微創(chuàng)穿刺術(shù)救治腦疝型腦出血的臨床轉(zhuǎn)化思考

王棟

微創(chuàng)穿刺術(shù)救治腦疝型腦出血的臨床轉(zhuǎn)化思考

王棟

目的 探討轉(zhuǎn)化思維指導(dǎo)下，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)救治保守治療無(wú)效的腦疝型腦出血患者的可行性。方法 回顧性分析2015年7月—2016年3月我院應(yīng)用YL-1型穿刺針實(shí)施微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)救治2例保守治療無(wú)效的腦疝型腦出血患者的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)資料。結(jié)果所有患者均一次性穿刺成功，臨床癥狀消失，無(wú)繼發(fā)出血，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，復(fù)查顱腦CT證實(shí)顱內(nèi)血腫清除滿(mǎn)意，出院隨訪(fǎng)

腦疝是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最嚴(yán)重的危象，是腦出血及其他顱腦疾病引起的顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高的必然結(jié)局，臨床工作中必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救治療。只有早期識(shí)別和積極治療顱內(nèi)壓增高，減緩腦疝的發(fā)生發(fā)展，使腦干損害成為可逆性，臨床上才能取得良好的預(yù)后[1]。2015年7月—2016年3月，我院2例經(jīng)保守治療無(wú)效并發(fā)腦疝的高血壓腦出血患者，采用 YL-1 型穿刺針實(shí)施微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)，搶救成功，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中2例均為女性患者，年齡分別為51歲和67歲。既往均有高血壓病史，均為首次腦出血。發(fā)病時(shí)患者均意識(shí)清醒，無(wú)開(kāi)顱手術(shù)指證，建議行微創(chuàng)穿刺術(shù)，患者及家屬均拒絕，給予內(nèi)科保守治療，從發(fā)病至腦疝形成實(shí)施微創(chuàng)穿刺手術(shù)，間隔時(shí)間分別為8 d和9 d。

1.2 影像特點(diǎn)

本組病例入院后常規(guī)行顱腦CT檢查，2例均證實(shí)為腦出血。血腫部位均為右側(cè)基底節(jié)區(qū)，血腫量分別為20 ml（圖A）和27 ml。CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形（圖B），術(shù)前復(fù)查CT未見(jiàn)血腫增加，但是血腫周?chē)X水腫明顯，中線(xiàn)移位均＞1 cm（圖C）。

1.3 治療方法

利用立體定向原理，在顱腦CT實(shí)時(shí)掃描引導(dǎo)下，設(shè)計(jì)以血腫腔中心為靶點(diǎn)，選擇距靶點(diǎn)最近處頭皮（避開(kāi)重要神經(jīng)、血管）為穿刺點(diǎn)并行標(biāo)記，確定穿刺方向和穿刺深度。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)，取適當(dāng)長(zhǎng)度（5.5 cm）的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司），電鉆驅(qū)動(dòng)鉆透頭皮及顱骨，退出電鉆，連接側(cè)管（暫夾閉），更換鈍頭針芯，緩慢置管至滿(mǎn)意深度，退出鈍頭針芯，開(kāi)放側(cè)管，用注射器緩慢抽出血腫的液態(tài)部分，首次抽吸量分別為10 ml和20 ml，抽吸后接引流袋并持續(xù)引流（圖D）。術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT，了解顱內(nèi)血腫消除情況及穿刺針的位置，以決定進(jìn)一步治療措施，必要時(shí)應(yīng)用尿激酶2萬(wàn)U加生理鹽水2 ml稀釋后注入到血腫腔，夾閉2 h后開(kāi)放引流，每日重復(fù)1～2次，定期復(fù)查頭顱CT，如血腫清除率達(dá)90%以上即可拔除穿刺針（圖E）。

1.4 預(yù)后評(píng)分

使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表（Glasgow Outcome Scale，GOS）進(jìn)行預(yù)后評(píng)分，5分：恢復(fù)良好。恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾。殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾。清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存。僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分：死亡。

2 結(jié)果

本組應(yīng)用此方法治療2例經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效并發(fā)腦疝的高血壓腦出血患者，均一次性穿刺成功；所有患者均于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，尿激酶注入次數(shù)分別為：1次和2次；拔管時(shí)間分別為術(shù)后第2 d和第4 d；2例患者血腫均全部吸收消失。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，術(shù)后患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，頭痛、嘔吐等臨床癥狀逐漸消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT提示患者恢復(fù)良好（圖F），出院隨訪(fǎng)12個(gè)月，所有患者均恢復(fù)良好。

3 討論

腦疝是顱內(nèi)病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度后，一部分腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被推擠到鄰近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生的一系列癥狀群，是顱腦損傷、腦出血及其他顱腦疾病引起的顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高的必然結(jié)局。根據(jù)發(fā)生部位和疝出的腦組織不同，腦疝可分為:（1）大腦鐮下疝（扣帶回疝）；（2）小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）；（3）小腦幕切跡上疝（小腦蚓部疝）；（4）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。臨床上最常見(jiàn)的是小腦幕切跡疝，最危險(xiǎn)的是枕骨大孔疝[1]。

高血壓腦出血并發(fā)腦疝是腦出血后血腫及灶周水腫形成的占位效應(yīng)無(wú)法解除，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高的最致命表現(xiàn)。一旦腦疝形成，腦干、間腦受壓，發(fā)生缺血缺氧壞死，最終進(jìn)展為腦干功能衰竭，表現(xiàn)為中樞性呼吸、循環(huán)衰竭致死亡。如果能夠早期識(shí)別腦疝，及時(shí)、有效地救治，完全可以逆轉(zhuǎn)，如處理不力則危及生命。我們選擇的病例均為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者，隨著腦水腫加重，顱內(nèi)壓逐漸增高，出現(xiàn)腦干受壓的體征，如意識(shí)水平下降，雙側(cè)瞳孔不等大，血壓、心率及呼吸節(jié)律改變等，結(jié)合顱腦CT，符合小腦幕切跡疝早期表現(xiàn)。

臨床研究證明，腦疝性腦出血的救治，單純靠藥物保守治療難以奏效，往往需要開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。但是外科開(kāi)顱血腫清除術(shù)需要全麻，準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于深部血腫止血困難，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多，比如再出血、肺部感染、傷口感染等[2]，患者家庭一般難以接受。同時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，需要二次手術(shù)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，對(duì)患者及家庭造成新的經(jīng)濟(jì)、身體和心理上的壓力，如果不修補(bǔ)顱骨，顱內(nèi)外壓力失衡，不但影響外觀，亦引起一系列并發(fā)癥，如硬膜下積液、癲癇發(fā)作、反常性腦疝等[3]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

圖：女性患者，51歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2 h”入院，臨床診斷：右側(cè)基底節(jié)腦出血；高血壓病3級(jí)，很高危。入院顱腦CT提示右側(cè)基底節(jié)出血，血腫量20 ml（A），CTA檢查排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（B），保守治療8 d，患者突發(fā)意識(shí)昏迷，右側(cè)瞳孔散大，直徑約4 mm，對(duì)光反射遲鈍，考慮腦疝形成，復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)血腫增加，血腫周?chē)X水腫明顯，中線(xiàn)移位＞1 cm（C）。采用YL-1型穿刺針實(shí)施微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后（D），患者瞳孔回縮，意識(shí)好轉(zhuǎn)。術(shù)后2 d，血腫基本清除（E），予拔除穿刺針，隨訪(fǎng)1個(gè)月復(fù)查CT提示患者恢復(fù)良好（F）。

隨著CT的應(yīng)用及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來(lái)我們采用YL-1型穿刺針治療非腦疝型高血壓腦出血，具有手術(shù)打擊小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，住院時(shí)間縮短、療效佳且費(fèi)用少，既達(dá)到了很好的治療目的，又減少了開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損等并發(fā)癥，患者及家屬均樂(lè)于接受[4-5]。該技術(shù)無(wú)需特殊場(chǎng)地、設(shè)備，手術(shù)室、CT室，甚至床旁都可操作，亦無(wú)需全麻，操作簡(jiǎn)便、快捷，20～30 min即可完成手術(shù)，能爭(zhēng)取搶救時(shí)間，有效地提高患者生存率，降低死亡率和致殘率。同時(shí)該手術(shù)適應(yīng)范圍廣，除過(guò)度衰竭、腦疝已處晚期、嚴(yán)重并發(fā)癥及動(dòng)脈瘤、腦血管畸形者慎用外，無(wú)絕對(duì)禁忌證，特別適用于高齡及危重患者。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用尿激酶，不但有助于血腫進(jìn)一步溶解、引流，亦有利于消除腦水腫[6]，減少顱內(nèi)血腫對(duì)正常腦組織造成的損傷、炎癥、水腫等病理?yè)p害，從而達(dá)到理想的治療效果。

非急性腦疝型腦出血與急性腦疝型腦出血的致傷機(jī)制不同，表現(xiàn)為發(fā)病后患者能較長(zhǎng)時(shí)間耐受血腫及灶周水腫，且臨床癥狀緩慢出現(xiàn)。這與血腫大小、腦水腫程度、所在部位及患者顱腔容積的代償能力有關(guān)。一般認(rèn)為血腫量幕上少于30 ml，無(wú)占位效應(yīng)及顱高壓征者，原則上可行保守治療。但部分患者腦水腫進(jìn)行性加重，最終致腦疝形成。近年來(lái)，有學(xué)者采用軟通道微創(chuàng)穿刺術(shù)，對(duì)高血壓腦出血的救治進(jìn)行了初步研究[7-9]，證實(shí)微創(chuàng)穿刺術(shù)在腦疝患者的急救中有一定價(jià)值。多年的臨床研究證實(shí)，慢性硬膜下血腫合并腦疝患者，采用鉆孔血腫引流術(shù)搶救成功率極大。然而，非急性腦疝型腦出血與慢性硬膜下血腫并發(fā)腦疝兩者的腦疝形成機(jī)制不同，前者腦水腫明顯，后者腦組織慢性受壓為主，腦水腫不明顯。結(jié)合尿激酶具有消除腦水腫作用，將三者綜合起來(lái)分析，我們?cè)赮L-1型穿刺針聯(lián)合尿激酶治療高血壓腦出血的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化思考，治療2例非急性腦疝型腦出血患者，效果滿(mǎn)意。

該方法的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)少，創(chuàng)傷小，療效好，在患者家屬拒絕開(kāi)顱手術(shù)的情況下，達(dá)到搶救生命、改善預(yù)后的目的；（2）聯(lián)合應(yīng)用尿激酶，促進(jìn)血腫溶解、引流，同時(shí)消除腦水腫，減少脫水藥物使用，降低腎功能損害等并發(fā)癥。我們得到的經(jīng)驗(yàn)為：（1）臨床診治過(guò)程中，要注重相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的深入研究，有效地將相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化應(yīng)用，發(fā)掘出更好的臨床救治技術(shù)，造福更多患者；（2）必需嚴(yán)格把握病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)于發(fā)病后無(wú)意識(shí)障礙，病情相對(duì)穩(wěn)定，血腫量幕上在20 ml以上、80 ml以下[5]（老年患者有明顯腦萎縮者可適度放寬），中線(xiàn)移位＜5 mm，無(wú)腦疝或腦疝早期者較為適用本法。②對(duì)于血腫量幕上＜20 ml者，如果頭痛等癥狀明顯，由于僅以藥物治療自然病程長(zhǎng)、患者痛苦大，也可以考慮應(yīng)用本法。③對(duì)于腦疝形成的高血壓腦出血患者，不論是否處于急性期，為了能在術(shù)中可靠的止血及充分減壓，仍應(yīng)行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，本微創(chuàng)手術(shù)方法尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)[7]。

綜上所述，臨床工作中，我們應(yīng)該將相關(guān)的臨床研究結(jié)果及時(shí)轉(zhuǎn)化到具體的疾病診治過(guò)程中，本組2例非急性腦疝型腦出血患者應(yīng)用YL-1型穿刺針聯(lián)合尿激酶進(jìn)行搶救治療是可行的，其創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，適合各層次醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

[1] 王忠誠(chéng)，張玉琪. 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015: 69-71．

[2] 宦文輝，王棟，潘世彬. 高血壓腦出血的圍術(shù)期治療[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（10）：1637-1638.

[3] Nasi D，Dobran M，Iacoangeli M，et al. Paradoxical Brain Herniation After Decompressive Craniectomy Provoked by Drainage of Subdural Hygroma[J]. World Neurosurgery，2016，91（673）：e671-e674.

[4] 王棟，鄭少欽. 穿刺引流聯(lián)合小劑量尿激酶治療非急性硬膜外血腫8例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：754-755.

[5] Sun H，Liu H，Li D，et al. An effective treatment for cerebral hemorrhage: minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J]. Neurological Research，2010，32（4）: 371-377.

[6] Tan Q，Chen Q，Niu Y，et al. Urokinase，a promising candidate for fibrinolytic therapy for intracerebral hemorrhage[J]. Journal of Neurosurgery，2017，126（2）: 548-557.

[7] 王雪原，楊樹(shù)源，黃楹，等. 穿刺引流術(shù)對(duì)腦出血后腦水腫及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（2）: 230-235.

[8] Wu G，Sun S，Long X，et al. Early stage minimally invasive procedures reduce perihematomal MMP-9 and blood–brain barrier disruption in a rabbit model of intracerebral hemorrhage[J]. Neurological Research，2013，35（6）: 649-658.

[9] 秦晉忠，郭寧原. 血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血腦疝患者57例分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（24）: 103-104.

Application of Clinical Transformational Thinking in Minimally Invasive Puncture Treatment of Hernia Cerebral Hemorrhage Patients

WANG Dong Department of Neurosurgery, Fuling Central Hospital of Chongqing City, Chongqing 408099, China

hernia cerebral hemorrhage; minimally invasive; puncture; transformation

R651

A

1674-9316（2017）12-0025-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.014

重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2016jcyjA0110）

重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 408099

王棟

12個(gè)月，所有患者恢復(fù)良好。結(jié)論 轉(zhuǎn)化思維指導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)救治保守治療無(wú)效的腦疝型腦出血患者是可行的，其創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，適合各層次醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】腦疝型腦出血；微創(chuàng)；穿刺術(shù)；轉(zhuǎn)化

[Abstract] Objective To explore the feasibility of minimally invasive puncture for the treatment of hernia cerebral hemorrhage patients under the guidance of transformational thinking. Methods The clinical characteristics and imaging data of 2 cases of hernia cerebral hemorrhage treated by YL-1 puncture needle were retrospectively analyzed between July 2015 and March 2016 in our hospital. Results All patients were successful in onetime puncture, clinical symptoms disappeared, no secondary hemorrhage, no complications, no deaths, review of brain CT confirmed intracranial hematoma satisfaction, discharge follow-up for 12 months, all patients recovered well. Conclusion It is feasible to treat patients with hernia cerebral hemorrhage by minimally invasive puncturing under the guidance of transformational thinking. It has the characteristics of less trauma, high safety, quick recovery and low cost. It is suitable for hospitals at all levels.