張 潘 陶紅兵 孫 楊

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

·醫(yī)院管理·

我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的邏輯分析
——以福建省三明市為例

張 潘1*陶紅兵1孫 楊2

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的關(guān)鍵任務(wù)，根據(jù)進(jìn)展來看，藥品零差率銷售與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的改革措施存在顯著的效果邊界，不能從根本上切斷和改變醫(yī)生誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動機(jī)。調(diào)整公立醫(yī)院薪酬制度進(jìn)而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的改革積極性被認(rèn)為是下一步改革的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院改革最深層的機(jī)制問題。本研究從三明市公立醫(yī)院改革整體政策框架入手，理清包括薪酬制度改革在內(nèi)的各項改革政策措施的內(nèi)在邏輯，分析其作用邊界，并明確依靠薪酬制度改革解決深層次機(jī)制問題的邏輯基礎(chǔ)，說明割裂的依靠某個或幾個政策無法取得整體性的改革效果，對公共政策體系性和整體性的深入認(rèn)識，有助于對當(dāng)前公立醫(yī)院改革的核心節(jié)點和進(jìn)展步調(diào)進(jìn)一步達(dá)成共識。

公立醫(yī)院； 醫(yī)生薪酬； 邏輯分析

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵任務(wù)。2016年12月21日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例的通知》(國醫(yī)改發(fā)〔2016〕3號)。同月27日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、財政部辦公廳共同發(fā)布《公立醫(yī)院綜合改革真抓實干成效明顯地方激勵措施實施辦法(試行)》，明確對公立醫(yī)院綜合改革成效明顯的縣(市)和試點城市予以激勵支持。公立醫(yī)院改革是一個系統(tǒng)工程，而如何通過薪酬制度激發(fā)醫(yī)務(wù)人員改革積極性是其關(guān)鍵。要使公立醫(yī)院改革取得實質(zhì)性的突破，應(yīng)緊緊抓住這個要素，采取一系列政策，聯(lián)合發(fā)力，逐步深入，將公立醫(yī)院改革落到實處。

1 醫(yī)生薪酬在公立醫(yī)院改革中的角色和地位

公立醫(yī)院改革從2010年啟動以來，試點城市主要圍繞管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等“四個分開”，以公立醫(yī)院管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制改革等為重點進(jìn)行形式多樣的探索，積累了有益經(jīng)驗。[1]但這些改革并沒有觸及或影響到公立醫(yī)院改革的核心——醫(yī)生的動機(jī)。一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一個地區(qū)或國家的醫(yī)療體系的績效都是建立在醫(yī)務(wù)人員具體醫(yī)療服務(wù)過程的基礎(chǔ)之上，在醫(yī)療領(lǐng)域，起決定性作用的不是資本、設(shè)備，而是醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和技術(shù)能力。這就決定了無論是公立醫(yī)院改革還是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，必須加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的重視。同時醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性、高度的不確定性、高度的信息不對稱性等特點，外部的規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用，醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和內(nèi)部的激勵自律至關(guān)重要，而醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和激勵又受到薪酬制度的深刻影響和塑造。[2]薪酬制度因能夠直接影響醫(yī)生動機(jī)，也成為跨越改革中調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性問題“最后一公里”。

2 我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的現(xiàn)狀及問題

2.1 績效工資的收入掛鉤機(jī)制

目前我國公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼組成。在構(gòu)成方面，績效工資占比較高?？冃ЧべY主要實行收入掛鉤機(jī)制，所謂收入掛鉤，就是直接將醫(yī)藥收入與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成等。[3]因此醫(yī)生的正規(guī)收入較大程度依賴于醫(yī)院的醫(yī)藥收入，該制度把醫(yī)生收入與醫(yī)院、科室的創(chuàng)收捆綁在一起，醫(yī)生在追求個人收入的同時，既帶動了醫(yī)院的發(fā)展，也畸形地推高醫(yī)療費用，成為醫(yī)療費用過快增長的核心原因。[4]

2.2 不正規(guī)收入問題較為突出

公立醫(yī)院薪酬待遇水平不高在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)生道德滑坡，過度開藥、藥品和醫(yī)療器械回扣、紅包等失范現(xiàn)象屢見報道。[5]與發(fā)達(dá)國家相比，我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的陽光薪酬水平普遍偏低，同時我國大部分醫(yī)院對回扣缺乏硬性的約束機(jī)制。[6]在這種情況下，醫(yī)生在面對藥品、耗材和器械等回扣誘惑時[7]，可能濫用其代理人地位和信息優(yōu)勢，導(dǎo)致嚴(yán)重的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，刺激醫(yī)療費用的增長。[8]

如圖1所示，在醫(yī)生收入中，無論是績效工資，還是藥品、耗材回扣，都對醫(yī)生的過度醫(yī)療行為有激勵作用。過度醫(yī)療行為是刺激醫(yī)藥費用畸形增長，并增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，因此從根本上改變這種醫(yī)生誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動機(jī)，建立新的公立醫(yī)院薪酬制度激勵機(jī)制是公立醫(yī)院改革關(guān)鍵。

圖1 我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度現(xiàn)狀

3 整體性是醫(yī)生薪酬制度改革邏輯起點

公共政策是政府實行有效治理的重要手段，現(xiàn)代社會，公共政策制定的程序性、科學(xué)性和執(zhí)行的準(zhǔn)確性、有效性受到了越來越多的關(guān)注。然而，相對于政策制定或執(zhí)行而言，公共政策的沖突和邊界卻沒有受到應(yīng)有的重視。[9]公共政策的沖突是指執(zhí)行某項改革政策時，會發(fā)生許多可能的政策沖突( policy conflict)。當(dāng)企圖取得一個改革的目標(biāo)時，可能需要犧牲另外一個改革目標(biāo)。[10]如推行的“取消藥品加成”政策，旨在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，固然醫(yī)院藥品費用得到合理控制，但是醫(yī)療收入中，化驗、檢查( 特別是大型醫(yī)療設(shè)備檢查)、衛(wèi)生材料收入增長幅度較大[11]，同時由于沒有及時全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目，只能實行“費用平移”的階梯定價，把取消的藥品加成改為提高醫(yī)師服務(wù)費，結(jié)果外地就診的患者由于沒有醫(yī)保的補(bǔ)貼，醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)有所增加。[10]公共政策的邊界具體包括政策的時間邊界、效力邊界、主體邊界和客體邊界[9]，如在“醫(yī)藥分開”政策的試點醫(yī)院中，發(fā)現(xiàn)政策的作用只涉及到醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)的藥品利益鏈，僅是取消明面上的藥品加成，并不涉及醫(yī)生的“灰色利益鏈”，對醫(yī)生的處方行為合理化作用效果不明顯。[7]

基于以上理論闡述，在醫(yī)生薪酬制度改革的政策制定和實施的過程中，需要考慮和明確與薪酬制度相關(guān)的主要改革政策的具體作用邊界，從整體性、協(xié)調(diào)性和互補(bǔ)性進(jìn)行考量，保證落實在制度框架或“政策群”中，其具體政策措施和制度安排既要彼此融合、目標(biāo)一致，也要堅持可執(zhí)行性以及符合效率原則的統(tǒng)一。[12]三明市的薪酬制度探索符合對這種改革邏輯的判斷，其改革的階段性成果，更多的來自于三明市公立醫(yī)院改革的整體性規(guī)劃的策略推進(jìn)。

圖2 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的邏輯思路

4 三明市醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革的邏輯演繹

從三明市公立醫(yī)院改革整體政策框架入手，對各項改革政策的內(nèi)在邏輯和作用邊界進(jìn)行梳理，將三明市公立醫(yī)院薪酬制度改革分成兩大環(huán)節(jié)，五個步驟(圖2)：

4.1 第一環(huán)節(jié)擠壓醫(yī)藥費用“水分”

針對醫(yī)藥流通領(lǐng)域秩序混亂導(dǎo)致的“價格虛高”，以及大處方、濫檢查等不規(guī)范診療行為，三明市從徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條入手，通過強(qiáng)化用藥行為監(jiān)控、加強(qiáng)績效考核等舉措，重點改革藥品集中采購機(jī)制，要求采購藥品申報全部采用通用名，嚴(yán)格貨票同行以及生產(chǎn)到配送、配送到醫(yī)院各開一次發(fā)票的“兩票制”、“一品兩規(guī)”、“量價掛鉤”、“招采合一”、價格動態(tài)調(diào)節(jié)和集中采購等。[13]其次，取消藥品和耗材加成、建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度、控制“大檢查”等，“量、價”齊管，大幅擠出了醫(yī)藥費用中的不合理部分，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域正本清源尋求現(xiàn)實路徑，同時也是對醫(yī)務(wù)人員的有效保護(hù)。[14]

從圖2的第一環(huán)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)，此環(huán)節(jié)改革后，醫(yī)生正當(dāng)收入中績效工資減少，非正當(dāng)收入中藥品耗材回扣也被削弱(一方面是由于高壓下醫(yī)生行為的規(guī)范，另一方面流通領(lǐng)域的規(guī)范也降低流通環(huán)節(jié)支付回扣的能力)，醫(yī)生收入必然受到嚴(yán)重的影響。當(dāng)改革政策損害了醫(yī)生的基本利益時，醫(yī)生的改革參與性就會受到影響，相應(yīng)的改革可持續(xù)性就無法保障，這也是醫(yī)改以來醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)生積極性無法得到調(diào)動，改革措施無法取得持續(xù)性成果的重要原因。公立醫(yī)院改革需要保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，因此建立新的薪酬機(jī)制，對醫(yī)生的職業(yè)行為進(jìn)行合理的激勵，成為醫(yī)改公共政策群中的重要一環(huán)。

4.2 第二環(huán)節(jié)建立新的薪酬激勵機(jī)制，轉(zhuǎn)換醫(yī)生行為動機(jī)

4.2.1 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格定價機(jī)制不科學(xué)，診療費和護(hù)理費等人員成本比重較大的項目服務(wù)價格遠(yuǎn)低于其實際市場價值[2]，而一些藥品和大型醫(yī)用

設(shè)備檢查治療價格虛高，嚴(yán)重偏離了醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值。針對這一現(xiàn)狀，改革的第一步是在不加重患者負(fù)擔(dān)的情況下測算“平移”，適度提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗價格。[11]

4.2.2 合理設(shè)置醫(yī)院工資總額

如圖2第二環(huán)節(jié)所示，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格之后，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)務(wù)性收入占比上升，藥材收入占比降低，這就為提升醫(yī)生的薪酬騰出空間。扭轉(zhuǎn)醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)在機(jī)制必須從根本上將醫(yī)生收入與藥品收入分離，只與體現(xiàn)勞動價值的醫(yī)務(wù)性收入掛鉤。三明市的改革實踐中，工資總額受保留的基數(shù)工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查化驗收入)、市級核定醫(yī)院工資系數(shù)、當(dāng)年院長考核得分和調(diào)節(jié)系數(shù)[15]等因素影響。具體公式如圖2所示：工資總額=保留基數(shù)工資+當(dāng)年計算工資總額醫(yī)務(wù)性收入×計算工資總額醫(yī)務(wù)性收入調(diào)節(jié)系數(shù)×院長考核總分?jǐn)?shù)×1.25(院長考核調(diào)節(jié)系數(shù))。

4.2.3 按“系列”開展年薪計算工分制

工資總額確定之后，具體采取什么方式進(jìn)行科學(xué)分配是關(guān)鍵。薪酬分配首先需要保證醫(yī)院薪酬的內(nèi)部公平性[16]，即如何公平地考核不同職位、不同科室、不同工作人員的工作量和工作質(zhì)量是薪酬分配的難點和關(guān)鍵。三明市尤溪縣醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院將醫(yī)院工資總額按照醫(yī)生(技師)團(tuán)隊、護(hù)理、藥劑團(tuán)隊和行政后勤團(tuán)隊進(jìn)行劃分，堅持績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，采取“541”工資總額分配格局[17]，即醫(yī)生(技師)團(tuán)隊占50%左右，護(hù)理、藥劑團(tuán)隊占40%左右，行政后勤團(tuán)隊占10%左右。然后，在全院按系列開展全員目標(biāo)年薪制，確定不同團(tuán)隊不同崗位不同職稱人員的目標(biāo)年薪，目標(biāo)年薪分為基礎(chǔ)年薪(30%)和績效年薪(70%)兩部分。最后科學(xué)計算工分，對以上團(tuán)隊的全體工作人員進(jìn)行考核，其中基礎(chǔ)年薪主要通過定性工分兌現(xiàn)，績效年薪主要通過工作量、工作質(zhì)量工分兌現(xiàn)。此外根據(jù)不同團(tuán)隊不同職位不同的工作內(nèi)容采用不同的考核方法，例如醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)用 RBRVS*RBRVS((Re-source-Based Relative Value Scale)是以資源消耗為基礎(chǔ), 以相對價值為尺度，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。進(jìn)行工分計算。[18]行政后勤團(tuán)隊運用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)(KPI)*KPI(Key Performance Indication)即關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)，是通過對組織內(nèi)部某一流程的輸入端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，是把企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為可運作的遠(yuǎn)景目標(biāo)的工具，是企業(yè)績效管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)。進(jìn)行測算等。

通過圖2中第二環(huán)節(jié)的改革，有效地避開了原有績效工資的收入掛鉤機(jī)制，更合理的衡量醫(yī)生的勞動投入和產(chǎn)出，最大程度體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，有利于規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)“合理檢查、合理用藥、合理診療”。

5 公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的邏輯思路

通過對三明市公立醫(yī)院薪酬制度改革整體框架的梳理，可以對我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的邏輯思路進(jìn)一步明確。首先，薪酬制度改革并不是一個可以孤立推進(jìn)的改革措施，如果沒有前期在流通和費用控制方面的改革基礎(chǔ)，薪酬制度改革措施將無法取得效果。只有通過藥品集中采購、取消藥品加成和規(guī)范醫(yī)生行為，從根本上遏制醫(yī)生“一個身份，兩份薪酬”的動機(jī)激勵，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，改進(jìn)工資總額制度，自主分配的年薪計算工分制，才能夠在合理動機(jī)的基礎(chǔ)上，調(diào)動醫(yī)生乃至醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。其次，薪酬制度改革是補(bǔ)完整體公立醫(yī)院改革策略的“最后一公里”，是完成政策改革閉環(huán)的重要措施，如果不能及時推進(jìn)，整體的改革效果也將由于這一閉環(huán)要件的缺失而大打折扣，改革也將不具備可持續(xù)的基礎(chǔ)。本文認(rèn)為，能夠在一定的時間窗口形成改革措施的閉環(huán)，才是三明市改革實踐能夠給予的最具參考意義的“經(jīng)驗”之一。

然而整體性的薪酬制度改革也存在一些挑戰(zhàn)，如在第一個環(huán)節(jié)中，“擠壓流通環(huán)節(jié)的水分”給藥品流通企業(yè)帶來巨大沖擊，藥品流通企業(yè)是整個醫(yī)療行業(yè)中是非常關(guān)鍵的一環(huán)，關(guān)系到藥品分銷的重要責(zé)任，其合理的市場利益也需要得到保障，否則藥品流通會受到影響，最終受損失的還是醫(yī)療行業(yè)和老百姓[19]，因此如何建立合理的博弈和市場競爭機(jī)制，提供流通領(lǐng)域和使用領(lǐng)域的“議價”機(jī)制成為關(guān)鍵。其次采用年薪計算工分制，未來發(fā)展中工分貶值的問題也需要引起重視，這種與支付方式改革相類似的績效計算技術(shù)，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，必然將于醫(yī)保對醫(yī)院的支付產(chǎn)生聯(lián)系，未來如何將兩者有機(jī)地結(jié)合也將成為一個重要的研究方向。

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(編輯 劉博)

A logical analysis of the reform of physicians’ compensation system in public hospitals in China：A case study of Sanming City, Fujian Province

ZHANGPan1,TAOHong-bing1,SUNYang2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

Public hospital reform is the key to medical reform in China, and it is found that there is an obvious effect boundary between the “zero margin drug profit” and adjustment of medical service price reform, after looking back to progresses in these years. Mainly because it is not reasonable to cut off and change the internal motivation of supplier-induced demand, by the above two polices, It is of great concern to arouse medical staff’s enthusiasm about public hospital reform, by adjusting the remuneration system of the public hospital, which is also the most deep-seated mechanism problem of Public hospital reform. Starting from the overall policy framework of Public hospital reform in Sanming city, this study illuminates the inherent logic and margin of effect between the policies of reform of physicians’ remuneration system. From the analysis, it has been realized that physicians’ compensation system is the logic foundation of deep-rooted institutional problem. The present study draws a conclusion that it is not realistic to make great achievement by one or more policies. Meanwhile, it is rational to reach consensus on key links and progress of reform, by the deep understanding and analysis of public policy integrality.

Public hospital; Physician’s compensation; Logical analysis

國家自然科學(xué)基金青年項目(71303012)；國家自然科學(xué)基金項目(71573192) 作者簡介:張潘，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)院管理。E-mail: zhang3725303@163. com 通訊作者:孫楊。E-mail: yangsun@whu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.006

2016-12-28

2017- 05- 09