■ 吳 韜高長春

南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理平臺構建與應用分析

■ 吳 韜①高長春①

區(qū)域醫(yī)療 醫(yī)療聯(lián)合體 信息化

“?；?、強基層、建機制”是國家新一輪醫(yī)改的基本目標。在醫(yī)改政策推動下，醫(yī)聯(lián)體的建設對推進國家醫(yī)療資源的整合，提高醫(yī)療資源的公平性，改善全民醫(yī)療健康水平提供體制保障。為此，筆者闡述了醫(yī)聯(lián)體信息化建設的現(xiàn)狀與模式，討論了南疆地區(qū)對醫(yī)聯(lián)體信息化建設的需求，分析了南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設的目標與形式，在反復論證的基礎上，完成了南疆區(qū)域醫(yī)療信息化平臺建設方案的構建。提出南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化運作應破除體制約束，構建緊密型利益共同體；充分發(fā)揮政府主導作用，實現(xiàn)分級診療提供政策保障；構建和諧統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體文化，推進醫(yī)聯(lián)體成員的融合。

1 醫(yī)聯(lián)體信息化建設的國內(nèi)外現(xiàn)狀

1.1 國外醫(yī)聯(lián)體信息化建設現(xiàn)狀

1948年，為促進醫(yī)療機構的資源共享，英國建立了國家醫(yī)療服務體系(National Health Service，NHS)，成為最早的醫(yī)聯(lián)體建設的雛形[1]。以此為標桿，世界各地推出不同形式的醫(yī)聯(lián)體建設模式，尤其在網(wǎng)絡技術逐步成熟的背景下，醫(yī)聯(lián)體信息化建設成為當前醫(yī)療資源集成的主要模式。借助醫(yī)聯(lián)體信息化建設，實現(xiàn)了各個區(qū)域醫(yī)療資源的橫向與縱向整合，為推動區(qū)域醫(yī)療能力的提升，實現(xiàn)同一區(qū)域或跨區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的醫(yī)療信息互認，資源互補，利益共享提供了一種有效的路徑。在具體實現(xiàn)過程中，云計算技術與面向服務的體系架構（service-oriented architecture， SOA）被普遍推行，成為醫(yī)聯(lián)體信息化建設的主流技術[2]。

1.2 國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體信息化建設現(xiàn)狀

在國內(nèi)，20世紀80年代中期，沈陽等城市基于技術幫扶、資源共享的理念創(chuàng)建了“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”，打破了行政隸屬關系和條塊分割，并采取靈活多樣的聯(lián)合模式，為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合建設模式打下了較好的基礎。20世紀90年代中后期，我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合發(fā)展開始進入快速軌道，出現(xiàn)了醫(yī)院連鎖經(jīng)營和醫(yī)院集團化管理模式[3]。1996年12月，南京鼓樓醫(yī)院集團宣告成立，標志著醫(yī)院集團化建設正式開始。此后，我國大部分省、直轄市出現(xiàn)以集團為運行方式的醫(yī)療聯(lián)合機構[4]。進入21世紀以來，信息化的融入為我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設提供了進一步發(fā)展的契機和技術支撐，醫(yī)聯(lián)體信息化平臺建設成為當前解決我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的關鍵，在國內(nèi)學者的各類文獻中，建立信息系統(tǒng)標準體系、充分應用云計算等新技術構建醫(yī)聯(lián)體信息化平臺成為學者討論的熱點[5]。

2 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理的問題與規(guī)劃

2.1 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化建設的問題

在網(wǎng)絡信息一體化環(huán)境下，實行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的共享，已經(jīng)成為南疆地區(qū)醫(yī)療改革的重要方向。但是，由于南疆地區(qū)醫(yī)療機構信息化建設各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)范和部署，各醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療信息化建設標準不一致，數(shù)據(jù)交換共享存在較大瓶頸，直接阻礙了醫(yī)療信息資源共享的推進。因此，通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化平臺，構建統(tǒng)一的居民電子健康檔案，實現(xiàn)健康信息在區(qū)域內(nèi)的共享共建，以提高南疆地區(qū)醫(yī)療服務的質量和效率，解決當前南疆地區(qū)醫(yī)療資源整合、共享存在的問題。

2.2 建設目標規(guī)劃

新疆維吾爾自治區(qū)地廣人稀，優(yōu)質醫(yī)療資源不足，看病難、看病貴問題比較突出，不出遠門也能得到大醫(yī)院“好醫(yī)生”的診療，是新疆維吾爾自治區(qū)偏遠患者既往的期盼。南疆喀什地區(qū)遠離烏魯木齊，醫(yī)療資源集成化程度相對更為薄弱，區(qū)域醫(yī)療條件相對更差，導致區(qū)域內(nèi)患者重大疾病不能得到及時救治。為此，借助網(wǎng)絡信息化管理的手段，構建南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息管理平臺，全面提升喀什地區(qū)的醫(yī)療服務水平與服務能力，打造內(nèi)涵更為豐富、形式更為多樣的南疆地區(qū)新型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)南疆喀什地區(qū)醫(yī)療資源的整合與互通，造福喀什地區(qū)乃至南疆地區(qū)各族人民成為南疆地區(qū)醫(yī)療改革的重點工作。

2.3 組建形式規(guī)劃

南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體的組建形式：借助區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺，在不改變目前醫(yī)療組織管理結構的基礎上，構建松散型協(xié)作型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)部的密切合作和交流。具體實施過程中，南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體在充分整合上海援疆醫(yī)療資源這一優(yōu)勢的基礎上，以喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院為龍頭，以下轄4個縣的醫(yī)院為支撐，形成一個“1+4X+1”的整體。其中，前面一個“1”，代表醫(yī)聯(lián)體的龍頭醫(yī)院——喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院；“4X”，代表4縣的有關縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；后面一個“1”，代表上海衛(wèi)生援疆及上海衛(wèi)生的支持，是以“喀什（上海）臨床醫(yī)學交流中心”為支撐，依托上海援疆醫(yī)療衛(wèi)生強大的人才和技術優(yōu)勢，建立以醫(yī)聯(lián)體為核心的“區(qū)域醫(yī)療協(xié)作信息交互平臺”和“健康管理云平臺”，兩大平臺充分發(fā)揮遠程醫(yī)療會診、教學系統(tǒng)的作用，積極開展遠程會診及培訓，進一步使喀什地區(qū)廣大百姓受益。

3 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理平臺總體設計

3.1 設計原則南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理系統(tǒng)目標是構造一個具有前瞻性、整體性同時又能夠分步實施、相互結合的信息化平臺，構造一個功能齊全、安全可靠的醫(yī)療資源信息系統(tǒng)，這樣設計時需要充分考慮實現(xiàn)技術的先進性與成熟性、系統(tǒng)的可擴展性與兼容性、系統(tǒng)的易用性與安全性[6]。為了達到此目標，在進行系統(tǒng)規(guī)劃時必須滿足以下幾項基本原則。

3.1.1 跨平臺。Windwos是PC上的主流操作系統(tǒng)，而Linux/FreeBSD發(fā)展也很迅速，尤其是Linux/FreeBSD的安全性得到對安全性要求頗高的廣域環(huán)境應用系統(tǒng)的青睞。堅持應用跨平臺原則對保護投入，兼容各種環(huán)境和用戶至關重要。

3.1.2 一致性和復用性。醫(yī)療信息化建設前期應充分考慮與南疆地區(qū)政府對醫(yī)療資源整合的客觀需求，以減少重復投資，提高投資收益率為基準進行設計。

3.1.3 整體性與標準化。為了確保平臺的實用性，平臺設計需要在全面了解南疆區(qū)域醫(yī)療狀況的前提下進行整體規(guī)劃，并遵守標準化原則，避免數(shù)據(jù)標準不一致導致數(shù)據(jù)重復或不可共享問題的發(fā)生。

3.1.4 安全性和可靠性。平臺的設計與開發(fā)，涉及到居民健康、隱私保護和生命安全，必須把平臺運行的安全放在首位，保證涉及個人隱私數(shù)據(jù)的絕對安全。

3.2 總體框架設計

基于健康檔案的區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺的內(nèi)涵是以健康檔案信息的采集、存儲為基礎，實現(xiàn)信息共享，提供信息服務，為區(qū)域內(nèi)各類衛(wèi)生機構開展醫(yī)療衛(wèi)生服務活動提供全面的信息支持。平臺的總體框架如圖1。

如圖1所示，總體框架除了給出平臺的基本構成外，明確將集成平臺與各應用系統(tǒng)進行物理區(qū)分。系統(tǒng)總體架構分為兩個層次：區(qū)域衛(wèi)生管理層(平臺)和轄區(qū)衛(wèi)生機構層（應用）。兩層信息通過區(qū)域衛(wèi)生信息交換層實現(xiàn)交換，借此實現(xiàn)健康檔案的互聯(lián)互通性。信息訪問層服務包括兩方面：一方面提供通信總線服務，如消息傳輸服務、消息路由等；另一方面提供應用軟件的管理，如系統(tǒng)安全、隱私加密、應用審計等。

3.3 基于SOA架構技術實現(xiàn)路線設計

南疆區(qū)域醫(yī)療信息化的共享在全地區(qū)范圍內(nèi)涉及幾乎所有的醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、疾控中心。系統(tǒng)設計以業(yè)務角色驅動為核心，提供給不同工作崗位人員的個性化服務模塊。系統(tǒng)設計采用面向服務的體系架構完整性，如圖2所示，基于SOA架構，區(qū)域衛(wèi)生信息交換層實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺分類管控，滿足了區(qū)域衛(wèi)生信息集成平臺信息傳遞和共享的需求。在此模式下，用戶通過互聯(lián)網(wǎng)便可以享受到相應的硬件、軟件和維護服務，享有軟件使用權和不斷升級[7]。

圖1 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理平臺總體框架

4 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理平臺主要功能模塊設計

4.1 數(shù)據(jù)中心功能模塊

數(shù)據(jù)中心功能模塊以健康檔案數(shù)據(jù)標準為基礎，結合南疆地區(qū)本地需求，定制南疆地區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)標準，其目的是實現(xiàn)南疆地區(qū)內(nèi)各個醫(yī)療機構間數(shù)據(jù)能夠共享，并滿足未來和其他醫(yī)療數(shù)據(jù)交換的潛在需求（圖3）。作為地區(qū)級醫(yī)療協(xié)同組織，南疆區(qū)域醫(yī)聯(lián)體需要跟新疆維吾爾自治區(qū)級平臺進行上下級互聯(lián)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的整體運作。

但是，在南疆地區(qū)，現(xiàn)實的醫(yī)療信息管理中，上下級區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺可能是不同時間、不同廠商建設，平臺之間也沒有使用相同的標準規(guī)范或服務組件，在這種情況下最需要解決的上下級平臺互聯(lián)問題。為解決南疆地區(qū)醫(yī)療信息化建設中存在的數(shù)據(jù)標準不一、數(shù)據(jù)交換困難、信息孤島現(xiàn)象嚴重等問題；本方案提出建立衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換共享平臺，實現(xiàn)以南疆地區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心為基礎，通過統(tǒng)一的衛(wèi)生專網(wǎng)，借助標準的信息交換接口模塊，實現(xiàn)各類系統(tǒng)的信息共享。

4.2 區(qū)域醫(yī)療健康檔案中心模塊

作為地區(qū)級醫(yī)聯(lián)體，南疆區(qū)域醫(yī)療檔案管理平臺需要跟新疆維吾爾自治區(qū)省級、下轄區(qū)縣級平臺進行上下級互聯(lián)，省級平臺可以要求地區(qū)級平臺采用省級平臺規(guī)定的相關標準規(guī)范，市級平臺可以要求縣、區(qū)級平臺，如：數(shù)據(jù)標準規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標準規(guī)范、數(shù)據(jù)存儲及調用規(guī)范等。在現(xiàn)實情況中，省、地區(qū)、縣三級（上下級）區(qū)域醫(yī)療檔案管理平臺可能是不同時間、不同廠商建設，平臺之間也沒有使用相同的標準規(guī)范或服務組件，在這種情況下最需要解決的上下級平臺互聯(lián)問題。同時，出于安全性考慮，數(shù)據(jù)庫服務器采用雙機熱備加掛磁盤陣列，應用服務器采用集群模式配置[8]。

4.3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體工作協(xié)作診療模塊設計

結合南疆地區(qū)現(xiàn)狀，建立以雙向轉診轉檢和遠程會診為核心的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同診療模塊的設計。借助該模塊，可以實現(xiàn)南疆區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療機構的協(xié)同化管理，實現(xiàn)雙向轉診轉檢與分級診療的設計目標。

圖2 南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理SOA結構框架

圖3 南疆地區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)流轉平臺數(shù)據(jù)采集示意圖

圖4 雙向轉診轉檢文檔共享場景

4.3.1 雙向轉診轉檢、遠程醫(yī)療建設目標與規(guī)劃。區(qū)域醫(yī)療信息化的目的是通過信息化手段建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構間信息的共享和醫(yī)技的協(xié)作，實現(xiàn)轉診后患者就診信息、病歷資料、檢驗報告的共享，減輕患者就醫(yī)的負擔，構造了網(wǎng)絡環(huán)境下的新型就醫(yī)環(huán)境。見圖4。

4.3.2 雙向轉診轉檢功能模塊設計。按照雙向轉診管理規(guī)定，轉診申請機構的診療服務人員，可以保持對轉診患者的服務跟蹤，記錄患者病情變化直到診療服務完成，雙向轉診結案。

4.4 跨平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)傳送模塊設計

對自己專業(yè)的態(tài)度，選擇“一般喜歡”的占54%，選擇“熱愛”的居第二位，占24%。另外，應引起注意的是有4%的學生“不喜歡本專業(yè)，想改行”，而且隨著年級的增高，這種比例越來越大。建議學院各系加強對不同年級、不同階段學生的專業(yè)思想教育，而不是僅在學生入學教育時談談而已。

跨平臺之間互聯(lián)從行政角度看可以劃分為兩種工作場景，即上下級平臺互聯(lián)和同級平臺互聯(lián)，從業(yè)務角度看一般會有信息共享調閱、業(yè)務協(xié)同、數(shù)據(jù)交換等3方面需求。

4.4.1 市平臺與縣區(qū)級平臺。要實現(xiàn)市級和區(qū)縣或鎮(zhèn)級平臺之間互聯(lián)，則需要通過上下兩級平臺的信息交換層互通，并約定數(shù)據(jù)封裝及交換規(guī)范，以實現(xiàn)信息的協(xié)同交換，患者在全區(qū)縣范圍內(nèi)任何一個聯(lián)網(wǎng)點內(nèi)有健康檔案信息時，都能被區(qū)縣級平臺的索引服務知道，以便方便、快捷地實現(xiàn)信息共享。

4.4.2 同級平臺之間互聯(lián)。同級平臺之間互聯(lián)，一般通過各自平臺的信息交換層作為通道，為了解決查詢結果一致性的問題，需要同級平臺新增一個根據(jù)個人惟一標識號進行的個人信息查詢服務。同級平臺在向另一方平臺提出共享或交換需求時，首先從本域內(nèi)獲得個人的惟一標識號（如：身份證號）；然后通過信息交換層將服務對象和服務請求告知對方平臺，并根據(jù)服務請求返回相應的調閱頁面或數(shù)據(jù)結果，從而完成同級平臺互聯(lián)。

4.5 系統(tǒng)安全模塊設計

基于健康檔案的區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺必須保證數(shù)據(jù)的安全和隱私，嚴格按照用戶級別來授權用戶對數(shù)據(jù)和資料的訪問，關鍵數(shù)據(jù)的修改記錄應記錄詳細的操作日志，以備追查。區(qū)域醫(yī)療信息化管理平臺應采用專業(yè)的備份軟件為整個網(wǎng)絡中的服務器和工作站提供高速、可靠的備份和恢復能力。為了保證電子健康信息共享的同時實現(xiàn)居民隱私的保護，平臺必須根據(jù)不同的角色進行權限管理，實現(xiàn)各類信息的分層分類管理。

5 強化南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理應用效果的建議

喀什（南疆）地區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員之間財政來源和各自行政歸屬不同，因此沒有經(jīng)濟利益做支撐，結合較為松散。為此，為推進南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化建設的步伐，筆者提出以下優(yōu)化南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化運作的建議。

南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理的實踐表明，只有把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構看成一個整體來進行整體規(guī)劃和統(tǒng)籌管理，不再對行政轄區(qū)做清晰的區(qū)隔，才能真正形成利益共同體，真正實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，達到預期工作目標，通過制度建設來保障共同體內(nèi)部的利益共享至關重要。

5.2 充分發(fā)揮政府主導作用，實現(xiàn)分級診療提供政策保障

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展、分級診療制度的建立離不開政策保障。當前，南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化分級診療的發(fā)展缺少政策支持，受到醫(yī)保、財政、編制等多方面制約。各級政府部門應明確自身職責，完善相關政策，為分級診療制度的建立提供政策保障。

5.3 構建和諧統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體文化，推進醫(yī)聯(lián)體成員的融合

加強醫(yī)院文化建設是創(chuàng)新醫(yī)療服務品牌、提高醫(yī)院核心競爭力有效而重要的措施之一。通過醫(yī)聯(lián)體文化建設，推動各醫(yī)院管理理念和文化內(nèi)涵的提升，堅持共贏原則，實現(xiàn)合作的長期性和協(xié)同性。

6 結語

南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體以“醫(yī)院搭平臺、科室結對子、醫(yī)生交朋友”為基本思路，借助信息化管理的手段，實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)同共享與區(qū)域醫(yī)療水平的整體提升。截止2015年底，醫(yī)聯(lián)體共上轉患者4302人次，以門診患者為主，下轉患者143人次，以住院患者為主。在上海和新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委的大力扶持下，喀什地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務水平有了根本改善。特別是喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院成功創(chuàng)建為三級甲等醫(yī)院，充分發(fā)揮出新型醫(yī)聯(lián)體龍頭作用，對口4縣“三降一提高”工作成效明顯，進行新型醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療和基層網(wǎng)底建設等，在新形勢下積極為打造絲綢之路經(jīng)濟帶中的醫(yī)療中心建設做出貢獻。南疆地區(qū)醫(yī)聯(lián)體信息化管理項目的實施對推進醫(yī)療資源縱向整合，提高基層醫(yī)療的可及性和公平性，改善全民健康水平和醫(yī)療保障水平具有推動作用。

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Construction and application of healthcare alliance information management platform insouthern Xinjiang

WU Tao, GAO Changchun// Chinese Hospitals. -2017,21(5):63-66

regional healthcare, healthcare alliance, informatization

"Guarantee the basic, strengthen primary healthcare institutes and establish the mechanism" is the basic goal of China’s new round healthcare reform. Driven by national policy, the construction of healthcare alliance plays a strong role in promoting the vertical integration of medical resources, the accessibility and fairness of primary health care, and national health level and health care level. The construction of regional medical information platform has become an important measure to implement the healthcare reform policy. In view of this, this paper expounds the present situation and development mode of healthcare alliance information construction at home and abroad, analyzes the target and form of healthcare alliance construction in southern Xinjiang, discusses the demand for healthcare alliance information construction in southern Xinjiang. Upon repeated demonstration, this paper puts forward the construction scheme and concrete content of medical information platform in southern Xinjiang, which provides support for the realizing information management of healthcare alliance in southern Xinjiang information management of couplet of southern Xinjiang regional medical support. Author's address：Donghua University, No.1882, Yan'an West Road, Shanghai, 200051, PRC

高長春：東華大學教授、博士生導師E-mail：gcc369@dhu.edu.cn

2017-01-13](責任編輯 張曉輝)

①東華大學，200051 上海市延安西路1882號