王玲 張玉玨 楊曉娟

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

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液體控制對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)的影響

王玲 張玉玨 楊曉娟

(甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討液體控制對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇24周≤孕周<32周并為顯著性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒21例；記錄液體控制前和E1液體控制24 h E2后血流動(dòng)力學(xué)和超聲心動(dòng)圖變量。結(jié)果 患兒未行液體控制時(shí)E1液體攝入量為(144.8±14.9)mL/(kg·d)，液體控制后總液體攝入量減至(108.1±10.6)mL/(kg·d)，E1和已行液體控制時(shí)總液體攝入量差異性顯著(P=0.015)；E2時(shí)尿量明顯低于E1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)；SVC流速E1時(shí)中位值為113.7 mL/(kg·min)，E2時(shí)中位值為63.3 mL/(kg·min)，E2時(shí)SVC流速顯著性降低(P=0.003)；患兒SMA在E1時(shí)平均血流速度為(0.25±0.03)m/s，明顯高于E2時(shí)(0.14±0.04)m/s，且差異性顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。結(jié)論 液體控制并未對(duì)早產(chǎn)兒肺循環(huán)或體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有益的影響。

血液動(dòng)力學(xué)； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 液體控制； 早產(chǎn)兒； 護(hù)理

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)是指動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)性開(kāi)放，使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間形成不應(yīng)有的通道，小兒PDA是動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后呈現(xiàn)的未閉合而持續(xù)開(kāi)放的狀態(tài)，而超低出生體重兒更為發(fā)病的高危人群[1-2]。多項(xiàng)研究結(jié)果[3-6]表明PDA與支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。目前在關(guān)于如何有效地管理PDA患者仍存在爭(zhēng)議，推薦通過(guò)輸注紅細(xì)胞以糾正貧血和避免呼吸道堿中毒而導(dǎo)致的肺血管阻力下降來(lái)預(yù)防經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管從左向右的分流過(guò)度和肺循環(huán)過(guò)載[2]。雖然對(duì)于PDA應(yīng)實(shí)行液體控制已被廣為推薦，但是對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)獲益比并未系統(tǒng)評(píng)估過(guò)。雖然有研究[7]表明出生后幾天的新生兒減少液體的攝入量可以降低PDA和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于PDA的早產(chǎn)兒實(shí)行液體控制對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響尚未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)探討。本研究的主要目的是采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定顯著性PDA早產(chǎn)兒肺功能以及探討給予液體控制時(shí)和24 h后體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月-2014年11月我院NICU收治的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒，患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)24周≤孕周<32周。(2)出生時(shí)間>10 d。(3)至少表現(xiàn)1種由于顯著性PDA導(dǎo)致臨床癥狀。(4)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管顯著性從左向右分流。(5)連續(xù)2次靜脈注射布洛芬失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病。(2)血流動(dòng)力學(xué)耐受性差需要輸注兒茶酚胺。(3)高血鈉癥患兒(Na+≥145 mmoL/L)。納入前進(jìn)行過(guò)液體控制。(5)腎功能不全(肌酐>8 mg/L)。共納入21例患兒，平均妊娠周期為(25.9±1.7)周，平均出生體質(zhì)量為(862.8±179.7)g，9例患兒給予機(jī)械通氣，12例患兒給予經(jīng)鼻CPAP治療，所有患兒均未給予血管加壓或收縮性藥物治療。所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院審核通過(guò)。

1.2 方法 早產(chǎn)兒PDA的臨床表現(xiàn)取決于動(dòng)脈導(dǎo)管(Ductus arteriosus，DA)的粗細(xì)、分流量大小，以及肺動(dòng)脈壓力的高低?；純喝嗽汉蠼o予心肺監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測(cè)，每1 h測(cè)量生命體征，如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、脈壓增寬時(shí)及時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診心音，并報(bào)告醫(yī)生；每2～3 d給予床邊心超檢查；對(duì)合并呼吸窘迫綜合征患兒加強(qiáng)病情觀察，如出現(xiàn)呼吸淺促、紫紺、呼吸暫停，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒，胸片顯示肺水腫、肺淤血等，應(yīng)警惕DA的開(kāi)放，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

1.3 臨床和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定指標(biāo)

1.3.1 液體控制 作為NICU收治診斷為顯著性PDA早產(chǎn)兒的常規(guī)管理的一部分，患兒總液體攝入量在控制前為140～160 mL/(kg·d)，給予液體控制后總液體攝入量減至為100～120 mL/(kg·d)每8 h測(cè)定患兒血Na+、血K+、葡萄糖和血?dú)馑剑欢嗥绽粘曅膭?dòng)圖變量分別在開(kāi)始液體控制前(E1)和給予控制24 h后(E2)測(cè)定。

1.3.2 臨床檢測(cè) NICU患兒經(jīng)多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，記錄2次多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定時(shí)患兒臨床和生理變量；患兒通氣模式和藥物治療方式在首次和第2次超聲心動(dòng)圖測(cè)定期間并未改變；吸入氧濃度維持在氧飽和度88%～95%。DA內(nèi)直徑采用B型和彩色多普勒測(cè)定，自DA最大血液流速采用脈沖多普勒測(cè)定。(1)左肺動(dòng)脈(LPA)平均和舒張末期血液流速及升主動(dòng)脈平均血液流速采用脈沖多普勒測(cè)定。(2)上腔靜脈(SVC)流速的測(cè)定，計(jì)算10次心跳周期最大和最小直徑的平均值，多普勒樣本體積置于SVC和右心房連接處。(3)左室短軸縮短率(LVSF)測(cè)定自胸骨旁長(zhǎng)軸觀。(4)取胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀，用M型測(cè)量短軸縮短率和LA∶AO(左心房：主動(dòng)脈)。(5)大腦中動(dòng)脈(MCA)阻力指數(shù)(RI)和平均血液流速自前囟中狀矢面由彩色多普勒直觀測(cè)定。(6)腸系膜上動(dòng)脈(SMA)RI和平均血液流速主動(dòng)脈附近動(dòng)脈近端部分測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 患兒E1和E2時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸變量比較 患兒E1時(shí)液體攝入量為(144.8±14.9)mL/(kg·d)，液體控制后總液體攝入量減至(108.1±10.6)mL/(kg·d)，并維持24h(E2)測(cè)定各變量，E1和E2時(shí)總液體攝入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；2次評(píng)估時(shí)測(cè)定在心臟收縮壓、舒張壓、平均血壓、吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)、pH、P(CO2)、堿剩余(BE)和血碳酸氫濃度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E2時(shí)尿量明顯低于E1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。見(jiàn)表1。

表1 E1和E2時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸變量比較(n=21)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 患兒E1時(shí)和E2時(shí)DA內(nèi)直徑和SVC流速變化情況 液體控制前DA內(nèi)直徑中位值為4.09 mm，液體控制24 h后DA內(nèi)直徑中位值為4.18 mm，E1和E2DA內(nèi)直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604)；SVC流速E1時(shí)中位值為113.7 mL/(kg·min)E2時(shí)中位值為63.3 mL/(kg·min)，E2時(shí)SVC流速顯著性降低(P=0.003)，見(jiàn)圖1。

圖1 患兒E1時(shí)和E2時(shí)DA內(nèi)直徑和SVC流速

2.3 E1和E2時(shí)兩次超聲心動(dòng)圖變量比較 患兒SMA在E1時(shí)平均血流速度為(0.25±0.03)m/s，明顯高于E2時(shí)(0.14±0.04)m/s，且差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)；SMA內(nèi)E2時(shí)RI為(0.98±0.06)，明顯高于E1時(shí)(0.78±0.07)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。見(jiàn)表2。

表2 E1和E2時(shí)超聲心動(dòng)圖變量比較(n=21) m/s

3 討論

筆者通過(guò)評(píng)估21例血流動(dòng)力學(xué)顯著PDA早產(chǎn)兒液體攝入量減少前和24 h后呼吸系統(tǒng)和多普勒心動(dòng)圖變量來(lái)探討液體控制對(duì)患有顯著性PDA早產(chǎn)兒肺循環(huán)和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究提示,液體控制并未改變O2需求量和血?dú)庵?。液體控制前后患兒LPA的DA直徑及血液流速和LA∶AO相似，無(wú)明顯區(qū)別。相比之下，雖然體循環(huán)血壓未發(fā)生改變，但是液體控制后SVC流量減少。結(jié)果表明對(duì)于顯著性PDA早產(chǎn)兒進(jìn)行液體控制并不能改善肺循環(huán)過(guò)載情況。

經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管從左向右分流顯著會(huì)增加早產(chǎn)兒患病率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、腎損傷、心臟衰竭和慢性肺部疾病[8-10]，其機(jī)制可能為肺循環(huán)血流量增加、體循環(huán)動(dòng)脈壓和周圍組織灌注降低。不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上源于經(jīng)DA體循環(huán)水平和肺循環(huán)過(guò)載程度，而DA直徑、肺動(dòng)脈阻力(PVR)和體循環(huán)血管阻力(SVR)失衡也與導(dǎo)管流量成正比[11]。減少液體的攝入量通常作為一線治療顯著性PDA早產(chǎn)兒的主要方式，雖然目前液體控制被廣為推薦，但是其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)際影響尚未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果[7]表明：對(duì)于出生第1天的新生兒控制液體的攝入量與PDA發(fā)生率的降低相關(guān)聯(lián)。液體攝入量的降低可減少肺間質(zhì)中液體含量，改善肺順應(yīng)性和降低機(jī)械通氣支持。本研究中，所有納入對(duì)象均給予O2支持；LPA血液流速和LA∶AO顯著性的高于正常值，表明肺血流量和左心室預(yù)負(fù)荷量升高；液體控制并未改變左肺血流速或LA∶AO，控制液體的攝入量并未改善肺循環(huán)過(guò)載狀況；此外，液體攝入量控制前后經(jīng)DA血液流速相似，表明控制液體的攝入量并未改變肺動(dòng)脈高壓狀況。

對(duì)于液體控制并不能降低肺循環(huán)過(guò)載的機(jī)制仍處于的探討階段，而體循環(huán)血壓與體循環(huán)血流量和SVR成比例。因此，通過(guò)降低體循環(huán)血流量，增加腸系膜上動(dòng)脈RI，可提高SVR，但是此研究中降低體循環(huán)血流量和增加腸系膜上動(dòng)脈RI并未導(dǎo)致體循環(huán)血壓改變。本研究推測(cè)液體控制可以減少循環(huán)血容量導(dǎo)致自主交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，多項(xiàng)研究[12-13]也表明交感神經(jīng)系統(tǒng)激活促進(jìn)內(nèi)皮一氧化氮釋放，導(dǎo)致PVR降低。因此，液體控制可以提升SVR/PVR比。在DA直徑不變情況下，液體控制介導(dǎo)SVR/PVR比提高可能增加左心室流出道流向肺循環(huán)比例。

對(duì)于所有的早產(chǎn)患兒而言，液體的大量攝入會(huì)增加PDA和支氣管肺發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此在臨床護(hù)理工作中我們要重視患兒病情觀察，特別注意患兒心率、心音、血壓的變化，嚴(yán)格輸液管理及喂養(yǎng)，安全應(yīng)用利尿劑、消炎痛、合理輸血、定時(shí)翻身拍背、按需吸痰、根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)有效調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，SpO2明顯提高，能促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管早期關(guān)閉。本研究提示，液體控制24 h并未減少PDA早產(chǎn)兒肺血流量。此外，液體控制可能會(huì)限制局部血流量。液體控制可能造成神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制激活而減少血液體積和改變血清滲透壓。因此，不支持對(duì)于出生后幾天的顯著性PDA早產(chǎn)兒常規(guī)性的液體控制。

本研究的局限性在于樣本數(shù)量過(guò)少會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果；同時(shí)還存在液體控制后觀察時(shí)期較短也可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響。因此，臨床需大標(biāo)本數(shù)量和長(zhǎng)期觀察以證實(shí)我們的研究結(jié)果。此外，血管直徑的測(cè)定也是影響血液流速評(píng)估的關(guān)鍵，而SVC直徑則隨心動(dòng)周期變化，這可能使得在SVC流速計(jì)算上不夠準(zhǔn)確。

[1] Mitra S,R?nnestad A,Holmstr?m H.Management of patent ductus arteriosus in preterm infants where do we stand[J]?Congenit Heart Dis,2013，8(6):500-512.

[2] 潘雨晴,薛辛東.早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉管理及其爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2015(2):85-88.

[3] 陸丹芳,童笑梅,劉云峰,等.早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響及其與腦室周圍-腦室內(nèi)出血的相關(guān)性[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(6):446-450.

[4] 王樂(lè),趙婷,李明霞.早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉高危因素及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(4):273-276.

[5] Schulz M,Bührer C,Pohl-Schickinger A,et al.Neuroendoscopic lavage for the treatment of intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in neonates[J].J Neurosurg Pediatr.2014,13(6):626-635.

[6] 楊長(zhǎng)儀,方凌毓,楊文慶,等.心肌損傷標(biāo)記物在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒的變化和臨床意義[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(11):676-681.

[7] Bell E F,Acarregui M J.Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev.2014,12:C D000503.

[8] Fajardo MF,Claure N,Swaminathan S,et al.Effect of positive end-expiratory pressure on ductal shunting and systemic blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus.Neonatology[J]，2014,105(1):9-13.

[9] Rakza T,Magnenant E,Klosowski S,et al.Early hemodynamic consequences of patent ductus arteriosus in preterm infants with intra-uterine growth restriction[J].J Pediatr 2007,151:624-628.

[10]Su B H,Lin H Y,Huang F K,et al.Circulatory management focusing on preventing intraventricular hemorrhage and pulmonary hemorrhage in preterm infants[J].Pediatr Neonatol,2016,57(6):453-462.

[11]El Hajjar M,Vaksmann G,Rakza T,et al.Severity of theductal shunt:A comparison of different markers[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal E d,2005,90:419-422.

[12]Jaillard S,Elbaz F,Bresson-Just S,et al.Pulmonary vasodilator effects of norepinephrine during the development of chronic pulmonary hypertension in neonatal lambs[J].Br JAnaesth,2004,93:818-824.

[13]Krishnan U,Rosenzweig E B.Pulmonary hypertension in chronic lung disease of infancy[J].Curr Opin Pediatr,2015,27(2):177-183.

Effects of fluid control on hemodynamic among premature infants with patent ductus arteriosus

Wang Ling,Zhang Yujue,Yang Xiaojuan

(TheFirstPeople'sHospitalofLanzhouCity,LanzhouGansu,730050)

Objective To study the effect of fluid control on hemodynamic among premature infants with patent ductus arteriosus.Methods 21 cases infant with patent ductus arteriosus and gestational age between 24 weeks to 32 weeks was selected for the study. Hemodynamic and echocardiographic variables were recorded 24 hours after fluid control and liquid control.Results Total fluid intake was (144.8±14.9)mL/kg/d (E1), and then decreased to (108.1±10.6)mL/kg·d(E2). There was significant difference in total liquid intake between E1 and E2 (P=0.015). The urine output in E2 was significant lower than that of E1(P=0.007). The median value is 113.7 mL/kg/min when the SVC flow rate is E1. The median value is 63.3 mL/kg·min when the SVC flow rate is E2. The SVC velocity decreased significantly at E2 (P=0.003). The mean blood flow velocity in the superior mesenteric artery (SMA) was (0.25±0.03)m/s at E1, which is significantly higher than that at E2 (0.14 + 0.04 m/s). There was significant difference between E1 and E2(P=0.011).Conclusions Fluid control does not have beneficial effects on pulmonary circulation or systemic hemodynamics in premature infants.

Hemodynamic; Patent ductus arteriosus; Fluid control; Premature infant； Nursing

王玲(1971-)，女，甘肅，本科，副主任護(hù)師，研究方向：新生兒護(hù)理

R472,R726.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.007

2017-02-01)