方鵬騫 蘇 敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·健康扶貧·

論我國健康扶貧的關(guān)鍵問題與體系構(gòu)建

方鵬騫*蘇 敏

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前我國貧困人口的健康問題日益突出，健康狀況低下又加劇了貧困的發(fā)生，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重。各類醫(yī)療保險保障水平依然較低、醫(yī)療救助制度尚不完善、縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較低、縣域外轉(zhuǎn)診率高、貧困地區(qū)公共衛(wèi)生問題較為突出。我國健康扶貧體系的構(gòu)建，要堅持政府主導(dǎo)、多部門協(xié)同的多元健康扶貧主體，加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系建設(shè)，建立多路徑健康保障體系。

貧困； 健康扶貧； 健康保障； 體系構(gòu)建

改革開放以來，我國居民逐漸實現(xiàn)小康水平，但貧困人口數(shù)量依然較大，災(zāi)難性支出和因病致貧、因病返貧的發(fā)生率整體較高，貧困地區(qū)人口的健康保障以及衛(wèi)生服務(wù)可及性等問題不容忽視。2015年12月，國務(wù)院扶貧辦指出：“2016年全國脫貧攻堅將開展教育扶貧、健康扶貧、金融扶貧、交通扶貧、勞務(wù)協(xié)作對接、百縣萬村、萬企幫萬村行動七大行動?！苯】捣鲐毠こ淌欠鲐毠ぷ鞯钠叽笮袆又?，是精準(zhǔn)扶貧的重要組成部分。實施健康扶貧工程，保障貧困地區(qū)和貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧，有利于推進(jìn)“健康中國2030”建設(shè)。2016年6月21日，國家衛(wèi)生計生委等15個部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》，全面推進(jìn)和落實健康扶貧工作。本文通過對目前貧困人口健康現(xiàn)狀與健康扶貧體系存在的問題進(jìn)行梳理，針對健康扶貧的體系構(gòu)建與完善，提出政策建議。

1 健康扶貧基本內(nèi)涵

國家統(tǒng)計局在研究報告中指出，貧困一般是指物質(zhì)生活困難，即一個人或一個家庭的生活水平達(dá)不到一種社會可接受的最低標(biāo)準(zhǔn)。人們由于缺乏某些必要的物質(zhì)或者服務(wù)，生活陷入困難的境地。2015年，國務(wù)院扶貧辦宣布，我國扶貧標(biāo)準(zhǔn)為年人均純收入2 800元。健康貧困是指居民參與健康保障的機(jī)會喪失，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力被剝奪，導(dǎo)致健康水平低下，并進(jìn)一步導(dǎo)致居民收入減少、貧困的發(fā)生和加劇。[1]

健康扶貧是指通過采取有效的措施，提升貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障，全面提升貧困人口的健康水平，防止因病致貧、因病返貧的產(chǎn)生。因此，低收入人口、殘疾人、重大疾病患者、長期慢性病患者、老年人、流動人口、留守兒童等特殊群體是健康扶貧的重點對象。

2 我國貧困人口健康問題

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，人民生活水平顯著提高，但是貧困人口數(shù)量依然占較大比例。有學(xué)者研究表明，貧困與健康之間存在關(guān)聯(lián)性，即收入水平越高，健康水平越高；收入的增加可以改善個人健康狀況。[2-3]貧困人口由于經(jīng)濟(jì)或其他方面的原因，健康保障缺乏，健康問題日益突出，主要表現(xiàn)在以下方面：

(1)貧困人口基數(shù)大，收入低，就業(yè)狀況不容樂觀。2015年10月，國務(wù)院扶貧辦公布，我國目前尚有7 000萬貧困人口?！兜谖宕螄倚l(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告(2013)》顯示，調(diào)查地區(qū)的貧困人口占總?cè)丝诘?4.8%；貧困人口的人均年收入遠(yuǎn)低于全人口水平；15歲以上貧困人口無業(yè)或失業(yè)率為29.4%，而全人口無業(yè)或失業(yè)率僅為15.8%。

(2)衛(wèi)生服務(wù)需要較高，衛(wèi)生服務(wù)利用較低。表1數(shù)據(jù)顯示，我國貧困人口的兩周患病率、兩周慢病患病率均高于全人口水平；自評健康分?jǐn)?shù)僅為76.6分，低于全人口水平。無論是客觀患病還是主觀感知方面，貧困人口的健康狀況均較差。在衛(wèi)生服務(wù)需求方面，貧困人口兩周就診率和因病住院率高于全人口，說明貧困人口患病人數(shù)較多；貧困人口需住院未住院比例遠(yuǎn)高于全人口水平，表明其衛(wèi)生服務(wù)利用率較低。

(3)健康保障水平低下，醫(yī)療費用自付比例較高。由表1可見，我國15歲以上低收入人口醫(yī)療保險參保率為93.5%，低于全人口參保率95.1%；醫(yī)療費用自付比例為48.0%，高于全人口自付比例44.9%。貧困人口健康保障水平低下，加劇了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

(4)因病致貧、因病返貧問題突出。居民健康狀況低下會導(dǎo)致貧困的加劇，“因病致貧、因病返貧”已成為我國貧困人口產(chǎn)生和存在的主要因素。[4]根據(jù)2016年國務(wù)院扶貧辦建檔立卡統(tǒng)計顯示，我國貧困戶中，“因病致貧、因病返貧”貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.2%，疾病災(zāi)難性支出發(fā)生率較高。

表1 2013年我國貧困人口與全人口現(xiàn)狀比較

數(shù)據(jù)來源：《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告(2013)》

3 我國健康扶貧體系存在的問題

3.1 醫(yī)療保險保障水平較低

截至2015年，新農(nóng)合制度已經(jīng)覆蓋了97%以上的農(nóng)村居民，城鄉(xiāng)居民大病保險已全面實施，覆蓋了超過10億的參保居民。新農(nóng)合和大病保險雖然一定程度上減輕了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但保障水平有限，由于醫(yī)療費用快速上漲，居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重。另外，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)保正在逐步進(jìn)行整合。由于我國貧困人口大多集中在農(nóng)村，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，如何提高農(nóng)村貧困地區(qū)和貧困人口的醫(yī)療保障水平，保證衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，亟待進(jìn)一步研究。

3.2 醫(yī)療救助制度尚不完善

2015年4月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》的通知：“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的救助對象是城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象，以及其他符合醫(yī)療救助條件的經(jīng)濟(jì)困難群眾。”同時補(bǔ)充說明：“由于我國地域遼闊，國情復(fù)雜，醫(yī)療救助的具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究制定?！币虼耍t(yī)療救助并沒有全國范圍統(tǒng)一的政策，救助對象與救助范圍不明確，制度的落實與監(jiān)管難度較大。另外，醫(yī)療救助制度的影響力與宣傳力度不足，導(dǎo)致許多滿足條件的貧困人口因?qū)φ卟涣私舛吹玫骄戎?/p>

3.3 縣域內(nèi)大病醫(yī)療服務(wù)能力較低，縣域外轉(zhuǎn)診率高

新醫(yī)改以來，我國加大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了較大的發(fā)展。但由于高層次醫(yī)學(xué)人才難引進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平較低，醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)療資源分布不均等原因，縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力和水平依舊較低。[5-6]尤其是大病患者，由于縣醫(yī)院醫(yī)療水平低下，在縣域內(nèi)無法治療，導(dǎo)致縣外轉(zhuǎn)診率遠(yuǎn)高于20%。[7]

新醫(yī)改實施以來，我國開展了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援工作，大型三級醫(yī)院對口支援縣級公立醫(yī)院取得了較好的成果，縣級醫(yī)院醫(yī)療水平和經(jīng)營狀況都得到了顯著改善，部分地區(qū)縣外轉(zhuǎn)診率從25%降到18%[8]，但是與“十二五”規(guī)劃中“力爭縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%”和“大病不出縣”的目標(biāo)相比，還有很大差距[9]。

3.4 貧困地區(qū)公共衛(wèi)生問題較為突出

近年來，我國全面實施重大公共衛(wèi)生項目，加大貧困地區(qū)疾病預(yù)防控制工作力度，在貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查項目、先天性心臟病兒童免費救治等方面，取得了較大的成效。但是由于貧困地區(qū)衛(wèi)生條件相對較差，貧困人口經(jīng)濟(jì)困難，定期體檢率較低，地方病、傳染病防治任務(wù)依然較重，慢病患者逐年增多，根據(jù)國務(wù)院扶貧辦建檔立卡統(tǒng)計顯示，患長期慢性病的貧困人口疾病負(fù)擔(dān)較重。

4 我國健康扶貧體系構(gòu)建

健康扶貧體系的構(gòu)建，首先要明確健康扶貧主體和體系結(jié)構(gòu)。健康扶貧主體包括政策制定主體、政策執(zhí)行主體、補(bǔ)充主體；健康扶貧體系包括醫(yī)療衛(wèi)生體系、公共衛(wèi)生體系、保障體系。各主體、體系、制度之間，要進(jìn)行良好銜接(圖1)。

圖1 我國健康扶貧體系構(gòu)建

4.1 堅持政府主導(dǎo)，多部門協(xié)同的多元健康扶貧主體

扶貧工作是政府的責(zé)任與義務(wù)，國民健康更是擁有強(qiáng)大綜合國力和可持續(xù)發(fā)展能力的前提和基礎(chǔ)。因此，健康扶貧工作必須以政府牽頭，才能取得良好的效果。健康扶貧體系的建立，首先要明確政府為主導(dǎo)，多部門協(xié)同的多元扶貧主體：(1)衛(wèi)生部門、人社部門、民政部門為主要的扶貧政策制定主體，進(jìn)行頂層設(shè)計。不同政策制定主體之間，應(yīng)進(jìn)行良好的協(xié)同，做好政策之間的銜接、避免政策沖突。(2)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)為扶貧政策執(zhí)行主體。執(zhí)行是整個過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)監(jiān)督與考核，切實保證政策落地。(3)藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、國際和社會慈善組織等是健康扶貧的補(bǔ)充主體。藥品生產(chǎn)與流通是疾病診斷和治療的重要前提；目前商業(yè)保險是我國城鄉(xiāng)居民大病保險的承擔(dān)者，對健康扶貧起著重要作用，將來可以在更多方面尋求與商業(yè)保險的合作，實現(xiàn)雙贏局面；另外，由于國家財政有限，應(yīng)鼓勵和支持國際和社會慈善組織參與到扶貧工作中來，從而加大我國健康扶貧力度。

4.2 加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生體系建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生體系建設(shè)，從疾病的預(yù)防、控制、診斷、治療、康復(fù)的全過程進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)與提升，才能從根本上改善貧困地區(qū)和貧困人口的健康問題，達(dá)到健康扶貧的目的。一是加強(qiáng)貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加大財政投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)高水平人才，從而提升基本醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)水平。二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院對口支援，加快信息化建設(shè)與遠(yuǎn)程醫(yī)療，使大型三甲醫(yī)院帶動貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與醫(yī)療水平提升。三是加強(qiáng)貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使每個貧困地區(qū)達(dá)到“三個一”目標(biāo)，即每個縣至少有1所縣級公立醫(yī)院，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)1所標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村有1個衛(wèi)生室。[10]加強(qiáng)地方病、傳染病防治、母嬰保健等工作。

4.3 建立多路徑健康保障體系

建立包括基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助的多路徑健康保障體系，從多方面、多角度提高貧困地區(qū)和貧困人口的健康保障水平，切實降低貧困人口醫(yī)療自付費用和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是基本醫(yī)療保險要根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提升保障范圍與保障水平。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合以后，仍然需要對農(nóng)村貧困地區(qū)和貧困人口進(jìn)行傾斜，以保證健康保障的公平性。二是要通過逐步降低大病保險起付線、提高大病保險報銷比例，提升貧困人口受益水平。由于大病縣外轉(zhuǎn)診率較高，應(yīng)適當(dāng)提高縣外大病就診患者的保險報銷比例，從而減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度和疾病應(yīng)急救助，明確救助對象與支付政策。醫(yī)療救助制度可以與我國精準(zhǔn)扶貧政策相結(jié)合，通過扶貧辦建檔立卡系統(tǒng)，將我國貧困人口全部納入救助范圍，以提高貧困人口的健康保障水平。四是各項健康保障措施之間，需要設(shè)計良好的制度銜接，在保障對象、實施程序、標(biāo)準(zhǔn)、信息等方面進(jìn)行有效的銜接，初步形成貧困人口就醫(yī)“接力”保障機(jī)制。

[1] 胡鞍鋼, 孟慶國. 消除健康貧困應(yīng)成為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2000, 3(6): 245-249.

[2] 陳安平. 收入高會更健康嗎？——來自中國的新證據(jù)[J]. 財貿(mào)經(jīng)濟(jì)， 2011(1)： 26-33.

[3] 齊良書. 收入、收入不均與健康城鄉(xiāng)差異和職業(yè)地位的影響[J]. 經(jīng)濟(jì)研究， 2006(11)： 16-26.

[4] 曾晨晨. 農(nóng)村居民健康對我國農(nóng)村人口相對貧困的影響——以我國中西部地區(qū)為例[J]. 農(nóng)村經(jīng)濟(jì), 2010(9): 87-91.

[5] 應(yīng)爭先, 鄭海埃, 楊泉森, 等. 對城市大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉若干問題的思考[J]. 中國醫(yī)院管理, 2013(6): 1-3.

[6] 付建華， 張萍， 徐平， 等. 試論優(yōu)化我國醫(yī)療資源配置: 從門診空間再布局入手規(guī)制[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2013， 32(5)： 27-29.

[7] 鄔靜艷, 楊泉森. 浙江省縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀及評價研究[J]. 中國醫(yī)院, 2016(2): 8-13.

[8] 邱偉, 賈晉, 張國力. 大型公立醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院的實踐與思考[J]. 中國醫(yī)院管理, 2014(7): 71-73.

[9] 鄒曉旭, 韓健, 李雪佳, 等. 我國縣域分級醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建現(xiàn)狀研究[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015(7): 14-17.

[10] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知(國辦發(fā)〔2015〕14 號)[Z]. 2015.

(編輯 薛云)

A discussion on the key problems and system construction of health poverty alleviation in China

FANGPeng-qian,SUMin

CollegeofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Health poverty alleviation is an important part of taking targeted measures to help people lift themselves out of poverty, and it is the key link to achieve a Healthy Chinese Strategy. At present, the health problem of the poor in China is becoming increasingly prominent, and as a result, the low health status of the poor has exacerbated the level of poverty, mainly because of catastrophic disease. With this discussion paper, it was revealed that there are many problems in the system of poverty alleviation in China: The protection levels of all kinds of medical insurance are still low; the medical assistance system is still not perfect; the medical service facility of the county medical institutions is poor; the county outside referral rate is high; public health problems in poor areas are more prominent. As suggestions derived from the present discussion, China’s health and poverty alleviation system should adhere to the “government led and multi-sectoral coordination” of multiple health poverty alleviation. It should also strengthen health care and public health system construction in poverty-stricken areas, and establish a multi-path health security system.

Poverty; Health poverty alleviation; Health security; System construction

國家社會科學(xué)基金重大項目(15ZDC037)；美國中華醫(yī)學(xué)基金會資助項目(CMB15-223)

方鵬騫，男(1962年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向為醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策、人口與健康等。 E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.011

2016-11-11

2017-06-05