陳妙　周海云　夏朝云

[摘要] 目的 分析酒石酸唑吡坦片聯(lián)合1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥的臨床療效。 方法 選擇2016年1～10月在我院治療的失眠癥患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各60例。研究組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合酒石酸唑吡坦片治療；對(duì)照組給予酒石酸唑吡坦片治療。比較兩組治療前及治療后2周采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，比較兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后兩組PSQI總分及各維度得分均顯著較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后研究組PSQI總分及各維度得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組HAMA及HAMD評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，研究組HAMA及HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 酒石酸唑吡坦片聯(lián)合1Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥能夠顯著提高臨床療效，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮抑郁情況。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；失眠癥；酒石酸唑吡坦片；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；漢密爾頓焦慮量表；漢密爾頓抑郁量表

[中圖分類號(hào)] R740 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0080-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of zolpidem tartrate tablets combined with 1Hz rTMS in the treatment of insomnia. Methods 120 cases with insomnia from January to October 2016 were selected and randomly divided into study group and control group， each of 60 cases. Study group was treated with 1Hz rTMS combined with zolpidem tartrate tablets. and control group was treated with zolpidem tartrate tablets. PSQI， HAMA and HAMD scores of two groups before treatement and two weeks after treatment were compared. The clinical efficacy of two groups was compared. Results After treatment， PSQI total score and dimension scores of two groups were lower than those before treatment， The differences were statistically significant（P<0.05）； After treatment， PSQI total score and dimension scores of study group were lower than those of the control group， The differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， HAMA and HAMD scores of two groups were lower than those before treatment， The differences were statistically significant（P<0.05）； After treatment， HAMA and HAMD scores of study group were lower than those of the control group， The differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of study group was higher than that of the control group， The difference was statistically significant（P<0.05）. The difference was no statistically significant of adverse reaction rate between groups（P>0.05）. Conclusion Zolpidem tartrate tablets combined with 1Hz rTMS in the treatment of insomnia can improve clinical efficacy， improve sleep quality， and relief anxiety and depression.

[Key words] rTMS； insomnia； Zolpidem tartrate tablets； PSQI； HAMA； HAMD

失眠癥是一種生理障礙，是常見的睡眠障礙，患者持續(xù)睡眠質(zhì)量不能令人滿意，患者可出現(xiàn)憂慮、恐懼等心理，成為主要的致病心理因素。失眠癥發(fā)病因素包括環(huán)境、軀體、神經(jīng)精神疾病等。失眠癥嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1，2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是通過線圈產(chǎn)生高磁通量磁場無衰減地穿過顱骨，對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激作用，臨床上用于治療抑郁癥、焦慮障礙、改善患者記憶力及認(rèn)知功能等[3]。臨床上也將其用于失眠癥的治療。我們采用酒石酸唑吡坦片聯(lián)合1Hz頻率的經(jīng)顱磁刺激治療失眠癥，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1～10月在我院治療的失眠癥患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥18歲，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分≥8分，患者及家屬對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證，體表或者體內(nèi)有金屬植入物，顱骨畸形，患其他睡眠障礙，有腦外傷史、癲癇史、腦卒中史、顱內(nèi)感染史等；患有精神疾病，有藥物酒精依賴情況，有自殺傾向；患其他系統(tǒng)嚴(yán)重內(nèi)科疾病；合并甲狀腺亢進(jìn)；妊娠期或哺乳期；有認(rèn)知障礙；因各種原因不能堅(jiān)持完成治療、復(fù)診及隨診的患者。120例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2治療方法

研究組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合酒石酸唑吡坦片治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療頻率1Hz，每天1次，連續(xù)5 d，休息2 d，繼續(xù)每天1次，連續(xù)5 d，共治療10 d；酒石酸唑吡坦片[賽諾菲 （杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044989，規(guī)格：10 mg]5～10 mg，每晚睡前口服，共口服2周。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療時(shí)保持室內(nèi)安靜，患者摘掉身上所有金屬物品、磁卡，全身放松，坐于治療椅，測量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，線圈放置在患者右側(cè)額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)誘發(fā)閾值，1Hz頻率，連續(xù)刺激8 s，間歇3 s，重復(fù)刺激，每次治療重復(fù)82次。對(duì)照組給予酒石酸唑吡坦片5～10 mg，每晚睡前口服，共2周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于治療前及治療后2周采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[5]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]對(duì)患者睡眠情況、焦慮抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)比較兩組不良反應(yīng)情況。

1.4臨床療效評(píng)價(jià)[8]

采用PSQI減分率進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，PSQI減分率=（治療前-治療后）/治療前×100%。治愈為減分率70%及以上；顯效為50%≤減分率<70%，有效為30%≤減分率<50%，無效為減分率<30%?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

治療后兩組PSQI總分以及各維度得分均顯著較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后研究組PSQI總分及各維度得分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組治療前后HAMA及HAMD評(píng)分比較

治療后，兩組HAMA及HAMD評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，研究組HAMA及HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組臨床療效比較

研究組總有效率為91.7%，對(duì)照組為68.3%，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.802，P<0.05）。見表4。

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較

研究組中出現(xiàn)輕微頭暈3例、輕微頭痛2例，發(fā)生率為8.3%，未中止治療。對(duì)照組中出現(xiàn)輕微頭暈2例，惡心1例，發(fā)生率為5.0%，未中止治療。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

睡眠能夠?yàn)樯窠?jīng)元及相關(guān)組織的恢復(fù)重建以及再生提供休息，能夠幫助機(jī)體恢復(fù)注意力，鞏固記憶力，促進(jìn)生長，緩解緊張情緒等。失眠癥主要表現(xiàn)為睡眠不足，睡眠質(zhì)量下降，患者出現(xiàn)入睡困難，容易覺醒，并且覺醒后難以入睡，睡眠時(shí)間縮短，早晨睡醒后精力未恢復(fù)等。軀體、環(huán)境、神經(jīng)精神疾病等因素均可導(dǎo)致失眠癥的發(fā)生[9，10]。患者可白天思睡，嚴(yán)重影響工作效率或社會(huì)功能。失眠癥可分為暫時(shí)性失眠、短期性失眠、慢性失眠。病程超過1個(gè)月者為慢性失眠，本次研究中納入研究的患者病程均超過了1個(gè)月。慢性失眠原因復(fù)雜，大多為多種因素共同造成，如軀體疾病，精神疾病或者情緒障礙，藥物、酒精、刺激物、毒品等，有睡醒周期障礙或者不規(guī)律，睡覺打鼾，呼吸障礙，原發(fā)性失眠等[11]。

既往失眠癥的治療主要依靠藥物，酒石酸唑吡坦片是一種與苯二氮■類有關(guān)的咪唑吡啶類催眠藥物，其藥效學(xué)活性本質(zhì)上類似于其他同類化合物的作用：肌肉松弛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、引起遺忘[12，13]。實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證明鎮(zhèn)靜作用所需的劑量低于抗驚厥、肌肉松弛和抗焦慮作用所需的劑量。這些作用與對(duì)中樞受體的特異激動(dòng)作用有關(guān)，后者屬于GABA-Omega（BZ1和BZ2）大分子受體復(fù)合體，具有調(diào)節(jié)氯離子通道開放的作用。唑吡坦選擇性地結(jié)合于Omega（或BZ1）亞型受體。唑吡坦縮短入睡所需的時(shí)間，減少夜間醒來的次數(shù)，增加總的睡眠持續(xù)時(shí)間并改善睡眠質(zhì)量。這些作用伴隨著特征性的腦電圖波形，與苯二氮■類藥物誘導(dǎo)的腦電圖有所不同。夜間睡眠記錄研究已經(jīng)證明：唑吡坦延長Ⅱ期睡眠和深睡眠（Ⅲ和Ⅳ期）。在推薦劑量時(shí)，唑吡坦不影響異相睡眠總的持續(xù)時(shí)間（快動(dòng)眼睡眠）。在本次研究中，對(duì)照組采用酒石酸唑吡坦片治療，治療后患者PSQI評(píng)分較治療前有所改善，患者睡眠質(zhì)量有所提高，焦慮抑郁情況有所改善，總的有效率為68.3%，并不十分理想。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)無痛、無創(chuàng)，磁信號(hào)無衰減透過顱骨，刺激大腦神經(jīng)，達(dá)到治療疾病的目的[14]。大于1Hz的高頻磁刺激具有興奮神經(jīng)細(xì)胞的作用，≤1Hz的低頻磁刺激具有抑制神經(jīng)細(xì)胞的作用，因此不同頻率的磁刺激能夠達(dá)到不同的治療效果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是通過改變刺激頻率而達(dá)到不同的治療目的[15，16]。高頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠使受刺激的神經(jīng)異常興奮，而低頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的作用相反[17]。本研究采用的頻率為1Hz，為低頻頻率。

rTMS應(yīng)用脈沖磁場作用于腦組織，誘發(fā)一定的感應(yīng)電流，使神經(jīng)細(xì)胞去極化，產(chǎn)生誘發(fā)電位，其在神經(jīng)元的不應(yīng)期也給予刺激，興奮更多水平走向的神經(jīng)元。rTMS對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、及其傳遞、不同腦區(qū)內(nèi)多種受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性基因表達(dá)均有明顯的影響[18]。rTMS目前在臨床上的應(yīng)用包括抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病的治療，癲癇的治療，帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病。張小東等[19]采用rTMS治療焦慮癥版失眠，結(jié)果顯示顯著改善患者的睡眠質(zhì)量。劉運(yùn)洲等[20]研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）能夠顯著提高睡眠質(zhì)量。本次研究中，研究組在酒石酸唑吡坦片治療的基礎(chǔ)上給予1Hz rTMS治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療后研究組PSQI顯著低于對(duì)照組，臨床療效為91.7%，顯著高于對(duì)照組，患者HAMA及HAMD評(píng)分治療后也顯著低于對(duì)照組。提示藥物治療基礎(chǔ)上給予低頻rTMS治療失眠癥，能夠顯著提高臨床療效，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮抑郁情緒。

綜上所述，酒石酸唑吡坦片聯(lián)合rTMS治療失眠癥，能夠顯著提高臨床療效，改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮抑郁情緒。

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（收稿日期：2017-03-01）