李華春， 江慶華， 王小雪， 張丹， 羅雅琳

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心·電子科技大學醫(yī)學院 放療科(李華春， 江慶華， 王小雪，張丹，羅雅琳)

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腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導管的護理對策

李華春， 江慶華△， 王小雪， 張丹， 羅雅琳

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心·電子科技大學醫(yī)學院 放療科(李華春， 江慶華， 王小雪，張丹，羅雅琳)

目的： 探討腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導管期間的護理對策及其可行性。方法：選取2010年1月至2015年10月就診于我科行PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎的40例腫瘤患者，采取不拔除導管，給予消炎、溶栓、抗凝及相關的護理治療措施。結果：經(jīng)過以上治療，38例栓塞靜脈經(jīng)彩超證實血流信號恢復，保留導管成功，1例無效拔管，1例放棄治療要求拔管。結論：PICC置管后發(fā)生血栓性靜脈炎，如無抗凝治療禁忌證，保留PICC導管并給予抗凝、溶栓及相關的護理干預，可達到血管再通，同時繼續(xù)正常使用PICC導管的目的。

PICC； 腫瘤患者； 血栓性靜脈炎； 保管； 溶栓抗凝； 護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)操作簡單，方便安全，穿刺創(chuàng)傷較小，為需要中長期輸液及化療的患者提供靜脈通道，可避免因反復穿刺給患者帶來的痛苦。 但近期的一項研究結果顯示PICC合并血栓性靜脈炎的發(fā)生率超過50%[1]。并發(fā)血栓性靜脈炎不僅會加重患者的痛苦，影響治療效果，甚至可能因靜脈血栓的脫落導致肺栓塞、腦栓塞危及生命。過去較長時間，PICC導管一旦并發(fā)靜脈血栓，基本采取拔除導管的處理方法，但腫瘤患者治療過程中需要建立長期的靜脈通路，再次置入中心靜脈導管也存在導管相關性血栓的風險，且增加臨床耗材耗費。為探索更合適的解決PICC并發(fā)血栓性靜脈炎的方法，我科選取于2010年1月～ 2015年10月就診于我科的40例PICC置管并發(fā)血栓性靜脈炎的患者行抗炎、溶栓、抗凝處理，以血管再通并保留導管為目的，治療后成功保留導管患者均未再發(fā)生血栓性靜脈炎及其它導管相關性并發(fā)癥，現(xiàn)將臨床觀察及護理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我科2010年1月～2015年10月期間置入PICC，行化療治療的惡性腫瘤患者514例；其中置管后發(fā)生血栓性靜脈炎40例，發(fā)生率7.78%。40例患者中，男28例，女12例，年齡35～65歲，平均年齡(42.5±2.5)歲；肺癌13例，鼻咽癌 10例，食管癌7例，宮頸癌10例。置管部位為左貴要靜脈22例，其中肘上置入8例，肘下置入14例；右貴要靜脈18例，其中肘上置入5例，肘下置入13例。均在B超引導下行PICC置入，經(jīng)B超聯(lián)合改良塞丁格技術置入導管22例，直接置入18例；置入巴德三向瓣膜式4Fr單腔導管20例，BD前端開口式5Fr單腔導管16例，巴德抗高壓單腔導管4例。導管尖端位置均到達第6～8后肋。留置導管期間40例患者均主訴穿刺側手臂不適，其中3例僅感覺酸脹不適，23例出現(xiàn)穿刺點上方紅腫熱痛，20例局部摸到有觸痛的條狀物或結節(jié)，40例臂圍增粗2～5cm，平均增粗(3±1.5)cm，40例患者彩超探查置管側上肢靜脈，示靜脈內(nèi)填充、無血流信號或血流信號減弱，提示靜脈血栓形成。急查凝血功能提示25例患者D-2聚體平均升高(2.55±1.0)μg/ml，20例纖維蛋白原(FIB)平均升高(6.6±1.1)g/L。血栓形成時間為置管后第3～69d，平均(13±5.5)d。

1.2 血栓性性靜脈炎判斷標準

置管側上肢疼痛腫脹，上臂圍增大至2cm以上，皮溫增高、發(fā)紅，彩超顯示血管腔內(nèi)實性回聲，血流信號充盈缺損，即可診斷為血栓性靜脈炎[2]。

1.3 血栓性靜脈炎的治療和護理方法

1.3.1 血栓性靜脈炎的治療 本組40例患者確診血栓性靜脈炎后，急查凝血功能無明顯出血征象，即立即給予溶栓加抗凝處理：在置管肢體遠端置入外周靜脈留置針輸入溶栓藥尿激酶，使溶栓藥物直達血栓部位，增加局部藥物濃度。首劑4 000u/kg,于30～45分鐘內(nèi)滴注完畢，繼以4 000u/(kg.h)加0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈泵入，連續(xù)使用2～3天；抗凝治療使用低分子肝素鈉2 500Uq12h皮下注射，連續(xù)使用7～14天。若患者有出血傾向或血小板低于100×109/L拔管，暫不予抗凝溶栓治療。用藥過程中監(jiān)測凝血時間比值(INR)，使之維持在2．0～3．0，根據(jù)INR比值調(diào)整藥物用量或停止抗凝治療，避免出血等并發(fā)癥[3]。

1.3.2 血栓性靜脈炎的護理

1.3.2.1 心理護理 惡性腫瘤患者治療期間并發(fā)血栓性靜脈炎，患者大多會沮喪、焦慮，可能喪失治療信心，由此引發(fā)不滿甚至成為醫(yī)患糾紛的隱患，心理護理尤為重要。首先要讓患者及家屬充分了解PICC目的、優(yōu)點及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且主動參與PICC日常管理，一旦有相關不適或出現(xiàn)并發(fā)癥，知曉醫(yī)護人員會給予最適合最及時處置，解除患者痛苦及后顧之憂。溶栓成功后保管的患者因擔心導管的使用和可能再次發(fā)生血栓，容易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，主管護士應加強與患者的溝通，不僅要告知可能的不良反應，更要傳遞積極的治療信息，增加患者的信心。

1.3.2.2 健康教育 置管前充分告知PICC相關并發(fā)癥，使其了解血栓性靜脈炎是并發(fā)癥之一及其告知預防方法：留置PICC期間，不影響穿刺側手臂的日常生活，手臂可以做一般運動。注意避免帶管的手臂過度用力，不要做過多屈肘動作，不要過度頻繁外展，不要提重物，也不要在穿刺側手臂測血壓，適當進行穿刺手臂活動，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥發(fā)生，需每天握拳至少50次左右。睡眠時，注意勿長時間壓迫穿刺側手臂。更衣時：不要將導管帶出；穿衣時：先穿患側衣袖，再穿健側衣袖：脫衣時先脫健側，后脫患側。注意衣服袖口不宜過緊。

發(fā)生血栓性靜脈炎后多關心鼓勵患者，講解溶栓抗凝治療方法及有效率，以取得其理解與配合。溶栓成功后保管的患者，建議保持良好的生活習慣，戒煙酒，適量飲茶，每日飲水量應達到2 000～3 000ml，盡量進食低脂、高纖維素、易消化飲食、可降低血液粘稠度的食物，保持大便通暢，預防血栓性靜脈炎的再發(fā)。

1.3.2.3 局部護理 溶栓期間要求患者臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20～30cm，避免肘部及肩關節(jié)活動，但指端應多行抓握訓練，以幫助血液回流，減輕水腫，禁止按摩和擠壓。沿發(fā)生靜脈炎血管外涂喜療妥軟膏，并對局部進行硫酸鎂濕熱敷bid。觀察局部紅腫熱痛癥狀有無緩解，臂圍值變化，皮膚黏膜有無出血傾向。

2 結 果

本組40例患者中1例患者靜脈血栓癥狀緩解后放棄腫瘤治療要求拔管；1例抗凝溶栓治療后局部癥狀未緩解，10d后B超顯示栓塞靜脈血流信號差，效果不佳拔管；其余 38例患者給予溶栓治療后2～3d，抗凝治療7～15d，靜脈血栓癥狀消失，復查B超顯示栓塞靜脈血流信號恢復，予保留導管。本組成功保留導管繼續(xù)使用者38例中，3例在抗凝治療中出現(xiàn)穿刺點少量滲血，予無菌敷貼加壓包扎24小時后未再滲血；1例因皮下注射低分子肝素鈉出現(xiàn)局部皮下出血，予更換注射部位，注射后予無菌棉簽加壓10～15分鐘，未再發(fā)生出血，原注射部位皮下出血逐漸吸收。無內(nèi)臟出血及血栓脫落等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 PICC相關性血栓形成的原因分析

腫瘤患者本身即為血栓高發(fā)人群，腫瘤細胞能通過組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原或直接活化凝血系統(tǒng)而產(chǎn)生凝血酶，促使靜脈血栓形成[4]。腫瘤細胞膜上還可產(chǎn)生少量的凝血酶，引起血小板黏附與聚集，或沉積于血管內(nèi)膜，使其功能受損，造成血栓形成的前狀態(tài)；腫瘤細胞或從腫瘤細胞膜上脫落的囊泡能直接使血小板發(fā)生凝聚。約10%～20%惡性腫瘤患者可發(fā)生深部靜脈血栓形成事件[5]。

血管內(nèi)膜損傷也是腫瘤患者PICC并發(fā)血栓性靜脈炎的重要因素。PICC置入過程中，穿刺本身會損傷血管內(nèi)膜，置入導管末端漂移，對血管壁的摩擦，都會增加血管內(nèi)膜損傷的幾率。此外PICC導管置入后，導管固定方法不妥及刺激性化療藥物對血管的損傷都會增加并發(fā)血栓性靜脈炎的風險。置管血管的選擇與PICC相關靜脈血栓的發(fā)生密切相關，頭靜脈置管的發(fā)生率高于肘正中靜脈、貴要靜脈[6]。

健康教育落實情況也會明顯影響腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎的發(fā)生率?；颊咧霉艹跗谝驗榫o張、不習慣、擔心脫管，導致正?；顒訙p少。部分患者卻是因為不正確使用置管側手臂，過度活動肩肘關節(jié)增加血栓形成的危險。還有部分患者因放化療后食欲下降，嘔吐和/或腹瀉，飲水量不足，導致血液濃縮，血細胞相對增多，也易并發(fā)血栓形成[7]。

3.2 保管溶栓期間處置

血栓性靜脈炎應以預防為主，盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。PICC置入和維護的操作者均需經(jīng)專業(yè)培訓，動作輕柔，熟練操作。健康宣教落實到位，若患者置管后出現(xiàn)穿刺點紅腫，穿刺側上肢明顯增粗等表現(xiàn)，均應立即告知主管護士和醫(yī)生，給予置管靜脈彩超探查，以盡早發(fā)現(xiàn)血栓。血栓形成24小時內(nèi)，溶栓治療效果最好。

血栓性靜脈炎患者保管期間主要以局部護理、溶栓、抗凝治療為主，并密切監(jiān)測患者凝血功能相關指標，必要時應復查血管超聲，明確溶栓治療效果。對于已確診血栓性靜脈炎的患者，外用喜療妥軟膏，并對局部進行硫酸鎂濕熱敷，以達到消炎去腫的目的[8]。尿激酶可以直接作用于人體內(nèi)的內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，溶栓效果好，且還可以增加葡萄糖焦磷酸化酶(glucose pyrophosphorylase,ADP) 的活性，對血小板的聚集進行抑制，預防新血栓的形成[9]。低分子肝素鈉具有持久的抗血栓形成的作用。溶栓抗凝的主要副反應是出血，應嚴密觀察患者有無皮膚、皮下、粘膜出血征象，有無血尿、便血現(xiàn)象發(fā)生，并隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血的發(fā)生。用藥前應作好用藥指導，抗凝溶栓治療過程中，應注意患者有無以上現(xiàn)象出現(xiàn)，并密切監(jiān)測凝血功能的變化情況。應使凝血酶原活動度維持在20%～30%,，凝血時間為正常的1．5～2倍[10]為宜。D-2聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標[11]。

此外，溶栓的治療過程中，應警惕血栓的脫落，有研究表明，PICC置管較其他途徑置管并發(fā)深靜脈血栓的風險更高[12]。應密切監(jiān)測患者生命體征，觀察患肢腫脹情況、皮溫，若突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應立即報告醫(yī)生及時處理。血管彩超復查結果評估溶栓治療效果[13]。有下列情況之一者結束溶栓：①血栓完全溶解;②連續(xù)2次造影檢查血栓無明顯變化且纖維蛋白原(FBG)<100 mg/dl[14]。

總之，腫瘤患者因治療周期長，無論化療還是靜脈營養(yǎng)支持，對外周血管的損傷都很大，發(fā)生血栓性靜脈炎的風險較大，但PICC帶管期間發(fā)生血栓性靜脈炎后輕易拔管，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，增加因反復穿刺給患者帶來的痛苦，還由于后期需繼續(xù)化療和營養(yǎng)支持，再次置管的患者面臨著再次發(fā)生血栓的風險，所以保管溶栓非常重要。本研究在PICC穿刺部位出現(xiàn)局部癥狀后高度重視，醫(yī)護共同評估共同排查，超聲檢查確認有血栓形成后，及時采取有效的溶栓抗凝治療，為保管溶栓治療的成功提供保證。在遵醫(yī)囑給予抗凝及溶栓治療的同時，密切觀察患者置管肢體血栓相關癥狀有無改善，使用B超監(jiān)測血栓消退情況。監(jiān)測有無出血傾向，如溶栓治療有效且無出血傾向，則可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)保留導管。本研究取得了較好的保管溶栓效果，40例PICC置管腫瘤患者發(fā)生血栓性靜脈炎后，經(jīng)抗凝溶栓治療護理，38例患者血管再通且保留PICC導管繼續(xù)使用。

腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導管規(guī)避再次置管風險與耗費，經(jīng)過本研究的初步探索，有一定的可行性，建議臨床推廣應用。但是由于本研究樣本量有限，且非隨機對照研究，且發(fā)生血栓性靜脈炎保管后血管內(nèi)膜、血流量可能變化，可否將來再次建立靜脈通道均有待進一步基礎研究證實，故本研究具有一定的局限性，希望以后能進行更深入的研究，為腫瘤患者臨床輸液護理提供更完善的理論指導。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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《腫瘤預防與治療》編輯部

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《腫瘤預防與治療》編輯部

2016- 01- 10 [

] 2017- 01- 25

△江慶華，E-mail：569458942@qq.com

R473.73

B

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.03.016

Li HC,Jiang QH, Wang XX, et al. Nursing strategy for the catheter conservation for the thrombophlebitis after the application of PICC in cancer patients [J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(3): 238-241.[ 李華春，江慶華 ， 王小雪,等.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)血栓性靜脈炎繼續(xù)保留導管的護理對策 [J].腫瘤預防與治療，2017,30(3):238-241.]