(huì)陰部皮膚。稍剪裁直腸末端1～2mm，同時(shí)保證直腸末端完好且無張力將放置于外括約肌中心，小心縫合兩側(cè)的恥骨肌成形肛門。逐層縫合恢復(fù)會(huì)陰部各層肌肉和組織。電刺激儀檢查成形肛門，外括約肌收縮好，肛門位于收縮中心。瘺管后移直腸肛門成形術(shù)組：患兒取截石位，將其雙腿分開，使會(huì)陰部得以暴露，留置導(dǎo)尿管，輕微擴(kuò)張瘺口向直腸內(nèi)填塞碘伏紗條以防止腸內(nèi)容物干溢防礙手術(shù)視野和污染傷口，順著瘺口黏膜與皮膚交界處環(huán)形緩緩切開皮膚，分別在瘺口第12、3、6、9點(diǎn)處縫牽引線，全層游離瘺口和腸管約5cm左右，仔細(xì)分離瘺管與陰道，需要注意的是不能損傷陰道壁及尿道，（若有損傷則應(yīng)及時(shí)給5-0可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)），用電刺激儀找到肛穴收縮中心點(diǎn)，并切開，沿提肛肌纖維方向鈍性分離到達(dá)直腸末端間隙。瘺口與肛凹皮膚和外括約肌全層縫合。重建外括約肌復(fù)合體和會(huì)陰體。術(shù)畢。術(shù)后處理[4]：兩組采用相同術(shù)后處理方法，術(shù)后常規(guī)禁食3～5d，應(yīng)用抗菌素（頭孢西丁，河南新帥克制藥股份有限公司，H20063198）3～5d，暴露創(chuàng)面，每日烤燈局部照射，保持會(huì)陰部清潔，術(shù)后2周開始擴(kuò)肛，每天1次，每兩周增加1號(hào)，至16號(hào)，堅(jiān)持半年。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)，及術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染、直腸黏膜回縮、污糞等情況，統(tǒng)計(jì)瘺口復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

比較后矢狀入路肛門成形術(shù)組，瘺口后移肛門成形組的并發(fā)癥發(fā)生率、瘺口復(fù)發(fā)率明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后情況比較

瘺口后移肛門成形組手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)明顯短于后矢狀入路肛門成形術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在術(shù)中出血量方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

先天性直腸肛門畸形是小兒最常見的消化道畸形之一，而無肛前庭瘺是女嬰中較常見的一種類型，目前手術(shù)方法很多，其目的在于建立一個(gè)有正常解剖的肛門，讓患兒擁有正常的肛門，如果手術(shù)效果不理想，則嚴(yán)重影響著患兒的身心健康發(fā)展[5]。因此，針對(duì)患兒采用何種手術(shù)方法進(jìn)行治療能夠得到較好的效果，已經(jīng)是我國現(xiàn)今臨床一直在研究的課題，本研究主要針對(duì)患兒實(shí)施不同方法進(jìn)行治療，探討并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率、手術(shù)后各項(xiàng)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等）進(jìn)行比較，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[6]。

有學(xué)者曾經(jīng)表示，直腸肛門部的平滑肌包括直腸壁內(nèi)肌肉和肛門內(nèi)括約肌，直腸肛門的橫紋肌主要包括恥骨直腸肌和肛門外括約肌，這兩個(gè)系統(tǒng)主要影響著排便過程[7]。排便過程通過小腸結(jié)腸和直腸先后順序完成。當(dāng)結(jié)腸以收縮的形式將糞便驅(qū)入直腸時(shí)，直腸內(nèi)括約肌弛緩，張力下降。與此同時(shí)外括約肌反射性的舒張，防止糞便失禁。因此內(nèi)、外括約肌共同構(gòu)成的肛管靜息壓是排便控制的重要壓力屏障。直腸壁內(nèi)肌肉恥骨直腸肌協(xié)調(diào)配合。這兩個(gè)系統(tǒng)的完整性是肛門直腸畸形術(shù)后排便控制的關(guān)鍵因素[8]。之所以能夠在一定程度上忍受便意，根本上是肛門內(nèi)括約肌接受腦部發(fā)出的指令促進(jìn)排便。80%的肛管靜息壓由肛門內(nèi)括約肌的張力收縮所維持[9-10]，對(duì)氣體及液體的自制起重要作用。肛管上的肛瓣與肛柱下端共同圍成一鋸齒狀的環(huán)形線稱齒狀線，此線上為黏膜，有內(nèi)臟神經(jīng)分布，線下為皮膚，有軀體神經(jīng)分布，包括感受痛覺的游離神經(jīng)末梢、感受冷熱覺終球、感受摩擦覺小體、感受觸覺小體、感受張力和壓力覺小體等高度特化的神經(jīng)終末組織，是排便反射的誘發(fā)區(qū)[11]。其在排便節(jié)制中發(fā)揮著重要作用。經(jīng)過胚胎研究證明表明，外括約肌與肛門直腸畸形的發(fā)生無關(guān)，而肛門內(nèi)括約肌的發(fā)育程度與畸形類型有關(guān)[12-13]。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了上述觀點(diǎn)[14-15]，并發(fā)現(xiàn)無肛前庭和會(huì)陰瘺內(nèi)括約肌均發(fā)育良好，內(nèi)括約肌環(huán)繞瘺口近端的很多特征；瘺的近端被覆有移行上皮像肛門腺。

綜上所述，在手術(shù)時(shí)完整保留瘺口，目的是最大限度的保存內(nèi)括約肌及齒狀線區(qū)域分布的高度特化的神經(jīng)終末組織，為獲得最好的排便功能創(chuàng)造條件。在保證良好排便功能的前提下恢復(fù)其正常女陰外觀是無肛前庭庭及會(huì)陰瘺治療的理想術(shù)式。后矢狀入路肛門形成術(shù)需切斷再復(fù)合提肛復(fù)合體從而需要分期手術(shù)。而骶會(huì)陰肛門成形術(shù)不能直視下將直腸置于橫紋肌復(fù)合體；這兩種方式都有共同的不足—不能保留瘺口的完整性。前矢狀入路肛門成形術(shù)彌補(bǔ)了這個(gè)不足。因其保留了瘺口，術(shù)后需常規(guī)擴(kuò)肛半年，所以說術(shù)后排便功能很重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比后矢狀入路肛門成形術(shù)組，瘺口后移肛門成形組的并發(fā)癥發(fā)生率、瘺口復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)比組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)明顯短于前者，在術(shù)中出血量方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明在無肛前庭瘺中采用瘺口后移肛門成形術(shù)治療相比于后矢狀入路肛門成形術(shù)更加安全，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提示我們?cè)跓o肛前庭瘺選擇手術(shù)方式時(shí)，如符合適應(yīng)證，應(yīng)盡量選擇瘺口后移肛門成形術(shù)。因此針對(duì)患兒采用瘺口后移肛門成形術(shù)進(jìn)行治療，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，其并不需要較為廣闊的范圍解剖肛門會(huì)陰區(qū)，因此其對(duì)于無肛前庭瘺是一種經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小且行之有效的手術(shù)方式。同時(shí)在對(duì)患兒進(jìn)行治療的過程中，還能夠有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，具有一定的穩(wěn)定患者病情、鞏固患者療效的作用，瘺口后移肛門成形術(shù)也是我國現(xiàn)今使用率較高的一種手術(shù)方法，其不僅僅能夠有效提高患者的治療效果，還能夠得到患兒家屬的肯定，提高依從性，也為后續(xù)更多相關(guān)疾病患者的治療提供的了一定的研究基礎(chǔ)。

綜上，瘺口后移肛門成形術(shù)對(duì)患兒具有一定的應(yīng)用價(jià)值，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率較少、預(yù)后效果較高、住院時(shí)間較短的特點(diǎn)，可以有效提高患兒生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用以及推廣。

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（收稿日期：2017-01-10）