陳鳴聲 錢東福

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166

我國西部地區(qū)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響研究
——基于少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)的調(diào)查

陳鳴聲*錢東福

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166

目的：分析2011年和2014年我國西部少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-of-pocket, ap)對貧困的影響。方法：利用2011年和2014年家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，比較國家貧困標(biāo)準(zhǔn)下當(dāng)?shù)鼐用馩OP發(fā)生前后的貧困發(fā)生率和貧困差距等指標(biāo)。結(jié)果：2011年，OOP前后貧困發(fā)生率為31.07%和51.70%，致貧影響為20.63%，平均貧困差距增加284.24元，相對貧困差距增加183.73元；2014年，OOP前后貧困發(fā)生率為29.40%和44.66%，致貧影響為15.26%，平均貧困差距增加242.68元，相對貧困差距增加240.41元。結(jié)論：當(dāng)?shù)鼐用褙毨Оl(fā)生率和平均貧困差距有所下降，但相對貧困差距上升；需要進(jìn)一步調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，提高居民受益水平；重點關(guān)注低收入人群，減少因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出； 貧困發(fā)生率； 貧困差距； 致貧影響

消除貧困是聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)之一。[1]世界銀行2004年世界發(fā)展報告《讓服務(wù)惠及窮人》認(rèn)為擺脫疾病和接受教育是消除貧困的兩條最重要途徑。[2]相關(guān)研究顯示，貧困和健康之間存在密切的聯(lián)系。[3]貧困會影響居民的健康狀況，而較差的健康狀況也對貧困的發(fā)生產(chǎn)生影響，一方面疾病會降低居民的生產(chǎn)能力，從而降低居民的收入，另一方面，國內(nèi)外研究均表明居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out- of- pocket payment, OOP)可能直接導(dǎo)致家庭陷入貧困，或加劇其貧困的程度。衛(wèi)生支出與貧困的關(guān)系研究始于20世紀(jì)80年代歐盟資助的“歐洲衛(wèi)生籌資和提供公平研究項目”，該研究深入探討經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資機(jī)制對致貧的影響。許可等人通過一項多中心的研究發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的OOP致貧影響具有一致性。[4]O’Donnell O也在其為世界銀行撰寫的健康公平技術(shù)報告中指出：“貧困和健康存在因果關(guān)系：貧困導(dǎo)致健康不良，健康不良使貧困人口無法脫貧”。[5]之后，Wagstaff和Doorslaer運用越南1993年和1998年家庭生活水平數(shù)據(jù)進(jìn)行OOP致貧分析，結(jié)果顯示，OOP對貧困影響的發(fā)生率和強(qiáng)度在調(diào)查期間有所下降，并發(fā)現(xiàn)其影響主要是由于貧困人口更加貧困而不是非貧困人口陷入貧困。[6]我國OOP致貧影響的問題更加突出，2003年國家統(tǒng)計局報告指出，在當(dāng)年返貧農(nóng)戶中有殘疾人或重病、大病患者的戶數(shù)占26%。[7]另外，有研究發(fā)現(xiàn)，我國因病致貧率呈下降趨勢，但貧困差距有所加深。[8- 10]但是，2011年我國貧困線界定標(biāo)準(zhǔn)從1 274元上升為2 300元，提高了近一倍。貧困線的大幅提高會對人群，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)人群產(chǎn)生何種影響？本研究以我國西部少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)居民為研究對象，分析OOP致貧對當(dāng)?shù)鼐用竦挠绊憽?/p>

對于家庭而言，過多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出將擠占家庭對其它產(chǎn)品和服務(wù)的利用，從而對家庭目前的生活水平和未來發(fā)展產(chǎn)生較大的影響。我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展存在東西部不均衡和城鄉(xiāng)不平衡情況。西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、健康狀況和醫(yī)療水平相對落后，尤其少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響可能更為嚴(yán)重。因此，一方面，有必要進(jìn)行個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響研究，以反映OOP對貧困發(fā)生率和貧困差距的影響程度，從而提出政策建議；另一方面，可以通過持續(xù)性研究，監(jiān)測地區(qū)貧困影響的狀況，評價政策和干預(yù)措施的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011年和2014年“西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化研究”基線調(diào)查和終末調(diào)查資料。鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能缺失、公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無序競爭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑過長、患者就醫(yī)選擇不當(dāng)?shù)仍颍瑢?dǎo)致衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費和居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等現(xiàn)象。受美國中華醫(yī)學(xué)會(CMB)資助，在我國新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)和青海省選擇少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化試點工作。其中，各試點地區(qū)均實施嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度，調(diào)整當(dāng)?shù)鼐用窬驮\流向，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給行為。本研究旨在分析實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化政策前后當(dāng)?shù)鼐用竦腛OP致貧影響。其中，新疆和內(nèi)蒙古按經(jīng)濟(jì)水平各選擇兩個試點縣，青海根據(jù)其地理特點和民族生活習(xí)慣分為農(nóng)區(qū)和牧區(qū)，各區(qū)選擇兩個試點縣，共計8個試點縣。在各試點縣內(nèi)根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和地理分布抽取4個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再根據(jù)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的距離劃分為遠(yuǎn)、中、近三類，每一類隨機(jī)抽取1個作為樣本村，每個樣本村隨機(jī)抽取15～20戶家庭進(jìn)行入戶調(diào)查。2011年基線調(diào)查有效樣本家庭戶數(shù)1 474戶，2014年終末調(diào)查有效樣本家庭戶數(shù)1 592戶，其中2011年少數(shù)民族人口占調(diào)查總?cè)丝诒壤秊?4.23%，2014年少數(shù)民族人口比例為52.65%。

1.2 分析方法

采用世界銀行推薦的OOP致貧分析方法[11]，以個體作為分析單位，利用家庭生活標(biāo)準(zhǔn)與所確定的貧困線進(jìn)行比較，如果某個家庭的生活標(biāo)準(zhǔn)低于貧困線，則認(rèn)為該家庭陷入貧困。本研究以家庭支出作為測量家庭生活標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，在家庭入戶調(diào)查時，通過詢問戶主上一年度食品、衣著及日用品、交通與通信、住房、水電與燃料、教育、文化及娛樂、醫(yī)療及其它支出，測量樣本家庭的家庭現(xiàn)金支出。在分析時以貧困發(fā)生率和貧困差距來反映貧困的水平。

(1)貧困發(fā)生率：貧困發(fā)生率為貧困個體人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重，是從貧困人口在其人口總體中所占比例的角度，反映貧困現(xiàn)象的社會存在面或發(fā)生率。[12]

(2)貧困差距：亦稱貧困缺口，指貧困人口消費或收入低于貧困線的程度，該指標(biāo)側(cè)重從經(jīng)濟(jì)收入或差額的角度衡量貧困的程度，反映個體或社會離“脫貧”目標(biāo)的差距。貧困差距又分為平均貧困差距、相對貧困差距和標(biāo)化貧困差距。平均貧困差距指全人群的貧困差距之和除以人口總數(shù)，該指標(biāo)主要用于反映人群總的貧困程度；相對貧困差距指全人群貧困差距之和除以貧困人口數(shù)，反映貧困人群中的貧困程度；標(biāo)化貧困差距指平均貧困差距與貧困線之比。該指標(biāo)消除了量綱，可以在不同貧困線下進(jìn)行比較，適用于國際間或地區(qū)間的比較。[5]

(3)貧困線界定：OOP發(fā)生前的貧困線根據(jù)分析需要選擇國際、國家的貧困線作為最低生活標(biāo)準(zhǔn)。本研究以國家統(tǒng)計局公布的2011年國家農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)2 300元/人/年為貧困線界定標(biāo)準(zhǔn)。[13]

2 結(jié)果

2.1 對全體居民的致貧影響

2011年樣本地區(qū)居民看病前，貧困發(fā)生率為31.07%；看病后，貧困發(fā)生率為51.70%。貧困發(fā)生率增加了20.63個百分點(表1)。

表1 西部少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村居民OOP致貧影響

由于貧困發(fā)生率只反映貧困人口比例的大小，即貧困發(fā)生的廣度，而無法反映貧困的深度，因此我們利用平均貧困差距來反映貧困深度。從表1可以看出，2011年OOP發(fā)生后農(nóng)村居民距離脫貧的差距比發(fā)生前增加了284.24元，這包含兩部分：一部分是原有貧困人口由于衛(wèi)生支出所增加的差距，另一部分是原來非貧困但由于發(fā)生OOP而致貧的人所增加的差距。與之相比，2014年居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出使平均貧困差距減少242.68元。

從相對貧困差距來看，2011年居民看病前，相對貧困差距為917.63元，而看病后相對貧困差距為1 101.37元，致貧影響為183.73元；2014年居民看病前，相對貧困差距為886.46元，而看病后相對貧困差距為1 126.87元，致貧影響為240.41元，結(jié)果顯示相對貧困的致貧影響呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢。

平均貧困差距只能反映社會的平均貧困程度，單純使用這一指標(biāo)無法進(jìn)行不同地區(qū)、不同時期的貧困深度比較，原因在于平均貧困差距會受到貧困線的影響。為消除貧困線對平均貧困差距的影響，采用標(biāo)化貧困差距指標(biāo)來反映貧困的深度。結(jié)果顯示，2011年OOP對農(nóng)村標(biāo)化貧困差距的影響為12.35%，2014年縮小為10.55%。

2.2 對不同經(jīng)濟(jì)收入人群的致貧影響

根據(jù)國家扶貧政策和貧困救助政策，將農(nóng)村居民按經(jīng)濟(jì)收入分為三大類：第一類是人均消費性支出低于貧困線的絕對貧困人口；第二類是人均消費性支出高于貧困線但低于低收入線的低收入人群，也可稱其為相對貧困人口；第三類是人均消費性支出高于低收入線的人群。2011年當(dāng)?shù)匾虿≈仑氈饕l(fā)生在低收入人群，其致貧率為78.24%，是低收入線以上人群的4倍以上。如果從平均貧困差距來看，OOP對低收入人群影響最大，其距離脫貧的差距為510.18元，貧困人群和低收入以上人群次之(表2)。

表2 2011年OOP對不同經(jīng)濟(jì)收入人群的致貧影響

2014年當(dāng)?shù)匾虿≈仑氈饕l(fā)生在低收入人群，其致貧率為56.37%，是低收入線以上人群的4倍，相對于2011年因病致貧率有所降低。如果從平均貧困差距來看，OOP對貧困人群影響最大，其距離脫貧的差距為428.54元，低收入人群和低收入以上人群次之(表3)。

表3 2014年OOP對不同經(jīng)濟(jì)收入人群的致貧影響

通過發(fā)生OOP前后的家庭消費性支出Pan圖(圖1)，可以直觀分析OOP對不同經(jīng)濟(jì)水平人群的致貧影響。橫軸為按人均家庭消費排序的累計人群百分比，縱軸為貧困線的倍數(shù)。從左到右升高的是OOP發(fā)生前后的家庭消費，OOP發(fā)生前的家庭消費為上沿比較圓滑的曲線，OOP發(fā)生后的家庭消費曲線為折線，其下落部分代表家庭發(fā)生的OOP，下落的程度代表OOP的數(shù)額大小。當(dāng)OOP發(fā)生后的消費曲線落到貧困線以下，說明該家庭或個體由于OOP而陷入了貧困。從圖中能夠比較清楚地看出OOP的發(fā)生頻率和程度，以及貧困家庭的分布，因此結(jié)合圖形能夠更好的分析OOP的致貧影響。從圖1可以看出，OOP對當(dāng)?shù)鼐用竦挠绊懼饕性谑杖胼^低的人群，雖然相對于高收入人群而言，其OOP下落程度較低，但由于其收入水平較低，導(dǎo)致OOP發(fā)生后很多低收入人群落入貧困線下。而在收入較高的人群，雖然其OOP下落程度較高，但其收入水平較高，因此只有少數(shù)人落到貧困線下。

圖1 OOP前后的家庭消費性支出Pan圖

3 討論與建議

3.1 實施雙向轉(zhuǎn)診制度，降低當(dāng)?shù)鼐用駛€人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響

研究發(fā)現(xiàn)，相對于2011年，2014年OOP貧困發(fā)生率、平均貧困差距和標(biāo)化貧困差距均有一定程度下降。分析該現(xiàn)象，主要是調(diào)查地區(qū)在2012年開始實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理過程中，要求當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須強(qiáng)制實行雙向轉(zhuǎn)診制度。在此之前，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在服務(wù)能力、醫(yī)療設(shè)備和人員配備方面存在不足，同時當(dāng)?shù)鼗颊邇A向于直接選擇高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，產(chǎn)生較高的醫(yī)療費用，增加了因病致貧的可能性；在實施雙向轉(zhuǎn)診制度后，患者必須從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，若不適宜在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的，才可轉(zhuǎn)診高一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時，當(dāng)?shù)卣畬鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)療器械的購置、管理和使用采用統(tǒng)一購買渠道和管理標(biāo)準(zhǔn)，這些措施客觀上降低了患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，從而降低了貧困發(fā)生率和貧困差距。

3.2 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，提高西部少數(shù)民族地區(qū)居民受益水平

分析OOP相對貧困差距發(fā)現(xiàn)，其致貧影響從2011年的183.73元上升至2014年的240.41元。研究結(jié)果表明，雖然當(dāng)?shù)刎毨Оl(fā)生率有所下降，但就發(fā)生因病致貧的特定家庭而言，其脫貧的距離反而增加了。這是因為當(dāng)?shù)卣m然通過規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供模式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、理順患者就醫(yī)行為，增強(qiáng)了當(dāng)?shù)鼗颊呔驮\意愿和能力，但是如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償能力不足，就會增強(qiáng)居民OOP致貧風(fēng)險。雖然在全民醫(yī)保政策的推動下，西部少數(shù)民族地區(qū)居民的新農(nóng)合人群覆蓋率已經(jīng)達(dá)到較高的水平，但是囿于地方財力和統(tǒng)籌層次的原因，新農(nóng)合補償在覆蓋高度和深度方面存在明顯不足，居民受益水平較低。這可能與貧困人群衛(wèi)生服務(wù)利用的報銷受限有關(guān)，受新農(nóng)合報銷目錄、起付線、封頂線、報銷比例等因素限制，對于居民貧困的改善程度和致貧的防范程度非常有限。因此，在擴(kuò)大居民受益廣度方面，可以設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，用于門診醫(yī)療費用補償；在提高受益深度方面，通過合理測算當(dāng)?shù)卣?、社會和居民個人的籌資能力，增加大病統(tǒng)籌的基金總量，設(shè)立政府專項資金用于慢性病種的醫(yī)療補償，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線、提高封頂線、增加醫(yī)療費用補償比例等方式降低OOP致貧影響。

3.3 關(guān)注因病致貧重點人群，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧影響

降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出對人群的致貧影響，應(yīng)當(dāng)針對性的關(guān)注容易陷入因病致貧、因病返貧的重點人群。分析結(jié)果表明，2011年和2014年致貧影響主要發(fā)生在低收入人群。此類人群雖然分布于貧困線之上，但是由于其生產(chǎn)發(fā)展能力不足，收入水平距貧困線較近，一旦發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，很容易陷入貧困境地，是因病致貧的重點關(guān)注人群。因此，如果政策和資金僅支持貧困人群的脫貧，對于降低OOP致貧影響效果并不明顯，還需要在政策扶持方面增強(qiáng)低收入人群的自身創(chuàng)造能力和素質(zhì)，在疾病預(yù)防方面增強(qiáng)抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力，在財政支持方面通過大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助方式防止返貧狀況的發(fā)生，從而以較少的資金投入降低OOP致貧的影響。另外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，家庭中有殘疾人或長期慢性病患者，同樣是導(dǎo)致OOP致貧的重要原因。鑒于西部少數(shù)民族地區(qū)實際情況，對于此類人群，由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記入冊，為其提供低收費或免費的特定醫(yī)療服務(wù)，這是預(yù)防致貧重點人群因病致貧、因病返貧的最后防線，也是完善社會保障安全網(wǎng)的重要舉措。

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(編輯 薛云)

Study on poverty impact of out- of- pocket payment in western China： Based on the survey on the remote rural minority- inhabited areas

CHENMing-sheng,QIANDong-fu

SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China

Objective: This paper aims to evaluate the poverty impact incurred by out- of- pocket payment (OOP) on rural residents in the selected remote minority- inhabited areas in western China both in 2011 and 2014. Methods: Under China’s national poverty line, poverty headcount ratio and poverty gap were estimated from two rounds of household survey in 2011 and 2014, respectively. The Pan’s Parade was also pictured. Results: In 2011, the poverty headcount ratios before and after the OOP were 31.07% and 51.70%; and the poverty impact was 20.63%. The impact of average poverty gap and mean positive poverty gap was 284.24 Yuan and 183.73 Yuan, respectively. In 2014, the poverty headcount ratios before and after the OOP were 29.40% and 44.66%; and the poverty impact was 15.26%. The impact of average poverty gap and mean positive poverty gap was 242.68 Yuan and 240.41 Yuan, respectively. Conclusion: Poverty headcount ratio and average poverty gap were reduced in the area of interest within the current study, but the mean positive poverty gap was increased. New rural cooperative medical scheme needs to be further adjusted for improving the insured individual’s benefits. Low- income group should be paid more attention to eliminate impoverishment incurred by OOP.

Out- of- pocket payment; Poverty incidence ratio; Poverty gap; Poverty impact

國家自然科學(xué)基金青年項目(71503137)；美國中華醫(yī)學(xué)基金會項目(CMB 10-030)

陳鳴聲，男(1985年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E- mail: cms@njmu.edu.cn

錢東福。E- mail: dongfu016@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.06.013

2016-08-14

2016-12-09