賴榮娣?何永紅?周慕慈?何金杏

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價水針療法用于初產(chǎn)婦自然分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。 方法 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Medline，檢索時間從建庫～2016年8月，收集有關(guān)水針療法用于分娩鎮(zhèn)痛的隨機對照試驗，進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價后采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入12篇隨機對照試驗文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果證實，水針療法臨床鎮(zhèn)痛效果好（Z=21.25，P<0.01），并且可以縮短產(chǎn)程（Z=29.56，P<0.01），有效降低剖宮產(chǎn)率（Z=5.0，P<0.01），減少產(chǎn)后出血（Z=28.59，P<0.01），不增加新生兒窒息（Z=1.06，P<0.01）。 結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)顯示，水針療法用于分娩鎮(zhèn)痛效果好，能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血，對母嬰無不良影響。且經(jīng)濟、操作簡單、創(chuàng)傷小，且未額外增加臨床工作量，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 水針療法；分娩鎮(zhèn)痛；初產(chǎn)婦；Meta分析

[中圖分類號] R714.3 [文章標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-224-04

Meta-analysis on hydro-acupuncture therapy for labor analgesia of primipara

LAI Rongdi HE Yonghong ZHOU Muci HE Jinxing

Kaiping Central Hospital，Kaiping 529300，China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical effect of hydro-acupuncture therapy for spontaneous labor analgesia of primipara. Methods The data of China National Knowledge Infrastructure （CNKI），Wanfang Data Knowledge Service Platform，VIP，Cochrane Library，PubMed and Medline from creating database to August，2016 were searched.Randomized controlled trials of hydro-acupuncture therapy for labor analgesia were collected and they were given meta-analysis by using RevMan 5.3 software after a strict quality evaluation. Results A total of 12 randomized control trials were included.Meta-analysis results confirmed that clinical analgesic effect of hydro-acupuncture therapy was good （Z=21.25，P<0.01）.In addition，it can shorten the birth process （Z=29.56，P<0.01），effectively reduce the rate of cesarean section （Z=5.0，P<0.01）， reduce postpartum hemorrhage （Z=28.59，P<0.01） and increase no neonatal asphyxia （Z=1.06，P=0.29）. Conclusion Present evidence shows hydro-acupuncture therapy for spontaneous labor analgesia has a good effect.In addition，it can shorten the birth process，reduce the rate of cesarean section，reduce postpartum hemorrhage and be of no harmful effect on mothers and infants.It is an economical，easy-operation and little traumatic method and it won't increase the clinical workload，worthy of promotion and application in primary hospitals.

[Key words] Hydro-acupuncture therapy；Analgesia；Primipara；Meta-analysis

隨著人性化助產(chǎn)服務(wù)理念的發(fā)展，以及孕婦對舒適安全分娩需求的日益增加，加之二胎政策的全面放開帶來產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員相對不足，尋求一種簡單、易行且不影響母嬰健康并能減輕分娩疼痛的方法成為產(chǎn)科工作者探討的課題。國內(nèi)外有效的分娩減痛方法有多種，包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PECA）等藥物鎮(zhèn)痛和水中分娩等非藥物鎮(zhèn)痛，但常因設(shè)備及操作繁瑣、鎮(zhèn)痛必須有麻醉師等其他人的參與、鎮(zhèn)痛藥物毒副作用大等原因而限制了其推廣應(yīng)用[1]。水針療法是將無菌注射用水注入皮內(nèi)起到機械性強刺激及壓迫作用，可阻斷部分神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的升高，提高產(chǎn)婦的疼痛閾值，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，有大量臨床研究將水針療法用于分娩鎮(zhèn)痛治療。本研究旨在通過對水針療法用于初產(chǎn)婦自然分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 選取已發(fā)表的水針療法在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用的隨機對照臨床研究文獻(xiàn)，文種限中英文全文。

1.1.2 一般資料 產(chǎn)科住院具有陰道分娩條件的初產(chǎn)婦、單胎、頭位、無頭盆不稱和胎位異常。產(chǎn)婦的孕周、年齡、職業(yè)、文化程度不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他分娩鎮(zhèn)痛措施；（2）研究方案每組研究病例<10例；（3）重復(fù)性研究；（4）組間一般資料具可比性；（5）主要數(shù)據(jù)缺少。

1.1.3 干預(yù)措施 水針療法對照傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛總有效率（例）；（2）總產(chǎn)程時間；（3）產(chǎn)后2h出血量；（4）剖宮產(chǎn)率（例）；（5）新生兒窒息的發(fā)生例數(shù)。

1.2 檢索策略

通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、Cochrane Library、Pub Med、Medline，檢索時間從建庫～2016年8月。中文檢索關(guān)鍵詞為：“水針鎮(zhèn)痛或水針療法”“分娩”之間用“且”連接，英文檢索關(guān)鍵詞為：“Hydro-acupuncture or aqua-acupuncture or water analgesia”“delivery”之間用“AND”連接，再手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

按照事先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行閱讀，篩選符合要求的文獻(xiàn)，根據(jù)本研究的特點設(shè)計資料提取表并準(zhǔn)確無誤錄入，反復(fù)核查。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5.0版的偏倚風(fēng)險評估工具[2]進(jìn)行研究質(zhì)量評價，分為A級、B級、C級，當(dāng)所有的評價指標(biāo)均為低度偏倚定為低度偏倚（A級），所有的評價指標(biāo)中有1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足定為中度偏倚（B級），所有的評價指標(biāo)中有1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足定為高度偏倚（C級）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

提取數(shù)據(jù)后采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件Revman5.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。鎮(zhèn)痛總有效率（例）、剖宮產(chǎn)率（例）等二分類變量采用比值比（OR）、區(qū)間估計均采用95%CI?？偖a(chǎn)程時間和產(chǎn)后出血量等連續(xù)性變量選擇均數(shù)差值（MD）。新生兒窒息情況只進(jìn)行描述性的定性分析。異質(zhì)性分析中若Cochrane Q檢驗即χ2檢驗的P>0.05，當(dāng)I2<50%提示異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模式分析數(shù)據(jù)，當(dāng)I2≥50%提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)，計算失安全系數(shù)（fale-safe number，Nfs）。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價

初步檢索共計175篇，其中中文文獻(xiàn)103篇，約占58.86%，英文文獻(xiàn)72篇，約占41.14%，根據(jù)研究目的、研究內(nèi)容及內(nèi)容是否重復(fù)初步篩選22篇，閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)再度排除10篇，最終納入研究文獻(xiàn)共有12篇[3-14]，其中11篇對照組為常規(guī)護(hù)理，1篇為自控硬膜外麻醉[12]，所有文獻(xiàn)均未描述了具體的隨機方法，數(shù)據(jù)均完整無缺，組間可比性較好，文獻(xiàn)質(zhì)量評價均為C級，見表1。

2.2 水針療法的臨床效果

2.2.1 水針療法對產(chǎn)婦的影響

2.2.1.1 分娩鎮(zhèn)痛效果比較的Meta分析 納入的12篇文獻(xiàn)均有評價水針鎮(zhèn)痛分娩的療效。共3388例初產(chǎn)婦，試驗組1868例，對照組1520例，其中對分娩鎮(zhèn)痛有效試驗組1719例，對照組24例，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間統(tǒng)計學(xué)差異大（P<0.01，I2=85%），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，總體結(jié)果顯示試驗組明顯優(yōu)于對照組（Z=21.25，P<0.01），全部12項研究文獻(xiàn)明確提出使用水針鎮(zhèn)痛未發(fā)生不良反應(yīng)。葉笑梅等[7]的研究在Meta分析中占權(quán)重22.5%，其研究提示水針分娩鎮(zhèn)痛對腰痛者總有效率為97.3%，顯效率為86.7%，對腹痛者有效率僅為42%，可見水針療法對腰痛有顯著效果，提示以腰痛為主的產(chǎn)婦應(yīng)選擇水針療法。見圖1。

2.2.1.2 產(chǎn)婦其他方面比較的Meta分析 （1）總產(chǎn)程時間：水針療法組分娩時間明顯少于常規(guī)護(hù)理組（Z=29.56，P<0.01），丁麗君[3]的研究在Meta分析中占權(quán)重35.1%，其研究表明水針鎮(zhèn)痛分娩可明顯縮短總產(chǎn)程時間。（2）分娩方式：水針療法組可降低剖宮產(chǎn)率（Z=5，P<0.01，其中翟桂榮[14]的研究在Meta分析中占權(quán)重26.0%，其研究提示水針療組和對照組的剖宮產(chǎn)率分別為6.02%和12.56%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（3）產(chǎn)后出血：水針療法組產(chǎn)后出血明顯少于常規(guī)護(hù)理組（Z=28.59，P<0.01）。翟桂榮[14]的研究在Meta分析中占權(quán)重27.8%，其研究表明水針療法可明顯減少產(chǎn)后出血。

2.2.2 水針療法對新生兒的影響 通過詳細(xì)閱讀12篇文獻(xiàn)，均提到新生兒情況兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。文獻(xiàn)中僅有丁麗君等[3，4，9，10，12，14]6篇提供了新生兒窒息發(fā)生率的統(tǒng)計量，但這些研究Meta分析圖中的橫線與垂直線相交，Z=1.06，P=0.29，說明這六項研究中兩組對新生兒影響的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 NFS 檢測發(fā)表性偏倚

本研究僅納入12篇文獻(xiàn)，不適合使用漏斗圖對結(jié)果進(jìn)行分析，易造成主觀偏倚，宜通過技術(shù)計算失安全系數(shù)（fale-safe number，NFS）[15]來評估結(jié)果是否受發(fā)表偏倚的影響。有文獻(xiàn)[16]認(rèn)為系統(tǒng)評價中NFS的最小可接受值為5κ+10。其計算公式：NFS0。05 =（∑Z/1.64）2-K或者NFS0。01 =（∑Z/2.33）2-K。其中Z為納入Meta分析各研究Z值之和，K為納入研究的個數(shù)，因10項研究的Z值分別為17.05[1]、6.2[2]、9.65[3]、0.7[4]、10.86[5]、10.65[6]、7.3[7]、3.32[8]、3.58[9]、6.81[10]、7.09[11]、12.24[12]，故NFS=1660>5×12+10=70，表明研究受發(fā)表性偏倚影響較小，但或多或少都會存在發(fā)表偏倚，不可避免。

3 討論

本次對水針療法用于初產(chǎn)婦自然分娩鎮(zhèn)痛的系統(tǒng)評價共計納入12篇文獻(xiàn)，存在一定的偏倚可能性。（1）采用Cochrane手冊5.0版評價文獻(xiàn)質(zhì)量均為C級，文獻(xiàn)質(zhì)量均較低，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響；（2）分娩鎮(zhèn)痛的效果評價標(biāo)準(zhǔn)不一致。因此，今后應(yīng)采用統(tǒng)一分娩鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛研究，采用采用CONSORT聲明進(jìn)行隨機對照試驗的設(shè)計和研究結(jié)果報告。其次，由于條件有限，只檢索了中英文兩種語言，檢索到相關(guān)性較強的英文文獻(xiàn)2篇，其中有1篇英文文獻(xiàn)研究結(jié)果表明[17]水針分娩鎮(zhèn)痛組52例孕婦（58%）和對照組13例（14%）在沒有進(jìn)一步疼痛治療的情況下順利完成自然分娩（P<0.01），并報告94%的婦女將在未來的再次分娩中重新考慮水針療法。另一篇文獻(xiàn)提到分娩鎮(zhèn)痛的最新進(jìn)展[18]，文中提到皮內(nèi)注射水可減少逆行性疼痛，神經(jīng)性分娩鎮(zhèn)痛（最常見的硬膜外或組合脊柱硬膜外）是分娩期間疼痛緩解的最有效的方法。但硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛法需要進(jìn)行硬膜外穿刺，創(chuàng)傷大，要有麻醉師協(xié)同監(jiān)護(hù)，有一定的風(fēng)險，且費用較高，產(chǎn)婦難以接受，推廣有一定的難度，而阻滯平面過高可影響子宮收縮使第一產(chǎn)程延長，常需要輔以催產(chǎn)素加強宮縮[19]。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，水針療法用于分娩鎮(zhèn)痛效果好，能縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血，降低剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響。從經(jīng)濟效益角度分析，無菌注射用水價格低廉，使用時操作簡單，創(chuàng)傷小，不增加臨床助產(chǎn)士工作量，適于基層醫(yī)院特別是農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展。

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（收稿日期：2017-01-17）