王少新， 盛建峰， 陳建超， 李超， 王薇， 蔡永聰， 劉吉峰， 朱桂全

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·四川省癌癥防治中心·電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科(王少新，陳建超，李超，王薇，蔡永聰，劉吉峰，朱桂全)；621000四川 綿陽，綿陽市第三人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科(盛建峰)

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?臨床經(jīng)驗與技術(shù)交流?

供區(qū)免植皮的游離前臂皮瓣技術(shù)在頭頸腫瘤修復(fù)中的運用*

王少新， 盛建峰， 陳建超， 李超， 王薇， 蔡永聰， 劉吉峰， 朱桂全△

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·四川省癌癥防治中心·電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科(王少新，陳建超，李超，王薇，蔡永聰，劉吉峰，朱桂全)；621000四川 綿陽，綿陽市第三人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科(盛建峰)

目的： 介紹一種頭頸腫瘤手術(shù)中游離前臂皮瓣供區(qū)時采用鄰近雙葉瓣替代游離植皮的技術(shù)。方法：在制備游離前臂皮瓣同期取前臂皮瓣缺損區(qū)域的臨近尺側(cè)雙葉瓣修復(fù)缺損,避免前臂皮瓣供區(qū)植皮。雙葉瓣大葉用于修復(fù)前臂皮瓣的供區(qū)缺損，其面積為前臂皮瓣供區(qū)缺損的80%。小葉用于修復(fù)大葉，其面積為大葉的50%。結(jié)果：全部13例前臂皮瓣成活，無皮瓣壞死，頭頸部缺損均獲得I期關(guān)閉和愈合。前臂供區(qū)均采用I期臨近雙葉瓣修復(fù)，兩例患者出現(xiàn)瘀斑和水泡，經(jīng)處理后均未影響雙葉皮瓣的存活。所有患者前臂肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)運動正常，無受限。結(jié)論：改良的供區(qū)不植皮的前臂皮瓣制備技術(shù)減少了術(shù)后和供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，臨近雙葉皮瓣的運用避免了植皮帶來的外形及功能影響，值得在頭頸腫瘤前臂皮瓣修復(fù)中應(yīng)用推廣。

前臂皮瓣; 改良; 雙葉皮瓣; 頭頸腫瘤

自1981年楊果凡[1]首次報道后，前臂皮瓣已經(jīng)成為頭頸部缺損修復(fù)最為常用的游離皮瓣之一[2-6]。前臂皮瓣血管管徑較粗，使其具有非常高的存活率[7-9]。前臂皮瓣還具有：薄、易卷曲，可以在原發(fā)灶切除的同時進行制備等優(yōu)勢，使其成為較受歡迎的皮瓣[10-12]。但是前臂供區(qū)關(guān)閉往往存在諸多問題，是促使臨床醫(yī)師放棄使用前臂皮瓣的重要原因之一[13]。

目前，供區(qū)關(guān)閉主要采用中厚皮片游離移植修復(fù)。游離皮瓣修復(fù)后往往形成較明顯的色素沉著和瘢痕。此外，由于前臂肌腱的活動導(dǎo)致游離皮片移植的失敗，繼而引起肌腱外露、腕關(guān)節(jié)僵硬、手臂活動障礙等嚴重的并發(fā)癥[10,14-15]. 再者既往游離皮片移植需要第二供區(qū)，增加了第二供區(qū)并發(fā)癥的機會。

鑒于游離皮片修復(fù)前臂供區(qū)的缺陷，文獻報道了一些減少前臂供區(qū)并發(fā)癥的方法和技術(shù)。其中包括：局部全厚皮片移植[7], 雙向反轉(zhuǎn)菱形皮瓣[16]、尺動脈穿支雙葉皮瓣[17]、Z成形瓣[15]、V-Y轉(zhuǎn)位皮瓣[18]、雙層膠原移植物[15]、以及皮膚擴張器[19]等。這些技術(shù)和方法均存在不同的缺陷或弊端。我們設(shè)計了鄰近雙葉瓣修復(fù)供區(qū)的缺損，極大減少了前臂皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。本研究獲醫(yī)院倫理委員會討論通過和患者知情同意。

1 材料方法

1.1 臨床資料

本報道納入了2015年2月～2016年7月接受游離前臂皮瓣移植的13例患者，這些患者均接受了原發(fā)灶擴大切除和頸淋巴清掃。腫瘤切除后的缺損采用游離前臂皮瓣修復(fù)。前臂皮瓣的供區(qū)采用了鄰近雙葉皮瓣修復(fù)。術(shù)前均進行了Allen’s試驗確保橈動脈離斷后手指的供血。患者來源于四川省腫瘤醫(yī)院及綿陽市第三人民醫(yī)院頭頸外科。具體見表1。

1.2 皮瓣的設(shè)計

根據(jù)皮瓣受區(qū)缺損的形態(tài)，設(shè)計前臂皮瓣的外形，皮瓣長軸對角線與橈動脈體表投影盡可能重疊，沿皮瓣外緣切開至深筋膜淺面先辨識頭靜脈，并盡可能多的保留頭靜脈與皮瓣之間的皮下結(jié)締組織，利于保護皮瓣與頭靜脈交通支，保留肱橈肌腱和橈側(cè)腕曲肌表面菲薄帶微血管網(wǎng)的腱膜完整， 并保護好皮瓣和橈動靜脈之間的穿支供應(yīng)血管完整，逐步翻起皮瓣，皮瓣遠端切斷結(jié)扎橈動脈，頭靜脈，依據(jù)前臂皮瓣供區(qū)缺損區(qū)域大小制備皮瓣上方相對隱蔽的尺側(cè)區(qū)域雙葉瓣，雙葉瓣大葉用于修復(fù)前臂皮瓣的供區(qū)缺損，其面積為前臂皮瓣供區(qū)缺損的80%。小葉用于修復(fù)大葉，其面積為大葉的50%。如圖1A所示，鄰近雙葉瓣的邊長(b)設(shè)計為游離前臂皮瓣邊長(a)的90%，雙葉皮瓣小葉的邊長為大葉邊長的70%。為了保證雙葉皮瓣的血供，應(yīng)盡量擴大其蒂部的寬度，因此向肘窩的切口(圖1B中d線條)設(shè)計為從游離前臂皮瓣橈側(cè)邊緣向肘窩上行，使得雙葉皮瓣修復(fù)供區(qū)后，其蒂部的寬度(圖1A中e線條)與雙葉瓣長軸(圖1A中f線條)的比例為1:1。沖洗創(chuàng)腔，置負壓引流管。皮瓣修復(fù)口腔區(qū)域創(chuàng)面同常規(guī)手術(shù)。皮瓣的制備和雙葉皮瓣的設(shè)計如圖1所示。

表1 患者的一般資料

2 結(jié) 果

13例前臂皮瓣均取自左前臂，皮瓣平均面積為33.6cm2。13例前臂供區(qū)的缺損均成功采用雙葉瓣一期關(guān)閉。用于關(guān)閉前臂供區(qū)缺損的雙葉瓣均存活，沒有發(fā)生供區(qū)的嚴重并發(fā)癥。前臂區(qū)的縫線全部在21天內(nèi)拆除。腕關(guān)節(jié)鍛煉早，無需制動。取瓣側(cè)手臂肘腕關(guān)節(jié)運動正常，無影響。掌部血運正常。前臂皮瓣供區(qū)缺損修復(fù)區(qū)域，與周圍組織皮膚色澤接近，無凹陷畸形，無攣縮畸形。游離前臂皮瓣在頭頸部受區(qū)均存活，至今最長隨訪達22個月，未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或皮瓣壞死。

前臂皮瓣供區(qū)常見的并發(fā)癥如感染、手的腫脹、肌腱外露均未出現(xiàn)。沒有患者訴手指的麻木和手腕活動障礙。13例中有2例雙葉瓣的瓣尖位置出現(xiàn)了瘀斑，給予抗凝、活血藥物治療后消失；2例出現(xiàn)了表皮內(nèi)水泡，注射器穿刺出泡液后最終均愈合。

圖1 前臂皮瓣的設(shè)計和術(shù)中術(shù)后外觀。

3 討 論

前臂橈側(cè)皮瓣是一種頭頸部缺損常用的修復(fù)皮瓣，在臨床上廣泛使用[3]。但該皮瓣缺點是供區(qū)缺損不能直接閉合需植皮，前臂皮瓣供區(qū)裸露區(qū)在皮瓣切取后，供區(qū)缺損修復(fù)游離植皮留下的瘢痕常常影響外觀。為此，既往有學(xué)者設(shè)計出幾種修復(fù)供區(qū)的方法，這些方法各具利弊。

皮膚擴張器較早用于前臂供區(qū)，擴張的前臂供區(qū)皮膚避免了制皮，創(chuàng)面可以一期關(guān)閉，但是其需要二次手術(shù)，延長了原發(fā)病灶治療的時間，同時增加了感染、組織缺氧的風(fēng)險[7,19-20]。另外一種方法是在制備前臂皮瓣時，前臂的切口采用波浪形交叉，交叉之間的皮膚全厚皮片修復(fù)前臂缺損[7]。該法避免了第二供區(qū)，但是全厚皮片的存活率較中厚皮片低，仍然具有潛在的肌腱外露風(fēng)險。Elliot等[18]首次介紹了一種V-Y轉(zhuǎn)位皮瓣，該方法可以一期關(guān)閉前臂供區(qū)的缺損，但是往往轉(zhuǎn)位后前臂近中皮膚仍無法關(guān)閉，還需要行皮片移植。此外，該技術(shù)會導(dǎo)致前臂淋巴引流障礙，術(shù)后手腫脹明顯。此外，該技術(shù)僅適用于修復(fù)小于8.0×4.0 cm的前臂缺損。Hsieh等[17]報道了一種雙葉尺動脈穿支皮瓣修復(fù)前臂橈側(cè)缺損的方法。該方法需要大量的時間和非常精細的解剖以保存尺動脈的皮膚穿支。

針對前臂皮瓣制瓣后形成的繼發(fā)性缺損，我們在文獻報道基礎(chǔ)上，加以改進以相對隱蔽的尺側(cè)雙葉瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)前臂皮瓣的繼發(fā)性缺損區(qū)域。鄰近雙葉瓣的邊長設(shè)計為游離前臂皮瓣邊長的90%，雙葉皮瓣小葉的邊長為大葉邊長的70%，使得大葉其面積為前臂皮瓣供區(qū)缺損的80%。小葉面積為大葉面積的50%，因而可以無張力關(guān)閉供區(qū)的缺損，這與文獻報道相似[17]。因為采用了雙葉的設(shè)計，該法與V-Y轉(zhuǎn)位皮瓣相比，可以修復(fù)較大的缺損，我們實踐中最大修復(fù)了6×8 cm的缺損。其具有以下優(yōu)勢：①避免了游離取皮及植皮的繁瑣;②修復(fù)后局部不需要制動，利于肘、腕、掌關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，我們觀察這一組改進的修復(fù)病例，遠端肢體局部無腫脹的過程;其原因可能為鄰近皮瓣修復(fù)后避免了皮片移植后的加壓包扎，使得遠端靜脈和淋巴回流更為暢通;③修復(fù)后，皮膚色澤、彈性、外形接近正常，基本無攣縮;④修復(fù)后對鄰近關(guān)節(jié)運動無影響;⑤雙葉瓣制備技術(shù)簡單，較既往的多葉瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)大幅降低技術(shù)難度。較傳統(tǒng)腹部游離植皮相比，避免了取皮的操作和開辟第三術(shù)區(qū)，節(jié)約了植皮所需時間和避免了皮片供區(qū)的創(chuàng)傷和感染風(fēng)險;⑥術(shù)畢創(chuàng)腔利于予以負壓引流，無需加壓包扎。

我們從制瓣及修復(fù)兩方面對傳統(tǒng)的前臂皮瓣技術(shù)進行了改進，相對于傳統(tǒng)的矩形制瓣加游離植皮的技術(shù)，菱形取瓣加尺側(cè)雙葉瓣的修復(fù)，術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)勢明顯。但必須指出，該技術(shù)臨床應(yīng)用時間短，病例數(shù)少，還需要以后更多的臨床經(jīng)驗積累及總結(jié)。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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ModifiedFreeRadialForearmFlapwithoutGraftingintheReconstructionofPost-operativeDefectsofHeadandNeckCancer*

Wang Shaoxin, Sheng Jianfeng, Chen Jianchao， Li Chao, Wang Wei, Cai Yongcong, Liu Jifeng, Zhu Guiquan△

(1.DepartmentofHeadandNeckSurgery,SichuanCancerHospital&Institute,SichuancancerCenter,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnology,Chengdu610041，Sichunan,China; 2.DepartmentofENTHeadandNeckSurgery, 3rdPeoples′HospitalofMianyang,Mianyang621000，Sichuan，China)

Objective: To describe a technique modification for radial forearm free flap (RFF) raising and direct closure of the forearm donor site.Methods: RFFs were harvested as rhomboid, with the long axis centered on the radial artery in 13 patients with head and neck squamous cell carcinoma. A bilobed rhomboid flap was designed adjacent to the donor defect. After raising the RFFs, the wounds were closed primarily without tension.Results: All 13 RFF and bilobed rhomboid flaps survived completely, and the donor sites healed primarily without any skin graft or major complication. Ecchymosis and blisters occurred in two bilobed rhomboid flaps, which did not affect the survival of the flaps. The post-operative movement of wrist was as normal as the opposite wrist.Conclusion: RFFs are harvested as rhomboids, with their long axis centered on the radial artery, ensuring radial forearm flap viability. The direct closure of donor site of RFF by bilobed rhomboid flap without skin grafting increases the aesthetic and functional outcomes of patients.

Radial Forearm Free Flap; Modification; Adjacent Skin Flap; Head and Neck Cancer

2016- 12- 07 [

] 2017- 03- 28

*國家自然科學(xué)基金(項目編號 81302375)

△朱桂全,E-mail:headnecksurg@foxmail.com

R739.91;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.03.006

Wang SX, Sheng JF, Chen JC, et al. Modified free radial forearm flap without grafting in the reconstruction of post-operative defects of head and neck cancer[J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(3):182-185.[ 王少新，盛建峰，陳建超,等. 供區(qū)免植皮的游離前臂皮瓣技術(shù)在頭頸腫瘤修復(fù)中的運用 [J].腫瘤預(yù)防與治療，2017,30(3):182-185.]