左曉曉，薛愛梅，那 利，劉寶俊

單倍與雙倍循環(huán)血量換血治療重度新生兒高膽紅素血癥

左曉曉，薛愛梅，那 利，劉寶俊

目的 探討應(yīng)用單倍與雙倍循環(huán)血量換血治療重度新生兒高膽紅素血癥，分析單倍循環(huán)血量換血的可行性。方法 將新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2011年1月至2016年9月收治的40例符合換血指征的重度新生兒高膽素血癥患兒隨機(jī)分為兩組，每組20例，均采取外周動(dòng)靜脈同步全自動(dòng)換血進(jìn)行治療。觀察組采用單倍循環(huán)血量換血，對(duì)照組采用雙倍循環(huán)血量換血，比較兩組膽紅素置換率的差異。結(jié)果 兩組換血后血總膽紅素、間接膽紅素均較換血前明顯下降(P<0.05)；膽紅素置換率與換血量有一定相關(guān)性，但不呈比例增加；雙倍循環(huán)血量換血膽紅素置換率達(dá)(50.89±3.35)%，單倍循環(huán)血量換血為(49.12±2.73)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)。結(jié)論 單倍循環(huán)血量換血也可明顯降低血膽紅素，同時(shí)可減少內(nèi)環(huán)境影響，降低換血并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

新生兒；高膽紅素血癥；全量換血

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道占新生兒住院病種首位，病情嚴(yán)重者易導(dǎo)致膽紅素腦病(核黃疸)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1-2]。換血術(shù)能消除血液循環(huán)中的游離膽紅素、各種抗體、致敏紅細(xì)胞等，并可增強(qiáng)膽紅素與白蛋白結(jié)合，防止核黃疸，是治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法之一[3-4]。為探索單倍循環(huán)血量換血的療效，將我科2011年1月至2016年9月收治的40例符合換血指征的重度新生兒高膽素血癥患兒采取外周動(dòng)靜脈同步全自動(dòng)換血術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇40例我科收住院的符合換血指征的重度新生兒高膽紅素血癥的患兒為觀察對(duì)象，40例均未合并膽紅素腦病，其中男性24例、女性16例；年齡為生后1～8 d，胎齡37～41周，體質(zhì)量2.8～4.3 kg；病因：ABO溶血癥21例，RH溶血癥9例，其他原因(感染3例、生后窒息合并酸中毒3例、頭皮血腫2例、不明原因2例)。按住院?jiǎn)坞p次序隨機(jī)分為觀察組20例、對(duì)照組20例，兩組性別、年齡、胎齡、體質(zhì)量、病因等資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 換血指征 ①早期新生兒血清膽紅素超過(guò)2014年中華兒科雜志關(guān)于新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)中的換血標(biāo)準(zhǔn)[5]，且以未結(jié)合膽紅素升高為主。在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒新型冷光源LED光療4～6 h(波長(zhǎng)范圍在450～470 nm，光照強(qiáng)度>30 μW·cm-2·nm-1)，若血清總膽紅素(serum total bilirubin，TSB)水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到2～3 mg·dL-1，立即給予換血治療。②嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素>76 μmol·L-1(4.5 mg·dL-1)，血紅蛋白<110 g·L-1，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。③已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以血清總膽紅素/白蛋白TSB/Aib(B/A)作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達(dá)8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37周新生兒B/A值達(dá)7.2，胎齡35～38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的先天性心臟病、嚴(yán)重的膽紅素腦病痙攣期等。

1.3 血源選擇及血量 血源的選擇：紅細(xì)胞與血漿以 1∶1比例混合的RH血型同母親O型紅細(xì)胞AB血漿重組血。換血量：觀察組換血量為70～100 mL·kg-1，對(duì)照組換血量為150～180 mL·kg-1。

1.4 方法 根據(jù)換血前肝功結(jié)果決定是否換血前應(yīng)用人血白蛋白，若白蛋白水平小于25 g·L-1，給予白蛋白1 g·kg-1，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中游離膽紅素；若白蛋白水平正常，不需要額外給予白蛋白[5]。換血前4～6 h開始禁食，留置胃管，抽空胃內(nèi)容物，且予苯巴比妥 10 mL·kg-1鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好RH血型同母親O型紅細(xì)胞AB型血漿，建立好動(dòng)靜脈通路，開始行外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)。初調(diào)置換速度為100 mL·h-1，心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等。0.5 h后調(diào)節(jié)置換速度為200 mL·h-1至換血完畢。換血中每換100 mL血需緩注10%葡萄糖酸鈣1 mL，換血后予10 mL·kg-1重組血輸血。

1.5 膽紅素?fù)Q出率 留取入院時(shí)所抽血樣及換血治療結(jié)束時(shí)的血樣，測(cè)定血清總膽紅素值。換出率計(jì)算公式=(換血前膽紅素值-換血后膽紅素值)/換血前膽紅素值×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽紅素水平變化 兩組換血后血總膽紅素、間接膽紅素均較換血前明顯下降(P<0.05)；膽紅素置換率與換血量有一定相關(guān)性，但不呈比例增加；雙倍循環(huán)血量換血膽紅素置換率達(dá)(50.89±3.35)%，單倍循環(huán)血量換血為(49.12±2.73)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)，見表2。

表2 兩組換血前后血膽紅素變化μmol·L-1

2.2 換血不良反應(yīng) 20例單倍循環(huán)血量換血患兒換血過(guò)程中部分出現(xiàn)血糖升高；未發(fā)生低鉀血癥及低鈣抽搐(見表3)，無(wú)心律失常及心衰，無(wú)腸壞死、低體溫及敗血癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，未發(fā)生輸血過(guò)敏反應(yīng)。

表3 單倍量換血前后血生化情況mmol·L-1

3 討論

經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血術(shù)能快速有效地清除血中的游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞和抗體，是治療重度新生兒高膽紅素血癥的有效手段之一。新生兒血容量通常為80 mL·kg-1左右，雙倍循環(huán)血量換血可換出約80%～90%的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。因此臨床最早應(yīng)用雙倍循環(huán)血量換血，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)采用單倍循環(huán)血量換血膽紅素置換率較雙倍循環(huán)血量換血有所降低，但它的優(yōu)點(diǎn)很突出，減少換血量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少輸血不良反應(yīng)，同時(shí)節(jié)約血的應(yīng)用。本組中單倍和雙倍循環(huán)血量換血后血總膽紅素、間接膽紅素較換血前均明顯下降；膽紅素置換率與換血量有一定相關(guān)性，但不呈比例增加；雙倍循環(huán)血量換血膽紅素置換率達(dá)(50.89±3.35)%，與單倍(49.12±2.73)%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)。因此，單倍循環(huán)血量換血可達(dá)到降低血膽紅素水平的目的，并具有如下優(yōu)點(diǎn)：①換血量少，減少因破壞腸道的血供致腸道缺血壞死等不良后果的發(fā)生，安全性高[8]。②減少內(nèi)環(huán)境影響，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究換血前后的離子均無(wú)顯著變化。③換血時(shí)間相應(yīng)減少，增加患兒對(duì)換血治療的耐受性，保證換血過(guò)程順利。④成人紅細(xì)胞攜氧能力強(qiáng)，可抑制患兒促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生，輸入多量的成人紅細(xì)胞可能導(dǎo)致患兒自身紅細(xì)胞產(chǎn)生減少。換血時(shí)血中的抗體不能完全換出，持續(xù)少量地破壞紅細(xì)胞，外來(lái)紅細(xì)胞不斷被自身抗體破壞而自身紅細(xì)胞產(chǎn)生不足，致繼發(fā)貧血，因此換血后予以輸血，減少貧血的出現(xiàn)；⑤減少血液傳播性疾病發(fā)生[6]。⑥減少用血量，節(jié)約血源。換血療法雖能有效地治療新生兒高膽紅素血癥，但仍是一項(xiàng)高危險(xiǎn)性的治療方法[7]。本研究中最常見的不良反應(yīng)為高血糖血癥，其可能與機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)胰島素存在拮抗作用有關(guān)。同時(shí)，由于CPDA紅細(xì)胞保養(yǎng)液中的葡萄糖含量較高所致。新生兒顯著高血糖或高血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可發(fā)生高滲血癥、高滲性利尿，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。所以換血中和換血后應(yīng)避免輸入高滲糖，并密切監(jiān)測(cè)血糖變化。

因此，經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血術(shù)是治療重度新生兒高膽紅素血癥最迅速有效的辦法。單倍循環(huán)血量換血應(yīng)用較少的血量，可明顯降低血膽紅素，同時(shí)減少了對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，降低換血并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。因樣本數(shù)量有限，結(jié)果有待于大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 孫長(zhǎng)琴.新生兒高膽紅素血癥研究新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):296-299.

[2] 黃國(guó)日,潘革.新生兒高膽紅素血癥換血治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(3):380-382.

[3] 李凱,劉超,王娟,等.雙階段單倍容量換血術(shù)治療新生兒高膽紅素血癥臨床分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2016,22(9):20-23.

[4] Murki S,Kumar P.Blood exchange transfusion for infants with severe neonatal hyperbilirubinemia[J].Semin Perinatol，2011,35(3)；175-184.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2014,52(10):745-748.

[6] 王萍,米延,工竹穎,等.單倍置換血治療新生兒高膽紅察血癥療效的回顧性分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2006,21(2):105-107.

[7] Hakan N,Zenciroglu A,Aydin M,et al.Exchange transfusion for neonatal hyperbilirubinemia:an 8-year single center experience at a tertiary neonatal intensive care unit in Turkey[J].J Maternal Fetal Neonatal Med,2015,28(13):1537-1541.

[8] 張慧，李貴南，胡月圓，等．單雙倍量換血治療新生兒高膽紅素血癥療效的比較分析[J]．中國(guó)新生兒雜志，2010，25(3):170-171.

Treatment of Severe Neonatal Hyperbilirubinemia by Single or Double-volume Blood Transfusion

ZUO Xiao-xiao, XUE Ai-mei, NA Li, LIU Bao-jun

(Neonatal Ward/Children ICU Ward,Sanmenxia Yellow River Hospital,Sanmenxia 472000,China)

ObjectiveTo investigate the treatment efficacy of severe neonatal hyperbilirubinemia by single or double-volume blood transfusion and analyze the feasibility of single-volume blood transfusion.MethodsForty neonatal with hyperbilirubinemia treated by automated peripheral arteriovenous transfusion according with blood transfusion indications were randomly divided into two groups in neonatal ICU ward from January 2011 to September 2016. Twenty cases of observation group were treated by single-volume blood transfusion, and the other twenty cases of control group were treated by the double-volume blood transfusion. Then, the difference of bilirubin exchange rate was compared in two groups.ResultsTotal serum bilirubin and indirect bilirubin of the two groups after transfusion were significantly lower than those before transfusion(P<0.05); .bilirubin exchange rate had certain correlation with blood transfusion volume, but it increased disproportionately. The bilirubin exchange rate of the double-volume blood transfusion (50.89±3.35)%. was slightly higher than the single-volume blood transfusion reached (49.12±2.73)%, but there was no statistically significant difference(P=0.059).ConclusionSingle-volume blood transfusion could also significantly decrease blood bilirubin. Meanwhile, it could reduce the influence of internal environment, decease complications, and be worth popularizing.

neonatal；hyperbilirubinemia；full-quantity blood transfusion

1672-688X(2017)02-0129-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.016

2017-02-26

黃河三門峽醫(yī)院新生兒/兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，河南三門峽 472000

左曉曉(1984—)，女，河南三門峽人，主治醫(yī)師，從事新生兒及兒科重癥專業(yè)臨床工作。

薛愛梅，女，主任醫(yī)師，E-mail：smxxam@163.com

R722.17

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