李偉++陳水鈺++顧翔++洪國(guó)新

[摘要] 目的 探討高滲鹽水與甘露醇治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓的效果。方法 隨機(jī)選取該院2014年7月—2016年7月接診的高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者50例作為研究對(duì)象，入選對(duì)象臨床資料完整，自愿配合該研究，隨機(jī)分組，各自25例。對(duì)照組患者采取甘露醇治療，研究組患者采取高滲鹽水治療，對(duì)兩組患者降顱壓效果、降壓起效時(shí)間、降壓持續(xù)時(shí)間、血清鈉水平，以及治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行觀察記錄，并對(duì)比分析。結(jié)果 研究組總有效率為84%，對(duì)照組總有效率為80%；研究組降壓起效時(shí)間為（24.32±4.73）min，對(duì)照組降壓起效時(shí)間為（23.99±4.26）min；研究組降壓持續(xù)時(shí)間為（4.56±0.53）min，對(duì)照組降壓持續(xù)時(shí)間為（3.54±0.45）min；研究組血清鈉水平為（3.78±0.86）mmol/L，對(duì)照組血清鈉水平為（3.35±0.83）mmol/L；研究組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（25.86±6.34）分和（20.54±4.12）分，對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（25.77±6.18）分和（20.78±4.26）分。兩組患者降顱壓總有效率、降壓起效時(shí)間、血清鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組降壓持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均有改善（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高滲鹽水與甘露醇治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓可取得相同的效果，但高滲鹽水降顱壓持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；術(shù)后顱內(nèi)高壓；高滲鹽水；甘露醇

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（b）-0063-03

[Abstract] Objective To study the effect of hypertonic saline and mannitol in treatment of intracranial hypertension after the hypertensive cerebral hemorrhage surgery. Methods 50 cases of patients with intracranial hypertension after the hypertensive cerebral hemorrhage surgery admitted and treated in our hospital from July 2014 to July 2016 were randomly selected and randomly divided into two groups with 25 cases in each， the control group were treated with mannitol， while the research group were treated with hypertonic saline， and the intracranial decompression effect， decompression onset time， decompression continuous time and serum natrium level were compared between the two groups were compared， and the nerve function defect score before and after treatment was observed and recorded and compared. Results The total effective rate in the research group and in the control group was respectively 84% and 80%， the decompression onset time in the research group and in the control group was respectively （24.32±4.73）min and （23.99±4.26）min， and the decompression continuous time in the research group and in the control group was respectively（4.56±0.53）min and （3.54±0.45）min， and the serum natrium level in the research group and in the control group was respectively （3.78±0.86） mmol/L and （3.35±0.83） mmol/L， before and after treatment， the nerve function defect score in the research group and in the control group were respectively （25.86±6.34）points and （20.54±4.12）points， （25.77±6.18）points and （20.78±4.26）points， and the differences in the total effective rate of decompression， decompression onset time and serum natrium level were not statistically significant（P>0.05）， but the decompression continuous time in the research group was obviously longer than that in the control group（P<0.05）， and the difference in the nerve function defect score before treatment between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the score after treatment was improved（P<0.05）， but the difference between groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The effect of hypertonic saline and mannitol in treatment of intracranial hypertension after the hypertensive cerebral hemorrhage surgery is the same， but the continuous time of intracranial decompression of hypertonic saline is longer， which is worth reference.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Postoperative intracranial hypertension； Hypertonic saline； Mannitol

高血壓腦出血是急性腦血管疾病比較常見(jiàn)與嚴(yán)重的類(lèi)型，有著疾病快速、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，在中老年人群中好發(fā)，也是導(dǎo)致他們死亡最為主要的原因之一[1]。高血壓腦出血患者確診后應(yīng)盡早手術(shù)治療，但術(shù)后腦水腫比較常見(jiàn)，常會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)高壓[2]。臨床目前采取甘露醇脫水與獎(jiǎng)勵(lì)呀，但應(yīng)用過(guò)多，會(huì)誘發(fā)腎功能障礙[3]。高滲鹽水和甘露醇有著相似的脫水機(jī)制[4]，在創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓中應(yīng)用廣泛。為了進(jìn)一步比較高滲鹽水與甘露醇治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓的效果，針對(duì)2016年1月—2017年1月來(lái)該院接診的50例高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行了分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共隨機(jī)選取對(duì)象50例，全部為該院接診的高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者。入選患者有完整臨床資料，確診符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，接受手術(shù)治療，有不同程度術(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀，家屬愿意配合該研究并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)將妊娠期或哺乳期、嚴(yán)重外傷、腫瘤、動(dòng)脈瘤、血液系統(tǒng)疾病出血、腎損害、術(shù)后再出血等患者排除在外。隨機(jī)分組，每組25例，對(duì)照組男性12例、女性13例；年齡33～74歲，均值（58.6±6.4）歲。研究組男性11例、女性14例；年齡35～72歲，均值（58.6±6.7）歲。在前述一般資料上組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取甘露醇治療，即靜脈輸注20%甘露醇（批準(zhǔn)文號(hào)：H20113443），輸注時(shí)間20 min，總量2.0 mL/kg。研究組則采取高滲鹽水治療，即3%高滲鹽水靜脈輸注，輸注時(shí)間30 min，劑量4.0 mL/kg。兩組患者均接受鎖骨下深靜脈穿刺，術(shù)后予以鎮(zhèn)靜處理，治療期間盡量將血清鈉水平維持在165 mmol/L以下，若顱內(nèi)壓力超過(guò)2.66 mmHg，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，則實(shí)施藥物降顱壓，若血漿滲透壓超過(guò)320 mOsm/L，則停用藥物，終止該患者試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者降顱壓效果、降壓起效時(shí)間、降壓持續(xù)時(shí)間、血清鈉水平，以及治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行觀察記錄，并對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 降顱壓效果 治療后患者的顱內(nèi)高壓癥狀明顯改善，降到正常水平為顯效；治療后患者的顱內(nèi)高壓癥狀有所改善，顱內(nèi)壓2～3 mmHg為有效；治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[5]?？傆行拾凑沼行?顯效率計(jì)。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 按照《腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采取百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 組間降顱壓效果比較

兩組患者降顱壓效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 組間降壓起效時(shí)間、降壓持續(xù)時(shí)間、血清鈉水平比較

兩組患者降壓起效時(shí)間、血清鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組降壓持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 組間治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均有改善（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血病情危急，手術(shù)治療屬于比較有效的方案之一，但術(shù)后顱內(nèi)高壓不僅會(huì)影響患者康復(fù)，而且持續(xù)高壓極易造成患者死亡[7]，需加強(qiáng)重視。甘露醇是目前常用的脫水與降顱壓藥物，作用機(jī)制在于通過(guò)升高血漿滲透壓的方式，促使正常部位腦組織水分吸收，并進(jìn)入血液，從而緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓[8]。不過(guò)，當(dāng)腦組織受到損傷后，血腦屏障被破壞，甘露醇分子能經(jīng)破裂血管逸出，從而在腦部受損區(qū)域的細(xì)胞間隙中聚集，長(zhǎng)期用藥后可在受損區(qū)域形成高滲，反而會(huì)加快腦水腫形成，誘發(fā)“反跳作用”[9]，加重病情，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡。此外，甘露醇輸注速率過(guò)快，會(huì)誘發(fā)血容量過(guò)性增加，加重心臟負(fù)荷，出現(xiàn)心功能不全。高滲鹽水與甘露醇有著相似的降顱內(nèi)壓效果，為此該院近幾年將高滲鹽水應(yīng)用在高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者中，也有不錯(cuò)效果。

在該研究中，對(duì)照組采取甘露醇治療，研究組采取高滲鹽水治療，經(jīng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)研究組總有效率為84.00%，對(duì)照組總有效率為80.00%；研究組降壓起效時(shí)間為（24.32±4.73） min，對(duì)照組降壓起效時(shí)間為（23.99±4.26）min；研究組降壓持續(xù)時(shí)間為（4.56±0.53）min，對(duì)照組降壓持續(xù)時(shí)間為（3.54±0.45）min；研究組血清鈉水平為（3.78±0.86） mmol/L，對(duì)照組血清鈉水平為（3.35±0.83） mmol/L；研究組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（25.86±6.34）分和（20.54±4.12）分，對(duì)照組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（25.77±6.18）分和（20.78±4.26）分。

因此結(jié)果表明不論是甘露醇治療還是高滲鹽水治療，二者降顱壓總有效率、降壓起效時(shí)間、血清鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均有改善（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不過(guò)，采取高滲鹽水治療的患者降壓持續(xù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于甘露醇（P<0.05），說(shuō)明高滲鹽水能延長(zhǎng)降顱壓作用時(shí)間。高滲鹽水輸注治療，經(jīng)血腦屏障后，細(xì)胞內(nèi)與組織間隙氯化鈉濃度要比腦血管內(nèi)更低，這樣就可以形成血管內(nèi)外高滲透壓差，使得細(xì)胞內(nèi)與腦組織間水分被吸入血管中，緩解腦水腫，進(jìn)而減輕顱內(nèi)高壓[10]。此外，滲透反射系數(shù)常用來(lái)評(píng)估血腦屏障對(duì)某物通透性，范圍0～1，該系數(shù)越大則通透性越低，甘露醇為0.9，鈉離子為1.0，即甘露醇血腦屏障通透性要稍微高于高滲鹽水[11]，為此甘露醇滲透脫水作用比高滲鹽水要弱一些，可將高滲鹽水作為相對(duì)理想的滲透性藥物用于高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓中。不過(guò)，一些學(xué)者指出高滲劑脫水降顱壓需依賴(lài)正常血腦屏障，在病變周?chē)[腦組織的脫水作用上較弱[12]。

綜上所述，高滲鹽水與甘露醇治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓可取得相同的效果，但高滲鹽水降顱壓持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，值得借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 糜萍，李黨生，曾世烽，等.高滲鹽水與20%甘露醇降顱壓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，17（30）：204-205.

[2] 朱敏，李英斌.高滲鹽水與甘露醇治療高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓的臨床療效[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（4）：395-397.

[3] 李煒昕，肖華，江振汝，等.7.5%高滲鹽水治療腦出血后顱內(nèi)高壓的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2010，29（2）：191-192.

[4] 李云龍，胡新建.腦出血術(shù)后顱內(nèi)高壓患者的循證治療[J].中外醫(yī)療，2016，35（13）：39-41.

[5] 張冰，柯健鵬.3%高滲鹽水與甘露醇甘油果糖治療顱內(nèi)高壓的對(duì)比分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2（4中旬刊）：93.

[6] 劉雨竹.高滲性鹽水在腦出血治療的應(yīng)用與研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：5072-5073.

[7] 吳貴平，沙龍金，曾文勝，等.高血壓腦出血早期應(yīng)用甘露醇治療的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：195-198.

[8] 白俊平.半常規(guī)量甘露醇治療早期高血壓性腦出血臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（28）：70-71.

[9] 牟美麗，陳麗，李學(xué)新，等.無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)在甘露醇治療急性腦出血后遲發(fā)性腦水腫中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014， 20（20）：2503-2505.

[10] 李超.應(yīng)用甘油果糖聯(lián)合吡拉西坦治療2型糖尿病患者腦出血后腦水腫的臨床觀察[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，42（4）：324-328.

[11] 張旭，王艷蓮.甘露醇治療高血壓性腦出血的新認(rèn)識(shí)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（10）：352.

[12] 楊麗.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)腦出血患者合并頑固性腦水腫的療效及預(yù)后觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2016，28（6）：97-98.

（收稿日期：2017-02-09）