■ 曹海虹尹文強(qiáng)馬牧野唐夢(mèng)琦譚 暉陳鐘鳴秦曉強(qiáng)

基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的影響分析

■ 曹海虹①②③尹文強(qiáng)②③④馬牧野①②③唐夢(mèng)琦①②③譚 暉①②③陳鐘鳴①②③秦曉強(qiáng)①②③

基本藥物制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 工作滿意度

目的：分析基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度現(xiàn)狀，探討其影響因素及作用機(jī)制。方法：抽取山東省5個(gè)地市638名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)因子分析提取影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的公因子，并通過(guò)路徑分析探討各影響因素之間的關(guān)系和作用機(jī)制。結(jié)果：基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度總體不高；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的了解度、對(duì)基本藥物認(rèn)可度以及基本藥物制度實(shí)施后醫(yī)生個(gè)人受益情況是影響醫(yī)生工作滿意度的關(guān)鍵因素。結(jié)論：通過(guò)擴(kuò)大基本藥物制度宣傳、確保基本藥物療效和供應(yīng)、合理補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收入，可提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度。

Author's address：School of Public Health and Management, Weifang Medical University, No.7166, Baotong West Road, Weifang, 261053, Shandong Province, PRC

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生作為我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要承擔(dān)者，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著不可替代的作用[1]?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作和生活產(chǎn)生了重大影響[2-3]。本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣，于2012年8～12月對(duì)山東省5個(gè)地市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查和訪談，對(duì)基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的影響和作用機(jī)制進(jìn)行分析，為政策優(yōu)化提供借鑒。

1 資料與方法

采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差，在山東省濟(jì)南、濟(jì)寧、日照、臨沂、德州5個(gè)市，每市選3個(gè)縣，每縣抽取3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采用課題組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行面訪調(diào)查。發(fā)放并回收問(wèn)卷645份，其中7份問(wèn)卷由于分析所用條目缺失值太多，未納入，因此有效問(wèn)卷638份，有效率為98.9%。

建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提取基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的公因子，并通過(guò)路徑分析探討各影響因素之間的關(guān)系和作用機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查的638名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中，男性占58.3%；平均年齡（36.8±9.2）歲，以30～39歲（占40.8%）為主；婚姻狀況以已婚為主，占86.4%；學(xué)歷以大專和本科為主，分別占44.8%和30.4%；專業(yè)職稱主要以初級(jí)和中級(jí)為主，分別占37.9%和33.9%；平均工作年限（14.5±9.8）年；月收入平均（2225.8±760.7）元，以1001～2000元為主（占43.4%）。

2.2 基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意情況

調(diào)查的衛(wèi)生院醫(yī)生中，表示對(duì)自己工作滿意（非常滿意、比較滿意）的有367人，占總?cè)藬?shù)的57.5%，不滿意（非常不滿意、比較不滿意、一般）的有271人。其中，對(duì)自己收入滿意的僅140人（占20.0%），對(duì)財(cái)政補(bǔ)償滿意的160人（占25.1%），對(duì)績(jī)效制度滿意的占37.6%?？傮w而言，基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度不高。

2.3 基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響分析

選取可能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的因素，如衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知情況、基本藥物制度實(shí)施對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的影響等（變量均為正向）。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，對(duì)基本藥物制度背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度進(jìn)行相關(guān)分析，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行因子分析。從各變量的均值看，治療同樣的疾病，基本藥物比非基本藥物的療效低?；舅幬镏贫葘?shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物財(cái)政補(bǔ)償力度的滿意度較低，醫(yī)生收入不高，基本藥物供應(yīng)不及時(shí)（表1）。

采用探索性因子分析，對(duì)影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的相關(guān)變量進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，KMO=0.761，Bartlett球形度檢驗(yàn)χ2=2763.741，df=55，P＜0.001，表明原始變量間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，資料適合進(jìn)行因子分析。運(yùn)用方差最大化正交旋轉(zhuǎn)方法提取公因子，提取標(biāo)準(zhǔn)為特征根大于1，剔除因子載荷小于0.50的項(xiàng)目，累計(jì)剔除2個(gè)原始條目，即醫(yī)患關(guān)系變化和基本藥物價(jià)格，最終提取4個(gè)公因子。根據(jù)各公因子包含變量的屬性對(duì)其進(jìn)行命名，分別為基本藥物了解度（f1，含3個(gè)條目）、基本藥物認(rèn)可度（f2，含3個(gè)條目）、基本藥物對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量影響（f3，含2個(gè)條目）、醫(yī)生個(gè)人受益（f4，含3個(gè)條目）。4個(gè)公因子對(duì)總變異的解釋力度為73.381%（表2）。

2.4 影響因素作用機(jī)制及相互關(guān)系的路徑分析

為進(jìn)一步探討各因素之間的關(guān)系和作用機(jī)制，在調(diào)研和文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上提出影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的假設(shè)模型，并通過(guò)多元線性回歸進(jìn)行驗(yàn)證。初步認(rèn)為，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的因素主要包括基本藥物了解度、基本藥物認(rèn)可度、基本藥物對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量影響和醫(yī)生個(gè)人受益情況，且均對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生直接影響；同時(shí)，基本藥物了解度、基本藥物認(rèn)可度和基本藥物對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量影響又通過(guò)醫(yī)生個(gè)人受益情況對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生影響。

2.4.1 第1個(gè)復(fù)回歸分析。以基本藥物了解度、認(rèn)可度、對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量影響和醫(yī)生個(gè)人受益4個(gè)公因子為自變量，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度為校標(biāo)變量，進(jìn)行多元線性回歸。進(jìn)入方程的各項(xiàng)因素容忍度均＞0.1，VIF（方差膨脹因子）均＜5，表明所建立的回歸方程不存在嚴(yán)重共線性問(wèn)題?；舅幬镎J(rèn)可度、醫(yī)生個(gè)人受益、基本藥物了解度3個(gè)因子進(jìn)入方程，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)分別為0.200、0.200、0.144，決定系數(shù)R2＝0.149，表明模型中3個(gè)自變量對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的影響達(dá)到14.9%，而假設(shè)中基本藥物對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量影響因子未進(jìn)入方程（表3）。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度與基本藥物制度相關(guān)變量的相關(guān)分析

表2 基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響因素的因子分析

2.4.2 第2個(gè)復(fù)回歸分析。為探尋醫(yī)生個(gè)人受益情況是否與基本藥物了解度、認(rèn)可度間具有相關(guān)關(guān)系，本研究以基本藥物了解度、認(rèn)可度為自變量，醫(yī)生個(gè)人受益為校標(biāo)變量，進(jìn)行多元線性回歸。如表4所示，進(jìn)入方程的只有基本藥物了解度，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)為0.373，決定系數(shù)R2＝0.139。

2.4.3 繪制路徑分析圖。根據(jù)分析結(jié)果繪制基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響因素的路徑分析圖（圖1）。

基本藥物認(rèn)可度、醫(yī)生個(gè)人受益、基本藥物了解度3個(gè)因素對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生直接影響，影響系數(shù)分別是0.200、0.200、0.144，基本藥物認(rèn)可度對(duì)醫(yī)生工作滿意度的影響較大，但3個(gè)直接影響因素的影響效果差別不大。同時(shí)，基本藥物了解度對(duì)醫(yī)生個(gè)人受益的直接影響系數(shù)是0.372，對(duì)醫(yī)生工作滿意度的間接影響系數(shù)是0.075。通過(guò)分析還發(fā)現(xiàn)，基本藥物了解度和基本藥物認(rèn)可度之間也會(huì)產(chǎn)生相互作用力，影響系數(shù)為0.216。

綜上可知，基本藥物認(rèn)可度、醫(yī)生個(gè)人受益情況、基本藥物了解度3個(gè)因素對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度產(chǎn)生影響的總效果值分別為0.200、0.200、0.219，表明基本藥物制度背景下影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的主要因素首先是醫(yī)生對(duì)基本藥物的了解度，其次是基本藥物認(rèn)可度和醫(yī)生個(gè)人受益因素。3個(gè)公因子下的各影響因素中，財(cái)政補(bǔ)償滿意度的影響系數(shù)最大，表明財(cái)政補(bǔ)償情況對(duì)醫(yī)生工作滿意度的影響較大。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響因素回歸分析

表4 基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響因素間的關(guān)系分析

圖1 衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度影響因素作用路徑圖

3 討論

基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度較低，而較低的工作滿意度會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)而影響基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)基本藥物越了解、越認(rèn)可、基本藥物實(shí)施后醫(yī)生個(gè)人受益越大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作滿意度越高。

3.1 基本藥物認(rèn)可度是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的關(guān)鍵因素

基本藥物質(zhì)量好、療效快、配備及時(shí)到位，是保證基本藥物政策運(yùn)行的必要條件。調(diào)查顯示，58%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生認(rèn)為基本藥物的質(zhì)量不高，59.9%認(rèn)為基本藥物療效較差，66.6%認(rèn)為基本藥物供應(yīng)不能及時(shí)到位。訪談中，部分衛(wèi)生院管理者提到，隨著居民收入的提高，藥品價(jià)格已不是影響居民選藥最關(guān)鍵的因素，一些由小廠家提供的基本藥物療效差，造成患者的抱怨和對(duì)醫(yī)生的不信任；一些價(jià)格低、療效尚可的藥品，經(jīng)常缺貨斷貨。種種原因造成患者流失，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)可度下降，影響了其工作滿意度。

3.2 基本藥物制度帶來(lái)的醫(yī)生個(gè)人受益情況是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的關(guān)鍵影響因素

任何一項(xiàng)政策的實(shí)施都會(huì)產(chǎn)生一定的效應(yīng)，基本藥物制度在衛(wèi)生院的推行不可避免會(huì)影響到醫(yī)生的利益和行為。調(diào)查顯示，74.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示對(duì)基本藥物的補(bǔ)償力度不滿意，僅有25.2%的醫(yī)生對(duì)基本藥物帶來(lái)的收入變化表示滿意，而認(rèn)為使用基本藥物后治療效果提高的僅占20.2%。結(jié)合訪談發(fā)現(xiàn)，一大批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生年紀(jì)輕（30歲以下）、學(xué)歷低（專科及以下）、職稱低（中/初級(jí)及以下），他們的收入原本就不高，受基本藥物零差價(jià)、補(bǔ)償不及時(shí)、不到位的沖擊，其收入進(jìn)一步減少，工作滿意度隨之降低。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的了解程度影響其工作滿意度

政策執(zhí)行者對(duì)政策的了解程度會(huì)直接影響到政策的有效推行。調(diào)查中，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物目錄比較了解，但部分醫(yī)生對(duì)基本藥物的藥效存在誤解，認(rèn)為價(jià)格與藥效成正比，不主動(dòng)推薦甚至不愿給患者開具基本藥物處方。同時(shí)，訪談中很多醫(yī)生提到，基本藥物目錄不符合自己的用藥習(xí)慣，基本藥物制度的實(shí)施限制了自己的自主權(quán)等，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的不滿，進(jìn)而影響其工作滿意度。

綜上所述，基于基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度現(xiàn)狀，需要制定針對(duì)性策略。在基本藥物招標(biāo)環(huán)節(jié)，要把質(zhì)量和價(jià)格放在同等重要的位置，并通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管確保基本藥物的及時(shí)配備[5]；對(duì)較年輕、職稱級(jí)別低的醫(yī)生，衛(wèi)生院管理者應(yīng)采取相應(yīng)激勵(lì)措施，如增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)、暢通晉升渠道、完善晉升機(jī)制[6]等，提高醫(yī)生的能力和收入，并通過(guò)公平公正的基本藥物制度考核，使補(bǔ)助能夠及時(shí)、到位；通過(guò)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有關(guān)基本藥物制度的宣傳，使其對(duì)基本藥物本身和制度的作用有更加全面和客觀的認(rèn)識(shí)。

[1] 尹文強(qiáng),黃冬梅,郭洪偉,等.新醫(yī)改形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為方式研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(2):81-85,89.

[2] 王穎.基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生收入與工作量變化情況分析——以山東三縣為例[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(8):584-585,611.

[3] 祖國(guó)強(qiáng).基層中醫(yī)院醫(yī)生工作滿意度影響因素研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2014,15(2):118-122.

[4] 范海平,尹文強(qiáng),郭洪偉.“萬(wàn)名保健醫(yī)生進(jìn)農(nóng)戶”政策下的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(5):347-350.

[5] 于倩倩,尹文強(qiáng),趙延奎,等.鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)實(shí)施基本藥物制度支持度的影響因素分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(10):742-746.

[6] 陶駿賢,芮秋琴,于彩勇,等.浙江省兒科醫(yī)生工作滿意度與離職意愿調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(7):50-52.

Study on the impact of essential medicine system on doctors' job satisfaction in townshiphealth center

CAO Haihong, YIN Wenqiang, MA Muye, TANG Mengqi, TAN Hui, CHEN Zhongming, QIN Xiaoqiang// Chinese Hospitals. -2017,21(5):37-40

essential medicine system, township health center, job satisfaction

Objectives: To analyze the influence of essential medicine system on doctors' job satisfaction in township health centers, and to explore the influence factors and their mechanism. Methods: 638 doctors in township health centers were randomly sampled for questionnaire survey and interview from five cities and districts in Shandong province. The method of factor analysis was used to extract common factors that aff ect job satisfaction, and then path analysis was used to determine the relationship and interaction of these aff ecting factors. Results: After the implementation of the essential medicine system, the job satisfaction of doctors in township health center is not high, the understanding degree of the essential medicine system, the recognition degree of essential medicine, and doctors’ personal benefit are the key factors that aff ect the satisfaction of doctors in township health centers. Conclusions: Such measures as expanding the propaganda of the basic drug system, ensuring the efficacy and supply of basic drugs, and giving a reasonable compensation to the doctors can improve the job satisfaction of doctors in township health centers.

2017-01-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)

國(guó)家自然科學(xué)基金“我國(guó)基本藥物制度實(shí)施影響評(píng)估與政策優(yōu)化研究—以山東省為例”資助項(xiàng)目（71173158）

①濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，261053 山東省濰坊市寶通西街7166號(hào)

②“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，261053 山東省濰坊市寶通西街7166號(hào)

③國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，200032 上海市徐匯區(qū)肇嘉浜路446號(hào)

④濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部，261053 山東省濰坊市寶通西街7166號(hào)

尹文強(qiáng)：濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部書記、教授、博士生導(dǎo)師

E-mail：yinwq1969@126.com