張偉英 梁珠陽(yáng) 陶麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 上海長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

?

ICU意識(shí)模糊量表與臨床直接觀察在心臟術(shù)后譫妄評(píng)估中的差異性研究

張偉英 梁珠陽(yáng) 陶麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 上海長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

目的 比較ICU意識(shí)模糊量表評(píng)估法(CAM-ICU)與臨床直接觀察法在心臟術(shù)后譫妄評(píng)估中的差異性，探討CAM-ICU量表在譫妄評(píng)估中的臨床意義。方法 對(duì)心臟外科術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)期間的患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，每班1次，先后由責(zé)任護(hù)士和研究小組分別用臨床直接觀察法和CAM-ICU量表判斷患者是否發(fā)生譫妄，記錄結(jié)果并進(jìn)行差異性分析。結(jié)果 全組281例，CAM-ICU譫妄發(fā)生率23.84%(67/281)。共進(jìn)行有效評(píng)估2 304組，其中臨床直接觀察法判斷譫妄陽(yáng)性的有228次，ICU-CAM判斷陽(yáng)性的263次，兩種評(píng)估結(jié)果不一致的有55組。按CAM-ICU量表為譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，55組中誤診10次，漏診45次。結(jié)論 臨床直接觀察法對(duì)譫妄評(píng)估可能存在漏診或誤診，建議采用CAM-ICU量表對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，及早、正確評(píng)估發(fā)現(xiàn)譫妄。

譫妄； 評(píng)估； 臨床直接觀察； ICU意識(shí)模糊量表

譫妄是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)水平改變和認(rèn)知功能障礙，以起病急、病情波動(dòng)為主要特征[1]。譫妄對(duì)患者治療預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生諸多不利影響，如增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率，甚至導(dǎo)致出院后再入院[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)23.5%～54.9%[4-6]，我們前期進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性現(xiàn)況研究中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄發(fā)生率也高達(dá)30.52%[5,7]。準(zhǔn)確的評(píng)估是進(jìn)行譫妄管理的第一步，Ely教授等[8]基于ICU患者的病情和治療特點(diǎn)于2001年創(chuàng)建ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(The confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，該評(píng)估法在氣管插管、機(jī)械通氣患者中信效度較高，在國(guó)外的使用較為廣泛[9]，適用于心臟術(shù)后早期患者。目前我國(guó)的譫妄護(hù)理還處于初步發(fā)展階段，醫(yī)護(hù)人員常通過(guò)臨床直接觀察法發(fā)現(xiàn)譫妄。筆者就這兩種譫妄檢出方法進(jìn)行差異性研究，探討CAM-ICU量表在譫妄評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象是2016年1月—2016年5月行心臟手術(shù)、術(shù)后入住我院心血管外科ICU的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡<18歲、術(shù)前有精神病病史(2)住ICU時(shí)間<24 h(3)整個(gè)觀察期內(nèi)Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS)為-4或-5。(4)臨床數(shù)據(jù)不全者全組共納入281例，其中男155例，女126例；年齡18～83歲，平均(56.77±13.05)歲；行心臟瓣膜置換術(shù)173例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)63例，胸主動(dòng)脈手術(shù)33例，其他手術(shù)12例；術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時(shí)間4～447.5人，平均(35.26±44.36)h；手術(shù)時(shí)間180～439 mm,平均(277.59±55.79)min，住ICU時(shí)間24.5～576 h，平均78.97±56.69)h。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 組建課題小組，小組成員6名，包括1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師和3名護(hù)師。小組成員在本研究開始前接受CAM-ICU譫妄評(píng)估量表使用的相關(guān)培訓(xùn)，能熟練使用量表。患者術(shù)后住ICU期間每班先由責(zé)任護(hù)士用臨床直接觀察法判斷患者是否存在譫妄，再由研究小組成員用CAM-ICU量表進(jìn)行評(píng)估，分別記錄評(píng)估結(jié)果(譫妄陰性或陽(yáng)性)，兩種評(píng)估方法所得結(jié)果為“一組”，對(duì)每一組評(píng)估結(jié)果進(jìn)行差異性分析，初探CAM-ICU在心臟術(shù)后譫妄評(píng)估中的臨床意義。同時(shí)，將CAM-ICU作為譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算全組術(shù)后譫妄發(fā)生率。對(duì)譫妄陽(yáng)性病例，根據(jù)RASS評(píng)分，判斷譫妄亞型。

1.2.2 譫妄評(píng)估方法

1.2.2.1 臨床直接觀察法 責(zé)任護(hù)士主觀判斷患者言語(yǔ)、行為是否異常，如出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂，行為無(wú)章等，則為譫妄陽(yáng)性，若沒有出現(xiàn)上述表現(xiàn)則為陰性。此方法評(píng)估1例患者耗時(shí)10 s左右。

1.2.2.2 CAM-ICU量表評(píng)估法 采用CAM-ICU兩步評(píng)估法，即先行鎮(zhèn)靜水平評(píng)估再行譫妄量表評(píng)估[5]，見圖1。第一步：用RASS進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平評(píng)估，若患者RASS得分為-4或-5，則不進(jìn)行第二步CAM-ICU量表的評(píng)估；對(duì)于鎮(zhèn)靜治療中的患者，先暫停鎮(zhèn)靜藥物使用，停藥30 min后再作RASS評(píng)估。若患者得分-3～+4，繼續(xù)第二步CAM-ICU的評(píng)估。第二步：CAM-ICU評(píng)估，評(píng)估患者4個(gè)方面的表現(xiàn)：(1)意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)。(2)注意力障礙。(3)思維紊亂。(4)意識(shí)清晰度下降。若患者表現(xiàn)(1)和(2)，同時(shí)兼具(3)或(4)，即為陽(yáng)性。此方法評(píng)估1例患者耗時(shí)2～5 min。對(duì)每一個(gè)譫妄陽(yáng)性患者，結(jié)合RASS評(píng)分結(jié)果判斷譫妄亞型，若觀察期內(nèi)所有RASS評(píng)分為+1～+4，則為活動(dòng)增多型譫妄；若所有RASS評(píng)分為-3～0，則為活動(dòng)減少型譫妄；兼有上述兩者則為混合型譫妄[10]。

圖1 譫妄CAM-ICU兩步評(píng)估法

1.2.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)每一組中兩種評(píng)估方法所得結(jié)果進(jìn)行一一比對(duì)。分析結(jié)果中的不一致者，以CAM-ICU為譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，若直接觀察法判斷患者為譫妄陰性，而CAM-ICU為陽(yáng)性，為漏診；反之為誤診。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況 全組281例，CAM-ICU共評(píng)估譫妄陽(yáng)性67例，譫妄發(fā)生率為23.84%。其中活動(dòng)增多型譫妄35例(52.24%)，活動(dòng)減少型12例(17.91%)，混合型20例(29.85%)。

2.2 兩種方法評(píng)估結(jié)果的比較 全組評(píng)估2～61(8.21±7.07)組，有效評(píng)估2304組，其中臨床直接觀察法判斷譫妄陽(yáng)性228次，ICU-CAM判斷陽(yáng)性263次，兩者結(jié)果不一致的有55組，發(fā)生在44例患者。55組不一致結(jié)果中，誤診10次，漏診45次。漏診的45次評(píng)估，占ICU-CAM判斷陽(yáng)性總次數(shù)的17.11%，且其中有42次的RASS評(píng)分為-2～0～分。

3 討論

3.1 心臟術(shù)后譫妄及其高發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，全組譫妄發(fā)生率為23.84%，發(fā)生率較高。鑒于心臟術(shù)后譫妄高發(fā)于患者術(shù)后早期ICU監(jiān)測(cè)期間，本研究只對(duì)患者進(jìn)行了ICU監(jiān)測(cè)期間的譫妄評(píng)估，與內(nèi)科患者住進(jìn)ICU后發(fā)生的ICU譫妄區(qū)別主要在于：(1)內(nèi)科住ICU的患者往往因?yàn)榛加屑敝匕Y或原有慢性疾病加重才住進(jìn)ICU，而外科擇期手術(shù)的病人，術(shù)前身體狀況是達(dá)到手術(shù)指征和麻醉要求的，即基本狀況達(dá)標(biāo)。(2)內(nèi)科患者大多不需要進(jìn)行手術(shù)或者麻醉，且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用較少，但這些都可發(fā)生于外科手術(shù)患者，而這些是導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素。因此，內(nèi)科的ICU譫妄與術(shù)后譫妄患者在病情、治療方面有所不同。Brauer等[11]主張將術(shù)后譫妄和內(nèi)科患者的譫妄區(qū)別開來(lái)，主要原因是術(shù)后譫妄更可能完全康復(fù)，治療效果更為顯著。術(shù)后譫妄更可能完全康復(fù)這一點(diǎn)，也導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)其重視不夠，有時(shí)甚至是無(wú)視。實(shí)際上，術(shù)后譫妄易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，可能進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1-3]甚至死亡，我們的前期研究[5]也證實(shí)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄可能延長(zhǎng)患者住ICU時(shí)間，鑒于術(shù)后譫妄對(duì)患者康復(fù)的諸多不良影響，瞻妄的觀察與治療理應(yīng)越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

3.2 兩種譫妄評(píng)估方法及其差異性比較 有研究[12]顯示，早期診斷和治療譫妄，能有效縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，降低其嚴(yán)重后果和不良影響，利于患者早日康復(fù)。這就要求醫(yī)護(hù)人員在照護(hù)患者的過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，譫妄評(píng)估也由此被納入譫妄管理的主要內(nèi)容[13]。心臟術(shù)后早期，需呼吸機(jī)輔助呼吸，以減少心肺負(fù)荷，CAM-ICU可用作該類患者的譫妄評(píng)估。目前，CAM-ICU在國(guó)外使用較為廣泛，但在我國(guó)還未得到廣泛使用，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員更多地臨床直接觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)、行為等，主觀判斷患者是否發(fā)生譫妄。本研究對(duì)比研究臨床直接觀察法和CAM-ICU量表法在譫妄評(píng)估中的差異性，從而確定譫妄評(píng)估量表的臨床應(yīng)用意義。研究中，先由責(zé)任護(hù)士觀察再由研究小組進(jìn)行CAM-ICU量表評(píng)估，評(píng)估后各自記錄結(jié)果，評(píng)估獨(dú)立完成，以免干擾各自判斷。本組281例患者，共進(jìn)行2810組評(píng)估，去除RASS-4或-5時(shí)的評(píng)估，有效評(píng)估2304組，其中兩種方法評(píng)估結(jié)果不一致的有55組，將CAM-ICU作為譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，55次中誤診10次、漏診45次。漏診的45次中，43次的RASS評(píng)分為-2～0，患者臨床表現(xiàn)安靜少言、淡漠嗜睡，不具攻擊性，往往易被醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為精神委靡，被忽略易漏診?；顒?dòng)減少型譫妄在重癥患者，更易導(dǎo)致患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住ICU時(shí)間的延長(zhǎng)[11]，這一結(jié)果在課題組前期的研究中也得到了證實(shí)[10]，因此，這類患者應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。誤診的10次，其RASS評(píng)分1～2分，煩躁不安，愛多動(dòng)，易被判斷為譫妄陽(yáng)性，此外多種原因可導(dǎo)致患者煩躁如：想念家人、焦慮擔(dān)心手術(shù)預(yù)后、口渴難忍、氣管插管不適、傷口疼痛等，此時(shí)若用CAM-ICU量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果常可判斷患者注意力、思維等正常，并非譫妄。因此，對(duì)于心臟術(shù)后患者，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者不適，進(jìn)行針對(duì)性處理。

綜上所述，臨床直接觀察法在譫妄評(píng)估中存在一定的誤診漏診比例，采用CAM-ICU量表對(duì)心臟術(shù)后等重癥患者進(jìn)行譫妄評(píng)估將有效提高診斷率，以期及早發(fā)現(xiàn)譫妄。但CAM-ICU量表的使用，需要花費(fèi)一定的時(shí)間，對(duì)于目前人力緊張的監(jiān)護(hù)室是一個(gè)挑戰(zhàn)，是目前臨床使用譫妄評(píng)估量表的主要障礙因素。因此，繼續(xù)探索出更科學(xué)、高效、可靠、省時(shí)的譫妄評(píng)估方法十分必要。

[1] Koster S,Hensens A G,Schuurmans M J,et al.Consequences of delirium after cardiac operations[J].The Annals of thoracic surgery,2012,93(3)：705-711.

[2] Balas M C,Happ M B,Yang W,et al.Outcomes associated with delirium in older patients in surgical ICUs[J].Chest,2009,135(1):18-25.

[3] Rudolph J L,Inouye S K,Jones R N,et al.Delirium:An independent predictor of functional decline after cardiac surgery[J].J Am Geriatr Soc,2010,58(4):643-649.

[4] Shadvar K,Baastani F,Mahmoodpoor A,et al.Evaluation of the prevalence and risk factors of delirium in cardiac surgery ICU[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2013,5(4):157-161.

[5] Zhang W Y,Wu W L,Gu J J,et al.Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting:A prospective cohort study[J].J Crit Care,2015,30(3):606-612.

[6] Smulter N,Lingehall H C,Gustafson Y,et al.Delirium after cardiac surgery:incidence and risk factors[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(5):790-796.

[7] 張偉英，邱文娟，顧君君，等.譫妄護(hù)理干預(yù)方案在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(8):917-921.

[8] Ely E W,Inouye S K,Bernard G R,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit[J].JAMA, 2001,286(21):2703-2710.

[9] Klugkist M,Sedemund-Adib B,Schmidtke C,et al.Confusion assessment method for the intensive care unit:diagnosis of postoperative delirium in cardiac surgery[J].Der Anaesth,2008,57(5):464-474.

[10] Zhang W,Hu W,Shen M,et al.Profiles of delirium and the clinical outcomes of patients who underwent coronary artery bypass grafting:A prospective study from China[J].J Clin Nurs,2016,25(5-6):631-641.

[11] Brauer C,Morrison R S,Silberzweig S B,et al.The cause of delirium in patients with hip fracture[J].Archives of internal medicine,2000,160(12):1856-1860.

[12] Sykes P K.Prevention and management of postoperative delirium among older patients on an orthopedic surgical unit:A best practice implementation project[J].J Nurs Care Qual,2012,27(2):146-153.

[13] Steis M R,Fick D M.Are nurses recognizing delirium? A systematic review[J].J Gerontol Nurs,2008,34(9):40-48.

[14] Stransky M,Schmidt C,Ganslmeier P,et al.Hypoactive delirium after cardiac surgery as an independent risk factor for prolonged mechanical ventilation[J].J Cardiothorac Vasc Aanesth,2011,25(6):968-974.

The difference of the delirium evaluation between ICU fuzzy scale and clinical direct observation after cardiac surgery

Zhang Weiying, Liang Zhuyang, Tao Li

(CardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,ChanghaiHospitalofShanghaiof,Shanghai200433)

Objective To study the difference between the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and clinical direct observation in delirium assessment for patients underwent heart surgery, and to discuss the clinical significance of CAM-ICU.Methods Delirium was screened once a shift for patients during their postoperative ICU period after heart surgery, using clinical direct observation by patients’ registered nurses and CAM-ICU scale by research team one after another.Results 281 cases were studied. The incidence of delirium was 23.80% (67/281) according to CAM-ICU criteria. 2304 pairs of assessment were effective, including 228 delirium positive by clinical direct observation, 263 positive by ICU-CAM, and 55 pairs of assessment presented delirium development by two kinds of methods inconsistently. Of 55 pairs, 10 was misdiagnosis and 45 missed diagnosis according to CAM-ICU criteria.Conclusions Delirium may be misdiagnosed or miss diagnosed by clinical direct observation. This finding suggests that delirium should be assessed by CAM-ICU, diagnosing delirium correctly at an early date.

Delirium; Assessment; Clinical direct observation; CAM-ICU

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(編號(hào)：201440100)

張偉英(1970-)，女，上海，博士，主任護(hù)師，研究方向：心血管臨床護(hù)理，護(hù)理管理

R473，R654.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.003

2017-02-08)