陳建烽

[摘要] 目的 分析腹部高頻與腔內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用方法及其診斷輸尿管癌效果，為臨床治療提高參考。 方法 選取我院2015年3月～2016年6月收治手術(shù)病例確診為輸尿管癌患者51例為研究對(duì)象，患者開(kāi)展超聲檢查，整理患者超聲檢查資料，比較腔內(nèi)超聲、腹部高頻和聯(lián)合診斷價(jià)值。 結(jié)果 所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張、腎積水等。輸尿管癌超聲診斷腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現(xiàn)菜花狀，多數(shù)腫瘤低回聲，少數(shù)中等回聲。腹部高頻和腔內(nèi)超聲確診病例數(shù)差異不明顯（P>0.05），聯(lián)合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內(nèi)超聲單一使用（P<0.05）。腹部高頻和腔內(nèi)超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無(wú)明顯差異（P>0.05），聯(lián)合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，5例無(wú)腎盂擴(kuò)張，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，腫瘤最大體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴(kuò)張程度無(wú)明顯相關(guān)性。腫瘤6例發(fā)生在上段，35例中下段，10例下段。 結(jié)論 腹部高頻與腔內(nèi)超聲聯(lián)合診斷輸尿管癌準(zhǔn)確性更高，比常規(guī)腹部探頭檢查更加具有應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管癌；腔內(nèi)超聲；腹部高頻；聯(lián)合診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1；R737.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0090-04

[Abstract] Objective To analyze the combined application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound and its effect on the diagnosis of ureteral carcinoma， so as to provide the references for clinical treatment. Methods 51 patients with ureteral carcinoma who were diagnosed by operation in our hospital from March 2015 to June 2016 were selected as the study subjects. The patients were examined by ultrasound， and the data of ultrasound examination were collected. The values of intracavitary ultrasound， abdominal high frequency and the combined diagnosis were compared. Results All the patients had varying degrees of ureteral dilatation， hydronephrosis and other symptoms. According to the ultrasound diagnosis of ureteral carcinoma， there were atrophy and thinning in renal parenchyma， and ureteral stenosis or interruption at obstruction site. The form of cauliflower was shown from the ureteral mouth at the lower part of the tumor. The majority of the tumor had low echo， and a few had moderate echo. There was no significant difference in the number of diagnosed cases between abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The diagnosis ratio of combined diagnosis was significantly higher than that of single application of abdominal high frequency and intracavitary ultrasonography（P<0.05）. There were no significant differences in the sensitivity and specificity between the two methods of abdominal high frequency and intracavitary ultrasound（P>0.05）. The sensitivity and specificity of the combined diagnosis were significantly higher than those of the other two diagnostic methods（P<0.05）. The combined diagnosis results showed that 5 cases were without renal pelvis expansion. The smallest tumor volume was 1.8×1.1×1.1 mm3， and the largest tumor volume was 4.3×3.1×2.1 mm3. There was no significant correlation between tumor diameter and degree of dilation. 6 cases of tumor were observed in the upper section， 35 cases in the middle to lower section， and 10 cases in the lower section. Conclusion Abdominal high frequency combined with intracavitary ultrasound in the diagnosis of ureteral carcinoma has a higher accuracy， which has a higher application value than the conventional abdominal probe examination.

[Key words] Ureteral carcinoma； Intracavitary ultrasound； Abdominal high frequency； Combined diagnosis

泌尿系統(tǒng)原發(fā)性輸尿管癌是臨床較為少見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多數(shù)在輸尿管下段位置，解剖位置較深，由于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)非常特殊，腹部超聲診斷清晰度不高[1]。在臨床診斷中，輸尿管癌臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以間歇性無(wú)痛性肉眼血尿、腎積水、腰部脹痛為主要表現(xiàn)，部分患者伴隨腰腹部腫脹，隱秘性大[2]，多為單側(cè)發(fā)病，早期診斷難度很大，多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，預(yù)后極差。如何提高診斷準(zhǔn)確性有重要價(jià)值。為分析腹部高頻與腔內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用方法及其診斷輸尿管癌的效果，以我院輸尿管癌患者為研究對(duì)象開(kāi)展研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年3月～2016年6月收治手術(shù)病例確診為輸尿管癌患者51例為研究對(duì)象，患者臨床出現(xiàn)間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，年齡46～79歲，平均（59.2±6.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理確診，臨床癥狀以間歇性無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹鳎糠只颊甙殡S腰痛、下腹痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱癌、輸尿管結(jié)石。

1.2方法

1.2.1 儀器型號(hào) 診斷使用儀器包括超聲診斷儀logic e9、logic vivid e9。

1.2.2 參數(shù)指標(biāo) 高頻探頭頻率6～15 MHz、9 MHz，腔內(nèi)頻率5～9 MHz，腹部探頭頻率3～5 MHz。

1.2.3 檢查方法 患者開(kāi)展超聲檢查，患者檢查前，適量飲水，充盈膀胱，檢查腎臟內(nèi)是否有積水、輸尿管擴(kuò)張情況，重點(diǎn)檢查生理狹窄處。所有患者均開(kāi)展腹部超聲、腔內(nèi)超聲、腹部高頻超聲檢查。（1）腹部超聲檢查：采用超聲診斷儀logic e9，探頭頻率3～5 MHz。（2）腔內(nèi)超聲檢查：腔內(nèi)探頭頻率：5～9 MHz。（3）高頻超聲檢查，高頻探頭頻率6～15 MHz、9 MHz。腹部超聲常規(guī)方法掃查，多探頭多頻率聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)存在異常團(tuán)塊狀回聲，從而判斷腫瘤的大小、信號(hào)、性質(zhì)等。

1.3觀察指標(biāo)

整理患者超聲檢查資料，比較腔內(nèi)超聲、腹部高頻和聯(lián)合診斷價(jià)值，記錄腔內(nèi)超聲、腹部高頻、聯(lián)合診斷敏感性、特異性，均以手術(shù)治療病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性=診斷準(zhǔn)確例數(shù)/真實(shí)診斷例數(shù)，特異性=未診斷病例數(shù)/（誤診病例數(shù)+未診斷病例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果分析

輸尿管癌超聲診斷腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現(xiàn)菜花狀，多數(shù)腫瘤低回聲（封三圖5），少數(shù)中等回聲。腹部高頻和腔內(nèi)超聲確診病例數(shù)差異不明顯（P>0.05），聯(lián)合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內(nèi)超聲單一使用（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同診斷方法敏感性、特異性分析

腹部高頻和腔內(nèi)超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無(wú)明顯差異（P>0.05），聯(lián)合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3聯(lián)合診斷病變和誤診病例分析

聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，5例無(wú)腎盂擴(kuò)張，所有患者均存在不同程度輸尿管擴(kuò)張、腎積水等，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，最大腫瘤體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴(kuò)張程度無(wú)明顯相關(guān)性。6例腫瘤發(fā)生在上段，35例中下段，10例下段。腹部高頻超聲診斷中，患者誤診為輸尿管結(jié)石，后經(jīng)腔內(nèi)超聲聯(lián)合診斷為輸尿管癌，手術(shù)病理證實(shí)。

3討論

輸尿管結(jié)構(gòu)包括盆部、腹部以及壁內(nèi)部，位于腹腔后壁、胸椎兩側(cè)，沿著腰大肌向外行走，輸尿管壁內(nèi)部長(zhǎng)約1.5 cm，是輸尿管斜穿膀胱壁部分，和盆部相比而言，輸尿管腹部位置較深[3，4]，在這種解剖結(jié)構(gòu)和走行特點(diǎn)下，輸尿管壁內(nèi)部和盆部只能夠采用高頻探頭顯示，輸尿管腹部病灶的位置采用腹部超聲診斷效果更好。

根據(jù)病變侵潤(rùn)范圍的不同，輸尿管癌臨床病理分期包括四期，A期病變侵犯黏膜下層，B期病變侵潤(rùn)黏膜下層，還沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管周圍侵潤(rùn)，腫瘤病變沿著輸尿管內(nèi)生長(zhǎng)，在超聲診斷中能夠觀察到輸尿管結(jié)節(jié)病變，C期病變侵潤(rùn)到周圍組織，D期病變已經(jīng)侵潤(rùn)到周圍組織，而且可能表現(xiàn)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，聲像圖出現(xiàn)腫塊、周圍期間侵潤(rùn)。有學(xué)者在研究分析中指出，B期、C期以及D期輸尿管癌采用高頻超聲和腔內(nèi)超聲均具有很好的診斷效果，A期輸尿管癌與輸尿管炎性肉芽膿腫存在一定差異，超聲診斷能夠?yàn)榕R床分期檢查提供一定參考價(jià)值[5]。輸尿管癌影像學(xué)診斷中，不同影像學(xué)技術(shù)均有自身的局限性，X線檢查無(wú)法顯示正常輸尿管，CT平掃無(wú)法顯示輸尿管盆段[6]，尿路造影無(wú)法診斷輸尿管病變，而且患者一般不會(huì)接受。雖然不少研究指出MRI檢查，能夠多層面顯示輸尿管，但是價(jià)格昂貴，而且容易受到增厚腹壁脂肪組織的干擾[7，8]。輸尿管癌采用超聲診斷能夠初步排除膀胱、腎占位性病變，能夠早期發(fā)現(xiàn)輸尿管腫瘤間接征象，而且超聲診斷簡(jiǎn)便、快捷。

在本組研究中重點(diǎn)分析腹部高頻和腔內(nèi)超聲診斷價(jià)值，腔內(nèi)超聲診斷優(yōu)點(diǎn)在于能夠縮短病灶與探頭的距離感，清晰顯示病灶表現(xiàn)[9]，同時(shí)能夠避免患者腹壁脂肪的干擾，減少偽影的出現(xiàn)，比較適合身體虛弱、難以接受頻繁檢查的老年患者。另外腔內(nèi)超聲頻率較大，分辨力較高，能夠清晰顯示病變范圍[10，11]、病灶血流特點(diǎn)，能夠滿足臨床需求。在診斷中針對(duì)存在不明原因單側(cè)腎積水、血尿等，采用腹部低頻超聲能夠診斷，盡早發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)占位病變[12]，但是聲像圖如果顯示輸尿管實(shí)質(zhì)腫塊，低頻超聲診斷就容易受到多種因素影響，難以發(fā)現(xiàn)腫塊。高頻超聲能夠克服以上缺點(diǎn)，清晰顯示終端輸尿管腔內(nèi)腫塊，而且能夠判斷腫瘤的性質(zhì)。聲像學(xué)表現(xiàn)為腎集合系統(tǒng)分離，最終腎盂，在聲像學(xué)上能夠看到條狀無(wú)回聲區(qū)域，腫瘤區(qū)域有低回聲團(tuán)塊，邊界不清晰，能夠探測(cè)到高阻力動(dòng)脈氧血流頻譜。其他研究中有學(xué)者采用腔內(nèi)彩超診斷輸尿管腫瘤[13，14]，可見(jiàn)同側(cè)腎積水，輸尿管梗阻，部分患者伴隨其他泌尿系統(tǒng)腫瘤，同側(cè)盆腔淋巴結(jié)腫大等。研究結(jié)果顯示輸尿管癌超聲診斷腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，梗阻部位輸尿管腔狹窄或者中斷，下段腫瘤部分自輸尿管口呈現(xiàn)菜花狀，多數(shù)腫瘤低回聲，少數(shù)中等回聲。腹部高頻和腔內(nèi)超聲確診病例數(shù)差異不明顯（P>0.05），聯(lián)合診斷確診比例顯著高于腹部高頻和腔內(nèi)超聲單一使用（P<0.05）。腹部高頻和腔內(nèi)超聲兩種診斷方法敏感性、特異性均無(wú)明顯差異（P>0.05），聯(lián)合診斷敏感性和特異性顯著高于其他兩種診斷方法（P<0.05）。聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，5例無(wú)腎盂擴(kuò)張，最小腫瘤體積1.8×1.1×1.1 mm3，腫瘤最大體積4.3×3.1×2.1 mm3，腫瘤直徑與擴(kuò)張程度無(wú)明顯相關(guān)性。腫瘤6例發(fā)生在上段，35例中下段，10例下段。在其他研究報(bào)道中指出采用多探頭聯(lián)合應(yīng)用檢查能夠提高診斷檢出率[15]，本組研究同樣能夠觀察到這一點(diǎn)，聯(lián)合腔內(nèi)超聲和腹部高頻檢查能夠提高診斷率。在本組研究中可以看出存在誤診、漏診情況，這是多種影響因素造成的，腔內(nèi)超聲診斷中，對(duì)于掃查技術(shù)要求比較高，檢查人員需要提高自己的檢查說(shuō)明，提高輸尿管顯示率[16]。部分患者存在典型臨床癥狀，表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張、無(wú)腎盂等癥狀[17]，需要盡可能掃查輸尿管。另外在A期、B期輸尿管癌診斷中，與輸尿管息肉等鑒別診斷存在一定的難度，還需要其他的鑒別依據(jù)。

輸尿管癌超聲診斷中需要做好鑒別診斷工作。位于輸尿管開(kāi)口的膀胱癌與輸尿管癌臨床表現(xiàn)類似[18]，如果輸尿管腫瘤合并輸尿管積水?dāng)U張，可以考慮屬于輸尿管腫瘤，在其他研究中，也有研究報(bào)道指出宮頸癌切除術(shù)后，膀胱壁局部增厚，輸尿管下段管腔可見(jiàn)實(shí)質(zhì)樣低回聲，考慮是膀胱癌引起，侵犯到輸尿管。輸尿管腫瘤也有部分發(fā)生于中下段[19]，壓迫輸尿管導(dǎo)致管腔狹窄，容易與輸尿管周圍腫瘤相混淆，可以通過(guò)高頻探頭相鑒別診斷。在超聲診斷中，輸尿管上端容易受到腸道氣體的影響， 圖像質(zhì)量不佳，回聲不強(qiáng)[20，21]，很容易與輸尿管結(jié)石相混淆，在臨床超聲診斷中，叮囑患者口服甘露醇，減少誤診。輸尿管結(jié)石容易引起炎性病變，表現(xiàn)為輸尿管管壁增厚，聲像學(xué)表現(xiàn)與A期病變相一致，在診斷中還需要結(jié)合患者病情診斷。

在研究中輸尿管癌存在漏診情況，考慮與以下因素有關(guān)：（1）部分超聲醫(yī)師對(duì)于輸尿管癌認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有聯(lián)合采用多種探頭檢查辦法；（2）腹部超聲技術(shù)不高，尤其是經(jīng)引導(dǎo)超聲檢查，需要右手持探頭，左手按壓下腹部推開(kāi)腸管干擾；（3）針對(duì)存在典型臨床癥狀的輸尿管擴(kuò)張，沒(méi)有及時(shí)開(kāi)展追蹤掃查。當(dāng)前A期和B期輸尿管癌與輸尿管息肉還存在很大診斷難度，有待尋找更多鑒別診斷依據(jù)。

總之，腹部高頻與腔內(nèi)超聲聯(lián)合診斷輸尿管癌準(zhǔn)確性更高，比常規(guī)腹部探頭檢查更加具有應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-21）