湯少梁 許可塑

南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

·健康扶貧·

貧困慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)與健康精準(zhǔn)扶貧政策研究

湯少梁*許可塑

南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

本研究通過闡述我國現(xiàn)階段貧困慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀及精準(zhǔn)扶貧政策的核心要義，旨在研究分析我國健康精準(zhǔn)扶貧政策在實(shí)施過程中存在的問題和現(xiàn)實(shí)困境，并為制定相關(guān)健康精準(zhǔn)扶貧政策提供建議。分析發(fā)現(xiàn)，我國健康精準(zhǔn)扶貧政策在實(shí)施過程中存在的問題主要有：貧困人口識(shí)別不精準(zhǔn)；動(dòng)態(tài)管理與考核機(jī)制不精準(zhǔn)；扶貧資源配置不精準(zhǔn)。針對(duì)這些問題， 提出如下建議：建立多維貧困識(shí)別體系，完善貧困戶建檔立卡信息；健全精準(zhǔn)扶貧動(dòng)態(tài)監(jiān)管與考核體系；合理配置扶貧資源，推進(jìn)各項(xiàng)配套政策和制度的創(chuàng)新。

精準(zhǔn)扶貧； 貧困慢性??； 政策研究

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的日益提高，人們的生活行為方式逐漸發(fā)生了改變，疾病模式和疾病構(gòu)成也都相應(yīng)地發(fā)生著顯著變化，慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和心腦血管疾病等慢性病已經(jīng)成為危害人類健康的主要疾病。[1]2012年國家衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)告指出，近年來受不健康生活方式等因素影響，中國慢性病發(fā)病呈上升趨勢，慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的86.6%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%左右，給人們帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[2]在“精準(zhǔn)扶貧”這一大背景下，健康精準(zhǔn)扶貧工作也在全國范圍內(nèi)全面推動(dòng)實(shí)施。雖然當(dāng)前國家制定了相關(guān)健康扶貧政策，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群健康狀況差距，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，但是貧困慢性病患者的疾病負(fù)擔(dān)仍然很重。

1 貧困慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀

慢性病的發(fā)病及長期治療不僅會(huì)降低患者個(gè)人及其家庭的生活質(zhì)量，而且會(huì)造成全社會(huì)快速增加巨額支出和沉重負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，慢性病已成為全球范圍內(nèi)的重要致死原因，2008年在全球5 700萬死亡人口當(dāng)中，慢性病導(dǎo)致的死亡占63%，預(yù)計(jì)到2030年這一比例將上升至75%，并且在這當(dāng)中約有80%是來自于低收入和中等收入國家。[3]有研究對(duì)農(nóng)村慢性病疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)慢性病患者每年用于治療慢性病的費(fèi)用在總治療費(fèi)用中的占比很高，尤其是低收入家庭承擔(dān)著更為沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[4]有研究對(duì)9個(gè)省分別進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的實(shí)證和比較研究，引用相對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)分布的差異較大。[5]還有研究表明，徐州市貧困患者在惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病和腦血管病方面的直接醫(yī)療花費(fèi)共計(jì)6．07億元，占到全市各級(jí)醫(yī)院總收入的16.14%。[6]有研究發(fā)現(xiàn)貧困患者的疾病負(fù)擔(dān)強(qiáng)度為105.8 DALYs/千人，其中疾病負(fù)擔(dān)譜排在前5位的疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)和精神疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和意外傷害。[7]也有研究對(duì)農(nóng)村慢性病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素進(jìn)行了比較探討，結(jié)果表明慢性病患者群的相對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是總樣本人數(shù)的2.5倍之多。[8]

隨著我國人口老齡化和疾病譜的變化，加之工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)也在逐年快速上升，同時(shí)農(nóng)村貧困慢性病患者也呈現(xiàn)出增長趨勢。但是政府對(duì)貧困慢性病人群提供的更加系統(tǒng)性的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)相對(duì)缺乏，意味著我國慢性病患者將面臨更多的健康風(fēng)險(xiǎn)和承擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 因病支出型貧困的內(nèi)涵

支出型貧困是隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和救助制度不斷完善而出現(xiàn)的一個(gè)新型的社會(huì)救助理念。此前，我國的社會(huì)救助體系是以收入為衡量標(biāo)準(zhǔn)，沒有充分考慮家庭支出，同時(shí)專項(xiàng)救助與享受最低生活保障這一條件密切掛鉤，就使得社會(huì)救助體系的弊端日益顯現(xiàn)出來。我國學(xué)者們一般把支出型貧困界定為：由于家庭成員出現(xiàn)重大疾病、突發(fā)事故或子女就學(xué)等原因，導(dǎo)致家庭剛性支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其所能承受的范圍，并在一定時(shí)期內(nèi)家庭實(shí)際生活水平遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)刈畹偷纳畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的生活貧困。

因病支出型貧困屬于支出型貧困的一個(gè)主要類型。大額醫(yī)藥費(fèi)用是因病致貧、因病返貧的主因，相對(duì)于教育和住房所造成的支出型貧困，身體自發(fā)的疾病或受到的客觀傷害具有潛在的反復(fù)性和后遺性，所以因病支出型貧困具有更大的急迫性和危害。而且，疾病在導(dǎo)致家庭大額支出的情況下，如果是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力突發(fā)重大疾病，家庭收入能力必然直線下降，使整個(gè)家庭難以脫貧。因此，健康扶貧的聚集點(diǎn)最終將落到要減輕重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[9]

3 精準(zhǔn)扶貧和健康扶貧政策

3.1 精準(zhǔn)扶貧的核心要義

精準(zhǔn)扶貧并不僅僅是一種戰(zhàn)略、一種政策、一種機(jī)制，更應(yīng)當(dāng)是包括理論、戰(zhàn)略、政策、機(jī)制和行為的完整系統(tǒng)。[10]精準(zhǔn)扶貧政策的核心要義在于確?！胺稣尕殹保瑤头觥罢娣鲐殹?，在扶貧工作中努力實(shí)現(xiàn)對(duì)扶貧對(duì)象的識(shí)別精準(zhǔn)、扶貧路徑的選擇精準(zhǔn)以及扶貧考核的管理精準(zhǔn)，并實(shí)施科學(xué)的貧困家庭動(dòng)態(tài)管理，改變過去粗放式扶貧方式，通過開展高效扶貧取得減貧脫貧積極成果。

3.2 健康精準(zhǔn)扶貧政策的實(shí)施

由于地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，不同地區(qū)精準(zhǔn)扶貧的具體情況也存在較大差異，我國目前尚沒有一個(gè)可供參考的固定模式?，F(xiàn)行的精準(zhǔn)扶貧政策強(qiáng)調(diào)以“機(jī)會(huì)均等”和“公平共享”為核心理念，在對(duì)“賦權(quán)提能”進(jìn)行發(fā)展的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)采取教育培訓(xùn)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展、制度創(chuàng)新等措施以賦予貧困地區(qū)和貧困人口更多的發(fā)展機(jī)會(huì)和更好的能力發(fā)展空間，讓貧困人口能受惠于經(jīng)濟(jì)增長成果，逐步實(shí)現(xiàn)脫貧致富。[11]并通過不斷完善扶貧治理體系和對(duì)貧困家庭和貧困人口的精準(zhǔn)識(shí)別，最終使扶貧政策和措施精準(zhǔn)落實(shí)到村、到戶、到人。

針對(duì)貧困群體開展健康扶貧已成為我國扶貧開發(fā)工作的必然需求，為指導(dǎo)各地衛(wèi)生部門在“十二五”期間開展健康扶貧工作，2012—2016年間，國務(wù)院、國家衛(wèi)生計(jì)生委陸續(xù)頒布了精準(zhǔn)扶貧和健康扶貧相關(guān)政策(表1)。

表1 精準(zhǔn)扶貧與健康扶貧相關(guān)政策

資料來源：根據(jù)國務(wù)院與國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)相關(guān)文件整理

4 健康精準(zhǔn)扶貧政策存在的問題

4.1 貧困人口識(shí)別不精準(zhǔn)

目前，精準(zhǔn)識(shí)別主要依據(jù)收入水平和由基層干部“推估”(推測估算)得到貧困戶。我國在近些年的扶貧實(shí)踐中，存在新村扶貧、產(chǎn)業(yè)扶貧、勞務(wù)扶貧等項(xiàng)目受益者多是收入相對(duì)較高的貧困戶，一些真正需要幫扶的貧困戶卻享受不到這類項(xiàng)目的福利。以收入水平識(shí)別貧困戶具有直觀、可比等優(yōu)勢，但由于技術(shù)和成本等問題，基層政府不可能獲得所有農(nóng)戶可靠的收入數(shù)據(jù)。盡管我國醫(yī)療保障制度正在不斷健全，但針對(duì)貧困慢性病患者因病致貧、疾病負(fù)擔(dān)方面的政策尚不多且不精準(zhǔn)，可操作性不強(qiáng)或力度不夠。解決貧困慢性病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是健康精準(zhǔn)扶貧方面最難啃的“硬骨頭”，國家政策在這方面對(duì)“因病致貧戶”底子不清、情況不明和項(xiàng)目指向范圍過大(或過小)等問題還比較突出。

在醫(yī)療保障方面除了“五保戶”政策明晰，執(zhí)行方便外，農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面還存在嚴(yán)重邊緣化和政策模糊等情況。[12]由于制度的缺陷，基層干部“推估”貧困戶也不能得到很好的監(jiān)督控制，使得“人情扶貧”、“關(guān)系扶貧”等一系列問題層出不窮，造成“應(yīng)扶未扶”，扶了相對(duì)富的卻漏了窮的等社會(huì)不公現(xiàn)象。那么以收入和基層干部“推估”作為貧困戶的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)顯然具有一定的局限性，存在一定的難選、漏選問題。[13]

4.2 動(dòng)態(tài)管理與考核機(jī)制不精準(zhǔn)

We aimed in this review to describe first the different hypotheses of pain physiopathology in pancreatic cancer,to discuss medical and interventional options and finally to present a road map for oncologists leading to the optimum pain management in pancreatic cancer.

動(dòng)態(tài)管理是對(duì)所有識(shí)別出來的貧困戶建檔立卡，而精準(zhǔn)扶貧是以精準(zhǔn)識(shí)別為基礎(chǔ)的，只針對(duì)建檔立卡貧困戶，由于精準(zhǔn)識(shí)別出現(xiàn)偏差，那么即使針對(duì)建檔立卡戶的精準(zhǔn)扶持措施到位，實(shí)際效果突出，在精準(zhǔn)考核中也將低估精準(zhǔn)扶貧效果。

貧困人口退出機(jī)制和進(jìn)入機(jī)制不靈活，缺乏動(dòng)態(tài)跟蹤和精準(zhǔn)管理。對(duì)貧困退出機(jī)制實(shí)施主體缺乏有效的監(jiān)督和衡量標(biāo)尺。[14]退出機(jī)制實(shí)施過程中，調(diào)查摸底、群眾民主評(píng)議和鄉(xiāng)村公示環(huán)節(jié)容易被忽視，出現(xiàn)少數(shù)“被脫貧”、“假脫貧”現(xiàn)象。而“脫貧”人口的自我發(fā)展能力和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力依然很弱，沒能從根本上解決實(shí)際問題，因病致貧返貧的機(jī)率仍較高。建構(gòu)貧困科學(xué)測量、依托大數(shù)據(jù)挖掘與分析基礎(chǔ)之上的貧困人口“進(jìn)入—退出”扶貧開發(fā)工作體系的工作機(jī)制亟待健全和完善，需要進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)貧困人口動(dòng)態(tài)貧困行為機(jī)理，構(gòu)建扶貧對(duì)象正向退出機(jī)制和科學(xué)合理的貧困風(fēng)險(xiǎn)防范體系，盡可能防止貧困進(jìn)入、貧困持續(xù)以及再次返貧。[10]

4.3 扶貧資源配置不精準(zhǔn)

近年來，我國初步形成了“三位一體”的精準(zhǔn)扶貧治理體系框架，但在具體實(shí)施過程中仍然存在著衛(wèi)生資源配置不合理、部門協(xié)調(diào)困難以及扶貧資源配置低效且不精準(zhǔn)等一系列問題。現(xiàn)階段，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員大多都主要集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只零星分布著較少的低水平衛(wèi)生資源，主要體現(xiàn)在技術(shù)設(shè)備落后、衛(wèi)生技術(shù)人才緊缺。

政府主導(dǎo)型扶貧模式雖然具有動(dòng)員大量資源的優(yōu)勢，但在貧困現(xiàn)狀多樣、貧困成因多元的背景下，扶貧項(xiàng)目、資金分配的決策權(quán)、使用權(quán)和控制權(quán)過于集中，在具體實(shí)踐中往往出現(xiàn)資源誤配置和扶貧低效率等問題。這也對(duì)我國以政府主導(dǎo)為特點(diǎn)的扶貧模式帶來了挑戰(zhàn)。[15]

5 健康精準(zhǔn)扶貧政策的建議

5.1 建立多維貧困識(shí)別體系，完善貧困戶建檔立卡信息

貧困戶的精準(zhǔn)識(shí)別是實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的前提和實(shí)踐基礎(chǔ)。首先，傳統(tǒng)的基于收入的貧困識(shí)別容易忽略貧困的本質(zhì)，不能兼顧貧困戶其他方面能力的缺失和突發(fā)性重大疾病引起的疾病負(fù)擔(dān)因素，因此，從多維視角下對(duì)貧困進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別更具科學(xué)性和合理性。其次，考慮到部分實(shí)施主體的能力限制，實(shí)現(xiàn)不扶偏，不漏扶，應(yīng)從程序上嚴(yán)格規(guī)章制度，堅(jiān)持實(shí)事求是原則，避免出現(xiàn)“關(guān)系扶貧”等腐敗現(xiàn)象，做到精準(zhǔn)扶貧；最后，依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和疾病負(fù)擔(dān)大小，分清輕重緩急，依次進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶。

5.2 健全精準(zhǔn)扶貧動(dòng)態(tài)監(jiān)管與考核體系

貧困人口只有“有進(jìn)有出”才能實(shí)現(xiàn)真正精準(zhǔn)。由于貧困人口生活條件和扶貧資源配置等狀態(tài)是動(dòng)態(tài)的，若以靜態(tài)、滯后的方式開展信息卡管理和扶貧工作則很難實(shí)現(xiàn)貧困人口管理和扶貧精準(zhǔn)化。貧困人口識(shí)別數(shù)據(jù)失真產(chǎn)生的排斥和納入錯(cuò)誤現(xiàn)象也會(huì)導(dǎo)致部分貧困戶處在扶貧幫扶體系之外，很難享受到扶貧項(xiàng)目所帶來的福利而降低脫貧機(jī)會(huì)。近年來，隨著大數(shù)據(jù)信息技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)扶貧管理模式已不能滿足有效開展精準(zhǔn)扶貧信息比對(duì)分析，因此運(yùn)用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)扶貧來進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理和考核體系顯得尤為重要。大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)扶貧在數(shù)字化信息處理技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過識(shí)別貧困村外部環(huán)境條件與內(nèi)部狀態(tài)信息，并加以數(shù)據(jù)化處理分析，從而為動(dòng)態(tài)管理和精準(zhǔn)考核提供決策參考。

5.3 合理配置扶貧資源，推進(jìn)各項(xiàng)配套政策和制度的創(chuàng)新

對(duì)貧困地區(qū)的扶貧，要給政策、傳信息、送技術(shù)，其中最重要的是合理配置扶貧資源，推進(jìn)各項(xiàng)配套政策和制度創(chuàng)新。貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件落后，衛(wèi)生資源和技術(shù)人才嚴(yán)重匱乏，政府應(yīng)針對(duì)性地建設(shè)好區(qū)域醫(yī)療中心，促進(jìn)貧困地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)和硬件設(shè)施不斷優(yōu)化，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，按照“縣管鄉(xiāng)用，鄉(xiāng)管村用”的總體思路推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村一體化進(jìn)程，進(jìn)一步積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療診治和保健咨詢服務(wù)向貧困地區(qū)延伸，減少貧困慢性病患者疾病負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

推進(jìn)各項(xiàng)配套政策和制度的創(chuàng)新。通過科學(xué)測算，切實(shí)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本、大病保險(xiǎn)保大病和貧困救助保貧困從政策、經(jīng)辦等各個(gè)方面銜接起來，充分發(fā)揮各種保障政策的作用。探索以縣、市為單位，由各級(jí)政府按比例出資為貧困人群打包購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，及時(shí)為突發(fā)重大傷病、重大災(zāi)害或其他重大變故家庭提供救助。擴(kuò)大救助病種范圍，逐步實(shí)現(xiàn)救助病種全覆蓋確保高醫(yī)療需要、高疾病風(fēng)險(xiǎn)和低支付能力的貧困者先受益和多受益。建議將基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后的所有費(fèi)用全部納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，逐步提升籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，形成高效的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)制，從而降低因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生率。

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(編輯 薛云)

A study of the burden of disease and accurate health poverty alleviation policy in poor chronic diseases in China

TANGShao-liang,XUKe-su

NanjingUniversityofChineseMedicine,NanjingJiangsu210023,China

The study explores the current situation of the burden of chronic poor patients and the core essence of the accurate health poverty alleviation policy. More specifically, it aims to analyze the existing problems and practical dilemmas in the implementation of the accurate health poverty alleviation policy, and conveying recommendations for the policy formulation. The analysis shows that the problems in the implementation of the accurate health poverty alleviation policy in China are: the empowerment of the poor population is not accurate; the dynamic management and assessment mechanism is not accurate; and the allocation of poverty alleviation resources is not rational. In view of these problems, the following suggestions were put forward: the establishment of a multi-dimensional poverty identification system, the improvement of poor households through building up their card information; improve the accurate poverty alleviation dynamic supervision and assessment system; rational allocation of poverty alleviation resources, promote the supporting policies and institutional innovation.

Accurate poverty alleviation; Chronic poverty; Policy research

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71673148)；2015年教育部人文社科規(guī)劃基金項(xiàng)目(15YJA630060)；2015年江蘇省社科基金項(xiàng)目(15GLB014)

湯少梁，男(1969年—)，教授，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：tangshaoliang@126.com

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.012

2017- 02-28

2017- 05-15