馬瑞斌　徐彥輝　李學(xué)婷　柯穎

[摘要] 目的 探討和分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。 方法 選擇2015年12月～2016年12月我院收治的80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均為擇期手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，每組40例。觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施開腹手術(shù)。比較觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例及手術(shù)死亡病例。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，但出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后未發(fā)生膽道感染、胰腺炎、膽道殘余結(jié)石及胃腸損傷，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的35.0%，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較開腹手術(shù)效果好，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；并發(fā)癥；開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）17-0039-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effect of laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods From December 2015 to December 2016 in our hospital， 80 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis patients were selected as the research objects， all for elective surgery， according to the different surgical methods were divided into two groups， 40 cases in each group， the observation group received laparoscopic surgery combined with choledochoscopy， the control group received open surgery. The operation time， blood loss， postoperative anal exhaust time， hospitalization time and postoperative complications were compared between the observation group and the control group. Results There was no conversion to open surgery and death in observation group. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， but the amount of bleeding was less than that of the control group， the postoperative anal exhaust time and hospitalization time were shorter than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The patients in the observation group did not occur biliary tract infection， pancreatitis， biliary residual stones and gastrointestinal injury after surgery， the incidence rate of complications was 2.5%， was significantly lower than that in the control group（35.0%）， the difference was significant between groups（P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis has better effect， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis； Laparoscopy combined with choledochoscopy； Complication； Open surgery

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病，屬于急腹癥范疇，需及時(shí)采用手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多，患者耐受性差。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中，并取得了較好的效果[2-3]。選擇2015年12月～2016年12月我院應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石40例，并與同期應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的40例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2016年12月我院收治的80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均為擇期手術(shù)。排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血障礙及急性胰腺炎或急性膽管炎、右上腹手術(shù)史、妊娠期等患者。其中男50例、女30例，年齡38～72歲。其中發(fā)熱16例、寒戰(zhàn)13例、腹痛75例。膽總管直徑（1.3±0.6）cm。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)疾病等臨床資料組間比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2手術(shù)方法

觀察組實(shí)施四孔法腹腔鏡手術(shù)，全麻。常規(guī)解剖膽囊三角，斷扎膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎膽囊管上端后先不急于切斷，助手將膽囊向外上方適度牽拉，暴露膽總管。于膽總管前方縱行切開 0.5～1 cm，吸凈溢出的膽汁。經(jīng)右鎖骨中線Trocar置入膽道鏡，用取石籃取出結(jié)石；對(duì)于泥沙樣結(jié)石，于膽總管遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖出結(jié)石。較大的結(jié)石經(jīng)劍突下切口直接用膽道取石鉗取出。

對(duì)照組采取開腹手術(shù)治療，全麻下實(shí)施膽囊切除，再切開膽總管取出內(nèi)部結(jié)石，常規(guī)置管引流。

1.3觀察指標(biāo)

比較觀察組與對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的觀察組患者結(jié)石清除率為100%。觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例及手術(shù)死亡病例。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（128.4±13.5）min長于對(duì)照組（110.6±12.3）min，但出血量（37.7±6.2）mL少于對(duì)照組（78.2±11.7）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.81±0.22）d及住院時(shí)間（7.2±1.2）d短于對(duì)照組（2.90±0.15）d、（12.6±2.6）d，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后未發(fā)生膽道感染、胰腺炎、膽道殘余結(jié)石及胃腸損傷，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的35.0%，組間比較差異具有顯著性（χ2=8.72，P<0.05）。見表3。

3討論

隨著人們生活水平的不斷提高及高脂飲食習(xí)慣的增加，使膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石患者中7%～21%的患者同時(shí)合并有膽總管結(jié)石[4]。因此，采用合理有效的手術(shù)方法治療可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

以往開腹手術(shù)雖然取得較好的手術(shù)效果，留置T管可以有效減少患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，并為患者開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管取石術(shù)后膽管內(nèi)殘余結(jié)石的有效治療預(yù)留取石的通道，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。且高齡患者及患有其他基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)中需承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)不斷得到提高，其在肝膽外科的應(yīng)用越來越廣泛，成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選的治療方法[6-9]。腹腔鏡下膽道鏡檢查視野清晰，可全程探查肝內(nèi)外膽管，了解膽管直徑及結(jié)石的大小、部位及數(shù)量，還可檢查膽管有無其他病變，尤其是壺腹部有無狹窄和占位，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡治療和微創(chuàng)優(yōu)勢[10-13]。手術(shù)在腹腔鏡下一次性完成，較好地保護(hù)了括約肌，對(duì)周圍組織損傷小，患者術(shù)后痛苦輕，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)理念[14-15]。

鄒治義等[16]將95例膽總管結(jié)石患者分為兩組，研究組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于或短于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）。研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05），研究組患者術(shù)后切口感染率明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05），證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石安全有效，能夠減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有利于促進(jìn)疾病盡快恢復(fù)。

本研究表2、3結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（128.4±13.5）min較長，出血量（37.7±6.2）mL較少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.81±0.22）d及住院時(shí)間（7.2±1.2）d較短，且觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的35.0%，差異具有顯著性（P<0.05），與劉卓民[17]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較開腹手術(shù)具有出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。但通過臨床實(shí)踐證實(shí)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，而且要求醫(yī)生必須熟練掌握腹腔鏡和膽道鏡的操作技術(shù)[18，19]。

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（收稿日期：2017-03-13）