于永超，劉貴茹

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團，山東 青島 266033；2.山東省青島市第五人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

探討肝動脈化療栓塞治療消化道腫瘤肝轉移的臨床療效

于永超1，劉貴茹2

（1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團，山東 青島 266033；2.山東省青島市第五人民醫(yī)院，山東 青島 266002）

目的 研討消化道腫瘤肝轉移患者接受肝動脈化療栓塞術治療的臨床價值。方法 從我院2014年1月-2016年1月選取200例消化道腫瘤肝轉移患者參與研究試驗，上述患者均在穿刺與選擇性肝動脈造影后接受化療栓塞術處理，術后開展1年的門診隨訪，根據WHO實體瘤療效標準對患者的近期療效、轉移后1年存活率等進行評估。結果 200例患者接受治療后，總有效率（CR+PR）達到84.5%（169/200），包括CR、PR、NC與PD各有38例、131例、20例和11例。治療期間出現惡心、嘔吐等毒副反應者103例，發(fā)生率占51.5%；發(fā)生一過性肝損害者38例，發(fā)生率為19.0%，另發(fā)生上腹部不適、輕度骨髓抑制者各有20例和25例，所占比重各為10.0%和12.5%，但患者經對癥處理后癥狀均逐步好轉并恢復。轉移后1年存活者132例，1年存活率為66.0%，其中原發(fā)腫瘤切除者存活率為83.8%，未接受原發(fā)腫瘤切除者存活率為32.9%；可見接受原發(fā)腫瘤切除者的1年存活率相比未接受原發(fā)腫瘤切除者明顯提高，數據滿足P＜0.05，統(tǒng)計學成立。結論 對消化道腫瘤肝轉移患者行肝動脈化療栓塞術治療具有顯著效果，尤其是接受原發(fā)腫瘤切除者，患者的1年存活率更有保障，值得推薦。

消化道腫瘤；肝轉移；肝動脈化療栓塞術

0 引言

肝臟屬于人體實質性臟器中最大的一組，也是消化道腫瘤發(fā)生血行轉移時的高發(fā)部位。有資料統(tǒng)計，約50.0%的消化道腫瘤患者可由于病情進展而發(fā)生肝轉移，其中可通過手術順利切除者不足20.0%。經肝動脈化療栓塞術（TACE）是新近治療肝臟腫瘤的一種有效手段，對消化道腫瘤肝轉移者同樣適用。2014年1月-2016年1月，筆者對200例行TACE術的消化道腫瘤肝轉移病例資料做總結與分析，旨在了解TACE術對該類疾病的處理價值，現作出如下歸納：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組200例消化道腫瘤肝轉移資料搜集于2014年1月-2016年1月，其中男/女性有114/86例，年齡分布：最高年齡90歲，最低年齡60歲，平均（74.5±6.7）歲；原發(fā)病灶：①胃癌67例；②結直腸癌58例；③食管癌35例；④胰腺癌16例；⑤膽囊癌13例；⑥其他消化道腫瘤11例。

1.2 納入與剔除標準

納入標準：①接受相關影像學檢查或經皮肝穿刺活檢病理等檢查確定為消化道腫瘤發(fā)生肝轉移；②預計存活期≥3個月；③肝功能評級（Child-Pugh）[1]：A～B級；④患者及家屬均同意接受此次研究試驗。

剔除標準：①存在介入手術禁忌證；②年齡＞90歲；③消化道腫瘤向其他臟器或部位轉移；④伴嚴重性精神或智力障礙；⑤已參與其他臨床試驗。

1.3 方法

全組患者均接受經股動脈穿刺與超選擇插管至腹腔動脈、肝固有動脈等部位，并給予DSA造影，按照DSA表現及腫瘤血供情況，給予氟尿嘧啶、奧沙利鉑等灌注化療藥物治療，以及碘化油乳劑等栓塞劑使用，每次治療后間隔4-6周，再重復上述操作1次，每次行TACE前給予CT掃描或DSA造影，以了解碘油的具體沉積情況或瘤體染色結果，共治療2-8次。

1.4 評估項目

由WHO發(fā)布的實體瘤療效判定標準評估TACE術效果，主要包括：①完全緩解（CR），腫瘤灶徹底消失；②部分緩解（PR），腫瘤灶體積縮小超過50%；③穩(wěn)定（NC），腫瘤灶體積縮小不足50%；④進展（PD），腫瘤灶體積變大，或有新病灶產生。排除后兩項，由前兩項（CR、PR）計算近期治療的總有效率。

同時參照國立癌癥研究所發(fā)行的常規(guī)毒性判斷標準（NCI-CTC），記錄患者發(fā)生毒副反應的例數，給予1年時間的門診或電話隨訪，調查了解患者的1年存活情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

選擇統(tǒng)計學軟件（SPSS20.0版本）處理數據，由卡方（χ2）和t檢驗組間的計數、計量資料。若輸出結果P＜0.05，說明組間差異顯著，數據滿足“統(tǒng)計學成立”的條件。

2 結果

2.1 近期治療效果及毒副反應發(fā)生情況

200例患者接受治療后，總有效率（CR+PR）達到84.5%（169/200），包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（NC）及進展（PD各有38例、131例、20例和11例。治療期間出現惡心、嘔吐等毒副反應者103例，發(fā)生率占51.5%；發(fā)生一過性肝損害者38例，發(fā)生率為19.0%，另發(fā)生上腹部不適、輕度骨髓抑制者各有20例和25例，所占比重各為10.0%和12.5%，但患者經對癥處理后癥狀均逐步好轉并恢復。具體如表1所示：

表1 200例患者的近期治療效果及毒副反應發(fā)生情況

2.2 隨訪調查結果及1年存活情況

200例患者中，轉移后1年存活者132例，1年存活率為66.0%。其中隨訪期間接受原發(fā)腫瘤切除者130例，1年存活者109例，存活率為83.8%（109/130）；未切除者共70例，1年存活者23例，存活率占32.9%（23/70）；可見接受原發(fā)腫瘤切除者的1年存活率相比未接受原發(fā)腫瘤切除者明顯提高，數據滿足P＜0.05，統(tǒng)計學成立。具體如表2所示：

表2 200例患者的隨訪調查結果及1年存活情況

3 討論

消化道腫瘤最常見的血源性轉移器官為肝臟，轉移性肝癌一般具有肝動脈供血與門靜脈分支供血的雙重血供特征，但主要供血仍來源于肝動脈[1]。轉移性肝癌的血供情況主要與腫瘤的來源器官及組織等相關，對于消化道腫瘤而言，腺癌是其主要原發(fā)病變[2]。本組200例患者中，有191例（95.5%）為腺癌，且患者多由門靜脈轉移至肝內引起，在影像學上具有相似的表現，可歸于同一類進行研究。

TACE術是新近治療肝臟腫瘤的有效手段之一。肝臟的血液供應系統(tǒng)較特殊，因此經肝動脈輸注化療藥物，一般可顯著提高肝臟內血藥濃度，使瘤區(qū)的血藥濃度較正常肝臟組織高出5-20倍，較全身組織則可高達100倍甚至400倍。血藥濃度的高低與滅殺癌細胞的數目存在正相關關系，TACE術經肝動脈灌注給藥，還可有效提升化療療效，并盡量避免引發(fā)全身性毒副作用。同時，TACE術中選擇碘化油栓塞瘤體，還具有如下栓塞機制：①破壞瘤體血管的肌細胞層，使纖維缺乏良好彈力，血管收縮減緩，血流減慢，使碘油可較長時間黏附于血管組織處；②充分利用瘤體血管血液流速與壓力所形成的虹吸作用；③碘油可吸引瘤體內皮的正、負電荷，因此早期碘油的凝集、堆積與瘤體豐富的血液供應密切相關；碘油堆積量越大，腫塊也有更明顯的縮小。臨床實踐表明，TACE術采取碘化油栓塞，不僅可取得終末栓塞的效果，使瘤體側支循環(huán)的建立受阻；同時，碘化油與抗腫瘤藥物相互作用，還可延長藥物在瘤體內的滯留時間，發(fā)揮持久的滅殺癌細胞作用。本組研究試驗中，200例患者均接受TACE術治療，總有效率達84.5%，1年存活率達66.0%，與上述資料觀點大致相符。

與原發(fā)性肝癌相比，由消化道腫瘤轉移形成的肝癌具有較復雜的造影表現，其血流供應不及原發(fā)性肝癌，且毛細血管期多有腫瘤染色的表現，可呈絮狀或周圍略濃而中央稍淺的染色狀；針對該類腫瘤，可首選經動脈灌注化療治療，或給予適量超液態(tài)碘化油乳劑處理。部分患者可見血管粗大，呈僵直、彎曲形狀分布，受壓處瘤體可見囊狀或蜂窩狀染色，充盈缺損狀況較明顯，對于出現該類表現者，早期、及時的碘化油栓塞具有關鍵性作用。具體可先給予供血主血管灌注化療藥物，再乳化處理碘油以及化療藥物，并給予超選擇栓塞治療[3]。除此之外，TACE術治療期間還需重視對相關合并癥、并發(fā)癥的預防及處理。術前合理評估患者的肝功能儲備，術中嚴格規(guī)范操作，給予合適劑量的栓塞劑使用，并控制推注速度等，術后再加強病情監(jiān)測，以及早發(fā)現異常并對癥處理。本組研究中，200例患者在試驗期間發(fā)生惡心、嘔吐等毒副反應者103例，發(fā)生一過性肝損害者38例，但經對癥保肝處理后，患者均獲得良好恢復，無一例發(fā)生膽囊壞疽或肝功能衰退等嚴重情況。

既往臨床多認為消化道腫瘤血行轉移已處于瘤體晚期，而未重視對原發(fā)腫瘤的處理。新近研究發(fā)現，對多次TACE術治療不理想者行原發(fā)腫瘤切除，可改善姑息手術患者的預后。本組試驗顯示，130例患者隨訪期間接受原發(fā)腫瘤切除后，其1年存活率達到83.8%，而未接受切除處理者，1年存活率僅為32.9%，與上述觀點一致。究其原因，我們認為可能與原發(fā)腫瘤切除后，原發(fā)病灶對機體所造成的負荷減輕，瘤體對周圍組織的侵犯減緩有關。對于消化道腫瘤血行轉移患者，應在嚴格掌握患者手術指征的情況下考慮給予手術切除，并配合TACE術栓塞化療治療，以改善預后、延長患者的存活期。

綜上所述，對消化道腫瘤肝轉移患者行肝動脈化療栓塞術治療具有顯著效果，尤其是接受原發(fā)腫瘤切除者，患者的1年存活率更有保障，可考慮將肝動脈化療栓塞術作為治療消化道腫瘤血行轉移患者的一項理想、有效手段推廣應用。

[1] 古善智,李國文,黃滿平,等.碘化油乳劑經肝動脈化療栓塞治療消化道腫瘤肝轉移的臨床應用[J].腫瘤藥學,2011,01(2):98-100.

[2] 汪國祥,楊肖華,汪和平,等.胃腸道癌肝轉移DSA表現與肝動脈化療栓塞近期療效的關系[J].臨床腫瘤學雜志,2015,21(5):450-454.

[3] 管睿,韋永明,宛新安,等.消化道腫瘤肝轉移的肝動脈化療栓塞療效分析[J].中華全科醫(yī)學,2015,13(9):1429-1431.

Objective to Investigate the Clinical Efficacy of Transcatheter Arterial Chemoembolization in the Treatment of liver Metastases from Gastrointestinal Cancer

YU Yong-chao1,LIU Gui-ru2
（1.Qingdao Haici medical group in Shandong Province,Qingdao,Shandong,266033, China;2.The Fifth People’s Hospital of Qingdao in Shandong Province,Qingdao,Shandong,266002, China)

Objective Study of liver metastasis of gastrointestinal cancer patients

clinical value of transcatheter arterial chemoembolization therapy. Methods 200 cases of liver metastasis of gastrointestinal cancer patients participated in the study of test from our hospital during January 2014 -2016 January, the patients received chemotherapy embolization in treatment of hepatic artery puncture and selective angiography after 1 years of development, outpatient follow-up after operation according to WHO, solid tumors criteria of curative effect, after the transfer of 1 year survival rate were evaluated. RESULTS 200 cases of patients after treatment, the total effective rate reached 84.5% (CR+PR) (169/200), including CR, PR, NC and PD respectively in 38 cases, 131 cases, 20 cases and 11 cases of nausea. During treatment, 103 cases of adverse reactions such as vomiting, the incidence of 51.5%; 38 cases had liver injury, the incidence rate was 19%, the occurrence of abdominal discomfort, mild bone marrow suppression each has 20 cases and 25 cases, the proportion was 10% and 12.5 %, but in patients with symptomatic treatment after symptoms can be gradually improved and recovered. 132 cases of survivors 1 years after the transfer, the 1 year survival rate was 66%, of which the primary tumor resection survival rate was 83.8%, did not accept the survival rate of primary tumor resection was 32.9%; visible accept primary tumor resection were 1 year survival compared to the rate did not receive primary tumor resection significantly improved, the data meet P＜0.05, was established. Conclusion The treatment has a significant effect in patients with hepatic artery chemoembolization of liver metastasis of gastrointestinal tumor, especially for primary tumor resection, with a 1 year survival rate of more security, it is recommended.

Digestive Tract Neoplasms; Liver Metastasis; Transcatheter Arterial Chemoembolization

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.04.21