吳穎敏 黃茂娟 任 田 張 媚

成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 四川成都 611137

·醫(yī)療服務(wù)價(jià)格·

按病種付費(fèi)下高值醫(yī)用耗材醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策現(xiàn)狀、影響及建議
——以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ECRP)為例

吳穎敏*黃茂娟 任 田 張 媚

成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 四川成都 611137

本文結(jié)合病種付費(fèi)制度改革和ERCP技術(shù)推廣的現(xiàn)狀，分析了ERCP價(jià)格政策及對(duì)患者費(fèi)用影響，并提出政策建議。ERCP耗材屬于“低價(jià)”高值醫(yī)用耗材，但9類疾病患者住院費(fèi)用中耗材費(fèi)占比達(dá)到35.81%～48.25%，是導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的主要因素之一。由于ERCP耗材未納入醫(yī)保支付范圍，目前這類患者手術(shù)自付比率高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴。建議：(1)重視歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，科學(xué)制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；(2)參考治療方式差異，分類制定病種支付標(biāo)準(zhǔn)；(3)規(guī)范手術(shù)操作編碼，為病種費(fèi)用測(cè)算提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。

ERCP； 住院費(fèi)用； 按病種付費(fèi)； 價(jià)格政策

醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按病種付費(fèi)，是我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革的重要內(nèi)容和既定方向?！蛾P(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號(hào))要求按病種確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及做好收付費(fèi)銜接，并遴選了320個(gè)病種作為病種付費(fèi)改革、制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參考。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用等進(jìn)行測(cè)算。而病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保部門綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商確定相應(yīng)病種的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。顯然，如何銜接不同病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，正是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判的核心內(nèi)容。不論是單病種還是DRGs模式作為費(fèi)用控制工具，在確定費(fèi)用測(cè)算單元時(shí)既要考慮疾病類型差異又要考慮治療方式差異。如果支付標(biāo)準(zhǔn)忽略治療方式因素，甚至將臨床先進(jìn)術(shù)式及配合使用的高值耗材視為費(fèi)用不合理因素，不僅會(huì)增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響此類臨床先進(jìn)技術(shù)的推廣應(yīng)用。事實(shí)上，高精尖的醫(yī)療技術(shù)與高端醫(yī)療器械密不可分。例如在治療與診斷胰膽疾病時(shí)，必須要借助括約肌切開刀、取石氣囊等才能開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)相關(guān)術(shù)式。此次，膽總管結(jié)石及ERCP手術(shù)操作納入320個(gè)遴選目錄，有助于探討類似ERCP高值醫(yī)用耗材的相關(guān)疾病醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。

1 病種付費(fèi)改革下ERCP技術(shù)推廣的現(xiàn)狀

ERCP是目前公認(rèn)診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療膽胰疾病的主要方式之一。作為微創(chuàng)介入醫(yī)療解決方案，是一種典型的、成功率極高的微創(chuàng)手術(shù)，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展趨向。然而，目前ERCP技術(shù)推廣面臨著項(xiàng)目付費(fèi)制度下的尷尬。一方面，ERCP大部分器械耗材被納入“除外內(nèi)容”允許收費(fèi)。例如，括約肌切開刀等已被納入廣東、黑龍江、江蘇、青島、重慶、四川等省份收費(fèi)目錄。另一方面，由于不能客觀判斷ERCP耗材收費(fèi)的合理性與使用的必要性，ERCP耗材費(fèi)用并未進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，導(dǎo)致ERCP手術(shù)患者自付比例高、醫(yī)療費(fèi)用高昂。另外，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(ERCP/S)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要微創(chuàng)方法。目前學(xué)界對(duì)于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最適合手術(shù)方案尚未定論。[1-2]由于腔鏡手術(shù)普及度高、手術(shù)耗材國(guó)產(chǎn)化程度高，耗材價(jià)格優(yōu)勢(shì)比較明顯，并且醫(yī)保支付比例相對(duì)較高，具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。本文以胰膽疾病ERCP手術(shù)治療為研究對(duì)象，分析了ERCP付費(fèi)現(xiàn)狀及對(duì)患者費(fèi)用影響，探討了病種付費(fèi)改革趨勢(shì)下制定ERCP醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策建議。

2 資料與方法

歷史結(jié)算數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判的依據(jù)。相比較病種成本數(shù)據(jù)而言，病種費(fèi)用數(shù)據(jù)更具可操作性。首先，本研究調(diào)查分析了項(xiàng)目付費(fèi)制度下ERCP收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格水平。其次，在病種費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，梳理胰膽疾病ERCP手術(shù)病人住院費(fèi)用特征。以手術(shù)名稱含“ERCP”為關(guān)鍵詞，在兩家三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽取2014年和2015年患者共計(jì)1 419例，以出院第一疾病診斷分組，涉及疾病種類包括膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、梗阻性黃疸、膽總管擴(kuò)張、肝膽管擴(kuò)張、急性胰腺炎等。剔除信息缺失、樣本數(shù)小于30例的，共計(jì)1 133例病例9類疾病。將病案首頁費(fèi)用分類整理為藥品費(fèi)(西藥費(fèi)、中藥費(fèi))、診斷費(fèi)(化驗(yàn)、放射、檢查)、治療費(fèi)、其他(床位費(fèi)、血費(fèi)、護(hù)理費(fèi))、手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)六大類，進(jìn)行住院費(fèi)用總額和結(jié)構(gòu)分析。最后，采用同一疾病不同術(shù)式比較方法，對(duì)ERCP手術(shù)患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析。按照出院診斷編碼K80.101、出院診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎為例，采用方便抽樣選擇ERCP手術(shù)方式患者92例作為ERCP組，同時(shí)以腔鏡手術(shù)方式患者350例為腔鏡組，共計(jì)442例進(jìn)行住院費(fèi)用及影響因素分析。

3 結(jié)果

3.1 基本信息

1 133例病例中，男性患者495例(43.69%)，女性患者638例(56.31%)?；橐鰻顩r方面，1 099例(97%)患者為已婚人士。是否有其他診斷方面，沒有其他診斷的患者327例(28.86%)，有其他診斷的患者806例(71.14%)。是否有其他手術(shù)方面，770例(67.96%)患者只接受了一種手術(shù)，363例(32.04%)患者還接受了其他手術(shù)。出院情況方面，836例(73.79%)患者治愈后出院，292例(25.77%)患者病情好轉(zhuǎn)后出院。年齡方面，60～74歲患者385例(33.98%)，45～59歲和75～89歲患者分別是244(21.54%)例和242例(21.36%)。住院天數(shù)方面，1～7天患者632例(55.78%)，8～14天患者病例455例(40.16%)。疾病診斷方面，病例數(shù)最多的疾病類型是膽總管結(jié)石458例(40.42%)，其次分別是梗阻性黃疸199例(17.56%)和膽總管擴(kuò)張125例(11.03%)(表1)。

3.2 項(xiàng)目付費(fèi)制度下ERCP收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格水平

3.2.1 手術(shù)與治療費(fèi)

ERCP常見手術(shù)和治療項(xiàng)目是經(jīng)內(nèi)鏡奧狄氏括約肌切開取石術(shù)(ECT)、膽道球囊擴(kuò)張術(shù)(BPBD)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)和經(jīng)十二指腸奧狄氏括約肌切開術(shù)(EST)。常見手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)是ECT為2 360元/例，EST為1 800元/例；常見治療項(xiàng)目收費(fèi)是BPBD為500元/次，ENBD為700元/次(表2)。

表1 病例基本信息

表2 ERCP手術(shù)和治療名稱和價(jià)格

3.2.2 耗材費(fèi)

ERCP耗材包括三腔括約肌切開刀、取石氣囊、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、一體式取石/碎石網(wǎng)籃等。(1)常用ERCP耗材價(jià)格區(qū)間為958.65～4 967.55元，平均2 361.71元。根據(jù)對(duì)單件費(fèi)用1 000元以上醫(yī)用耗材調(diào)查數(shù)據(jù)，樣本耗材價(jià)格區(qū)間為1 000～162 000元，平均7 990.51元。[4]ERCP耗材的價(jià)格區(qū)間和平均價(jià)格均低于醫(yī)用高值耗材價(jià)格，屬于“低價(jià)”高值醫(yī)用耗材。(2)單價(jià)最貴耗材是快速交換膽道球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，每根4 967.55元/根，38.46%的患者使用了這一耗材。(3)最常用的耗材是鼻膽引流管、三腔括約肌切開刀、取石氣囊；65.38%的患者對(duì)三類耗材配合使用，價(jià)格區(qū)間為958.65元～2 569.35元(表3)。

表3 ERCP耗材名稱、規(guī)格和價(jià)格

3.3 ERCP患者住院費(fèi)用特征

1 133例患者住院費(fèi)用均值30 553.02±9 767.06元，中位數(shù)29 049.49元，最低值10 128.19元，最高值75 419.4元。六大類費(fèi)用從高到低依次是，耗材費(fèi)均值14 111.46元(占比46.19%)、藥品費(fèi)均值7 532.69元(24.65%)、診斷費(fèi)均值4 194.47元(13.73%)、手術(shù)費(fèi)均值2 331.82元(7.64%)、治療費(fèi)均值2 032.98元(6.65%)和其他費(fèi)用均值349.59元(1.14%)。9類疾病的住院費(fèi)用中，急性膽管炎最高為35 649.45±6 581.33元，中位數(shù)35 249.45元；膽總管結(jié)石最低27 899.01±8 825.97元，中位數(shù)27 602.69元；且9類疾病住院費(fèi)用總額具有顯著差異。另外，9類疾病的六大類費(fèi)用結(jié)構(gòu)均具有顯著差異，占比最高的費(fèi)用項(xiàng)目分別是耗材費(fèi)(35.81%～48.25%)、藥品費(fèi)(22.16%～31.79%)和診斷費(fèi)(12.31%～17.42%)。

3.4 ERCP住院費(fèi)用比較分析

通過對(duì)442例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者住院費(fèi)用比較發(fā)現(xiàn)(表4)，ERCP組住院費(fèi)用水平明顯高于腔鏡組；且兩組耗材費(fèi)占比值都超過了公立醫(yī)院衛(wèi)生材料控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，ERCP組住院費(fèi)用均值為33 365.55±6 581.33元，中位數(shù)32 550.19元；腔鏡組住院費(fèi)用均值12 298.65±3501.93元，中位數(shù)11 284.48元。ERCP組費(fèi)用占比最大的前三位分別是耗材費(fèi)(43.07%)、藥品費(fèi)(24.86%)和診斷費(fèi)(13.05%)；腔鏡組費(fèi)用占比最大的前三位分別是耗材費(fèi)(25.41%)、藥品費(fèi)(24.30%)和診斷費(fèi)(21.44%)。盡管ERCP耗材屬于“低價(jià)”高值醫(yī)用耗材，但ERCP患者住院費(fèi)用中耗材費(fèi)約占35.81%～48.25%，是導(dǎo)致費(fèi)用昂貴的主要因素，也是與腔鏡手術(shù)競(jìng)爭(zhēng)的主要劣勢(shì)。

表4 ERCP組和腔鏡組住院費(fèi)用比較

臨床證據(jù)表明，對(duì)于膽總管直徑<0.8cm(膽道鏡插入困難、難以取石、膽管縫合后有狹窄危險(xiǎn))以及年老體弱者應(yīng)采用ERCP+EST術(shù)式[5]，顯然ERCP具有腔鏡術(shù)式不可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其中，ERCP組表現(xiàn)出了適應(yīng)對(duì)象的年齡優(yōu)勢(shì)。在24歲以下和75歲以上年齡段，ERCP組樣本例數(shù)明顯多于腔鏡組，分別是12:5和16:6。ERCP組在60～74歲年齡段住院費(fèi)用和住院天數(shù)最高，分別是35 619.69元和11.20天，與其他年齡段差異顯著。而腔鏡組隨著年齡增長(zhǎng)住院費(fèi)用和住院天數(shù)顯著增長(zhǎng)，在75～89歲住院費(fèi)用達(dá)到20 221.21元，與同年齡段ERCP組差異縮小到1.6倍；并且住院天數(shù)達(dá)到14.67天，超過了同年齡段ERCP組(圖1，圖2)。ERCP組不同年齡階段六項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定；但腔鏡組隨著年齡增長(zhǎng)，藥品費(fèi)、診斷費(fèi)、其他費(fèi)等具有顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，僅耗材費(fèi)沒有表現(xiàn)出年齡差異特征。

圖1 ERCP組(年齡)住院費(fèi)用與住院天數(shù)

圖2 腔鏡組(年齡)住院費(fèi)用與住院天數(shù)

4 討論與建議

ERCP作為借助高值醫(yī)用耗材實(shí)施手術(shù)與診斷的典型案例，對(duì)于疑難雜癥及年老體弱者具有專門適應(yīng)性；然而，ERCP患者住院費(fèi)用水平高、特別是耗材占比高也是不爭(zhēng)的事實(shí)。本文以ERCP為例探討了有關(guān)高值醫(yī)用耗材治療相關(guān)疾病的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策建議：在病種付費(fèi)改革下，制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)既要考慮疾病差異、治療差異和個(gè)體差異，同時(shí)做好按病種付費(fèi)銜接。

第一，重視歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，科學(xué)制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。高精尖的醫(yī)療技術(shù)與高端醫(yī)療器械配合使用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策需要尊重醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用與推廣過程中的醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，分析評(píng)價(jià)不同操作術(shù)式的技術(shù)含量及比價(jià)關(guān)系，適當(dāng)提高醫(yī)生ERCP手術(shù)和治療成本在病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的比重；同時(shí)，通過規(guī)范ERCP操作流程、實(shí)施ERCP標(biāo)準(zhǔn)化人才培養(yǎng)項(xiàng)目和醫(yī)院成本控制措施，實(shí)現(xiàn)ERCP手術(shù)和診療過程中的耗材合規(guī)使用，從而合理確定耗材成本在病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的比重。

第二，參考治療方式差異，分類制定病種支付標(biāo)準(zhǔn)。ERCP作為國(guó)家政策鼓勵(lì)推廣技術(shù)，目前醫(yī)保采用“一刀切”方式，沒有合理判斷患者對(duì)ERCP手術(shù)與治療及耗材使用的必要性，導(dǎo)致了這類疾病手術(shù)患者自付比例高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，不利于這類技術(shù)應(yīng)用推廣。歐洲ERCP補(bǔ)償項(xiàng)目特別關(guān)注了DRGs中患者分組變量對(duì)于患者補(bǔ)償公平性影響。[6]我國(guó)病種支付標(biāo)準(zhǔn)是通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判機(jī)制確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從手術(shù)適應(yīng)對(duì)象和患者評(píng)價(jià)等角度爭(zhēng)取醫(yī)保資源支持，針對(duì)高齡患者或特殊患者對(duì)ERCP醫(yī)療需求，逐步解決其醫(yī)保補(bǔ)償問題；同時(shí)，控制高值醫(yī)用耗材加價(jià)空間、減輕患者自付材料費(fèi)負(fù)擔(dān)。

第三，規(guī)范手術(shù)操作編碼，為病種費(fèi)用測(cè)算提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。ICD-10疾病編碼和ICD-9手術(shù)操作編碼是區(qū)別單病種或病例組的重要依據(jù)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病案首頁中疾病診斷規(guī)范度要顯著好于手術(shù)操作規(guī)范度。因此，臨床醫(yī)生不僅要根據(jù)主要疾病診斷選擇原則進(jìn)行疾病編碼，還根據(jù)手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)度、資源消耗度及與主要疾病診斷相關(guān)度確定手術(shù)操作編碼。[7]同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格督導(dǎo)規(guī)范病案首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，為病種費(fèi)用測(cè)算提供準(zhǔn)確、完整、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支持。

[1] 劉萬濤， 吳振華， 李常恩， 等. 兩種不同微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2011, 11(11)： 1313-1320.

[2] 蔡杰， 鄔善敏， 李蔚， 等. LC+LCBDE與EST+LC治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石療效的META分析[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2013, 34(1): 90-94.

[3] 曾翔， 徐彥哲， 陳國(guó)學(xué)， 等. 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管的臨床比較[J]. 臨床急診雜志， 2016(17): 41- 43.

[4] 朱燕剛. 公立醫(yī)院醫(yī)用高值耗材規(guī)范化管理實(shí)證研究. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程第十五次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議[C]. 2015.

[5] 張瑞， 徐鈞， 候波. 兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床比較[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2010, 41(11)： 989-991.

[6] Paatahi C，Aaviksoo A，Swiderek M.Cholecystectomy and Diagnosis-Related Groups (DRGs): patient classification and hospital reimbursement in 11 European countries[J].International journal of health policy and management, 2014, 3(7): 383-391.

[7] Stiefelmeyer S，Neubauer AS，Ehrt O， et al.Application of the New Coding Standards for Introducing Diagnosis Related Groups (DRGs) in phthalmology[J].Klinische Monatsbl?tter Für Augenheilkunde, 2002,219(8): 316-323.

(編輯 劉博)

Analysis of high-value medical supplies price setting policy under the disease fee payment system reform in China: A case of Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ECRP)

WUYing-min,HUANGMao-juan,RENTian,ZHANGMei

SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditonalChineseMedicne,ChengduSichuan611137,China

This paper analyzes the ERCP price setting policy and its impact on the patient’s cost and it puts forward possible price setting policy recommendations, according to the current situation of the disease payment system reform and promotion prospects of ERCP. ERCP belongs to the “l(fā)ow-price” high-value medical supplies, but hospitalization expenses data of 9 types of diseases show that consumables accounted for 35.81～48.25%. The main factor hindering widely the application of ERCP lies in high-ratio self-payment and high medical cost, in other words, as the ERCP supplies are not included in the scope of medical insurance payments, the current rate of patients with high surgical expenses, medical costs are expensive. As per the analysis of this paper, the following are the policy recommendations to put forward 1)Paying attention to historical settlement data and scientific formulation of disease charges; 2)Considering different treatment methods and allocate appropriate disease payment standards; 3)Standardize operation code to ensure the information quality of accurate disease expenses calculation.

ERCP; Hospitalization expense; Disease payment system; Price policy

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71503027);四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)課題 作者介紹：吳穎敏，女(1980—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與信息管理。E-mail:amynii@qq.com 通訊作者：張媚。E-mail: tozhangmei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.009

2016-12-22

2017-05-07