白偉俠，李昊儒，秦 迪，何麗英，楊 柳，盧連君(.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科,河北 石家莊 05005；.華北理工大學基礎(chǔ)醫(yī)學院05級臨床班，河北 唐山 0600；.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊 05005；4.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院經(jīng)濟管理處，河北 石家莊 05005)

·論 著·

靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

白偉俠1，李昊儒2，秦 迪3，何麗英3，楊 柳3，盧連君4*
(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科,河北 石家莊 050051；2.華北理工大學基礎(chǔ)醫(yī)學院2015級臨床2班，河北 唐山 063200；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊 050051；4.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院經(jīng)濟管理處，河北 石家莊 050051)

目的觀察靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用效果。方法選擇初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者92例分為試驗組和對照組各46例。試驗組切皮前靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸，術(shù)后3 h滴注10 mg/kg氨甲環(huán)酸；對照組切皮前靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸。術(shù)后評估2組并發(fā)癥、出血量、輸血量、血紅蛋白、血細胞比容、住院時間。結(jié)果術(shù)后3 d 2組復(fù)查深靜脈彩色超聲均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。2組各有1例輸血，輸血量均為400 mL。試驗組術(shù)后出血量少于對照組，術(shù)后血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、術(shù)后血細胞比容、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血量較術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸出血量明顯減少。

關(guān)節(jié)成形術(shù), 置換, 髖；氨甲環(huán)酸；出血

目前，隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的規(guī)范化和標準化，我國髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)量逐年增加[1-4]。髖關(guān)節(jié)置換所適應(yīng)的疾病范圍逐漸擴大并且年齡不再是其重要的限制，退化性骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、僵直性脊柱炎、股骨頭壞死以及一些良性腫瘤經(jīng)非手術(shù)治療無效者都可以考慮髖關(guān)節(jié)置換[5-6]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要切開臀部肌群、打磨髖臼、擴大股骨髓腔，由此帶來的失血等一系列問題一直是關(guān)注的重點[7-8]。氨甲環(huán)酸通過阻止纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，抑制由纖溶酶所致的纖維蛋白分解，起到止血作用[9]。氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血程序的應(yīng)用得到了臨床實踐的肯定，在圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究越來越多。然而目前對于氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中用法、劑量沒有統(tǒng)一的標準，多數(shù)研究得出的結(jié)論存在差異[10]。至今尚無文獻評估靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用效果。因此，本研究旨在探討靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年1月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者102例。納入標準：①股骨頭缺血性壞死欲行一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②術(shù)前血常規(guī)、肝、腎功能均正常。排除標準：①術(shù)前血紅蛋白<100 g/L；②口服抗凝藥物或其他影響凝血功能的藥物；③并發(fā)嚴重影響手術(shù)的其他疾病；④伴有凝血功能障礙。根據(jù)納入標準和排除標準共有92例符合要求，采用隨機分組法分為試驗組(切皮前靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸，術(shù)后3 h靜脈滴注10 mg/kg氨甲環(huán)酸)和對照組(切皮前靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸, 術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸)各46例。試驗組男性8例，女性38例，年齡51～83歲，平均(66.21±11.21)歲，體質(zhì)量指數(shù)23.65±2.31，血紅蛋白(127.61±14.12) g/L，血細胞比容0.37±0.05。對照組男性9例，女性37例，年齡49～82歲，平均(68.35±12.51)歲，體質(zhì)量指數(shù)23.71±2.52，血紅蛋白(126.92±14.28) g/L，血細胞比容0.36±0.06。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法 所有患者手術(shù)均由同1位高級醫(yī)師完成?；颊呷?cè)臥位、常規(guī)消毒鋪單，均采取后外側(cè)入路，常規(guī)股骨頸截骨及髖臼、股骨髓腔處理后，均安裝人工非水泥髖關(guān)節(jié)假體(Link 德國)；2組于切皮前均給予氨甲環(huán)酸15 mg/ kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，術(shù)中要求嚴格止血，假體安裝完成后，1.0 g氨甲環(huán)酸加入生理鹽水50 mL行關(guān)節(jié)腔周圍注射，同時常規(guī)置引流管引流，術(shù)后3 h只給予試驗組氨甲環(huán)酸10 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注。要求術(shù)后夾閉引流4～6 h，引流管于術(shù)后24 h拔除。術(shù)后連續(xù)給予患者每日1次2 050 U低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后3 d常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。出院后口服利伐沙班維持到術(shù)后2周。

1.3 觀察指標 ①計算失血量：術(shù)中出血量(包括術(shù)中吸引器收集的失血和血紗布浸漬)、術(shù)后出血量(術(shù)后引流量+術(shù)后滲出量)；②術(shù)前以及術(shù)后24 h血紅蛋白量、血細胞比容，血紅蛋白低于90 g/L行常規(guī)輸血，記錄輸血例數(shù)以及輸血量；③術(shù)后連續(xù)1周觀察切口有無滲液、血腫并記錄；④統(tǒng)計患者住院時間，術(shù)后3 d常規(guī)行下肢深靜脈超聲，記錄下肢靜脈血栓例數(shù)。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)工作均由同1位康復(fù)護士完成,并采用統(tǒng)一的康復(fù)流程。具體為：術(shù)后3 d內(nèi)，主動活動踝、足趾各關(guān)節(jié)及股四頭肌等長收縮，每次20個，10次/d；術(shù)后2～3 d可指導(dǎo)床邊坐起訓練，雙手后撐床邊，控制髖關(guān)節(jié)活動度在生理范圍內(nèi)，并進行床位上下訓練，外展患肢。術(shù)后雙下肢肌力恢復(fù)達3 級時，可進行步行訓練，在不負重情況下持續(xù)外展30 °體位，并給予保護性指導(dǎo)，在活動自如之后，可逐漸訓練雙拐走路到單拐走路，并逐漸過渡到獨立行走。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩樣本t檢驗; 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后假體位置正常，無滲液、血腫、松動、脫位以及感染，術(shù)后3 d 2組復(fù)查深靜脈彩色超聲均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。2組各有1例輸血，輸血量均為400 mL。試驗組術(shù)后出血量少于對照組，術(shù)后血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、術(shù)后血細胞比容、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)后出血量(mL)術(shù)后24h血紅蛋白(g/L)術(shù)后24h血細胞比容術(shù)后住院時間(d)試驗組252.35±41.32176.26±34.25111.24±10.120.34±0.046.32±2.25對照組248.82±40.35207.45±40.15106.62±8.090.32±0.037.02±3.02t1.0722.9711.6740.9622.461P0.3420.0150.0320.4250.183

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為一種治療股骨頭壞死、嚴重骨關(guān)節(jié)炎以及腫瘤等疾病的較好方法。并且隨著假體壽命的延長，患者年齡似乎已不是實施手術(shù)的重要指標。然而關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后出血問題一直困擾著臨床工作者，再加上置換術(shù)后為預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生往往需要使用抗凝藥物，這無疑加重了術(shù)后患肢的隱性出血，并且出血量直接影響到了患者的手術(shù)效果和康復(fù)進程[11-15]。

氨甲環(huán)酸又稱對氨甲基環(huán)己烷甲酸，是一種可溶于水的白色晶體[16]。氨甲環(huán)酸通過腎臟代謝，在體內(nèi)的代謝半衰期是3 h，生物利用度是34%。氨甲環(huán)酸的基本作用機制是：與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，通過競爭性與賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，抑制纖溶酶纖維蛋白分解作用，纖溶酶與纖維蛋白原以及纖維蛋白的結(jié)合受到抑制，使得纖溶酶作用增強而引起血小板凝集、凝血因子增加引起血液凝固[10, 16]。目前氨甲環(huán)酸在置換手術(shù)應(yīng)用的方法和劑量眾多，方法包括靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)周圍組織注射、口服以及術(shù)前靜脈注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射等[17]。關(guān)于氨甲環(huán)酸的使用劑量，之前學者們給出的建議是靜脈滴注0.25～0.5 g/次，可以根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和癥狀進行調(diào)整。目前國內(nèi)外的用量在逐漸的增加，大部分學者建議靜脈滴注1～1.5 g/次，也有學者將這一劑量提高到2.0 g/次，或者按照體質(zhì)量計算15 mg/kg及20 mg/kg，據(jù)報道這些劑量都是相對安全的[9,17]。當氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用時，其主要對局部出血點起作用，原理也是通過抑制纖維蛋白溶解，促進凝血塊穩(wěn)定，減少手術(shù)出血。有學者報道，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸時，關(guān)節(jié)液以及滑膜能夠迅速達到與血液中藥物濃度一致，且在關(guān)節(jié)液中的生物學半衰期也為3 h，說明關(guān)節(jié)腔使用氨甲環(huán)酸的有效性[9, 12]。王建祥等[13]證實靜脈滴注氨甲環(huán)酸能有效地減少術(shù)后出血量。胡舒等[18]研究結(jié)果顯示，初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前單劑量使用氨甲環(huán)酸能減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，并降低輸血率，促進患者早期恢復(fù)，但對后期恢復(fù)無明顯影響。趙良軍等[19]對82例股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔周圍注射氨甲環(huán)酸和關(guān)節(jié)腔灌注能有效減少圍手術(shù)期總失血量以及隱性失血量。有學者隨訪102例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合靜脈使用氨甲環(huán)酸和關(guān)節(jié)腔注射組的術(shù)后出血量明顯少于單獨靜脈滴注氨甲環(huán)酸和單獨局部灌注組[20]。

本研究試驗組術(shù)前給予氨甲環(huán)酸 15 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注,術(shù)中1.0 g氨甲環(huán)酸加入生理鹽水50 mL行關(guān)節(jié)周圍注射，術(shù)后3 h 10 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，因為氨甲環(huán)酸的代謝時間為3 h，所以術(shù)后3 h再次靜脈滴注氨甲環(huán)酸；對照組切皮前靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射1.0 g氨甲環(huán)酸；結(jié)果顯示試驗組術(shù)后失血量明顯少于對照組，2組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學意義。靜脈滴注氨甲環(huán)酸可能會增加心腦血管等疾病的風險，損耗腎功能，增加深靜脈血栓形成的風險。但是有文獻報道，髖關(guān)節(jié)置換使用氨甲環(huán)酸并不會增加圍手術(shù)期深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率[18]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 h內(nèi)出血達到高峰，術(shù)后6 h出現(xiàn)纖溶峰值,24 h后出血開始逐漸減少,所以術(shù)后早期止血是最為關(guān)鍵的，而臨床中往往忽略這一問題。以往的研究注重術(shù)前和術(shù)中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，而術(shù)后氨甲環(huán)酸的應(yīng)用往往被忽視，這也可能源于對氨甲環(huán)酸生成深靜脈血栓形成及肺栓塞的擔憂。術(shù)前氨甲環(huán)酸在3 h已經(jīng)代謝，術(shù)后3 h體內(nèi)血液中的氨甲環(huán)酸含量甚微，而此時是出血高峰，此時靜脈滴注氨甲環(huán)酸必定會對控制術(shù)后出血量起到很好的效果，聯(lián)合術(shù)中局部注射藥物的緩慢作用，使得止血效果達到最佳。國內(nèi)對氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的報道較多，但大多是關(guān)于單獨靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔灌注、關(guān)節(jié)腔周圍注射以及靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注或關(guān)節(jié)周圍注射[21-22]。目前還未發(fā)現(xiàn)關(guān)于術(shù)后使用氨甲環(huán)酸的報道，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射更是之前沒有的。希望本研究能夠給臨床工作者一些借鑒。

本研究仍存在一些不足：①只是對術(shù)后24 h患者的血常規(guī)進行記錄，沒用進行逐天的跟蹤記錄；②只是在術(shù)后第3天進行常規(guī)下肢深靜脈超聲檢查，未進行后期隨訪。并且由于行一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的患者病因?qū)Ρ狙芯康挠绊懮胁磺宄?/p>

綜上所述，靜脈重復(fù)給藥聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在初次髖關(guān)節(jié)置換中可以獲得較好的臨床效果，明顯減少術(shù)后出血量。

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(本文編輯：趙麗潔)

Application of repeated intravenous medicine combined with intra-articular injection of tranexamic acid in primary hip replacement

BAI Wei-xia1， LI Hao-ru2， QIN Di3， HE Li-ying3， YANG Liu3， LU Lian-jun4*
(1.FirstDepartmentofJointSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051,China; 2.ClinicalClass2,Grade2015,BasicMedicalCollegeofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063200，China; 3.DepartmentofOsteopathy，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051,China; 4.DepartmentofEconomicManagement，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051，China)

Objective To evaluate the outcome of reduplicative intravenous administration combined with intra-articular injection of tranexamic acid(TXA) in primary total hip arthroplasty(THA).Methods Total of 92 patients, accepting primary total hip arthroplasty, were divided into experiment group(intravenous administration of TXA 15 mg/kg before incision, intra-articular injection of TXA 1.0 g intra-operation, intravenous administration of TXA 10 mg/kg 3 hours post-operation,n=46) and, control group (intravenous administration of TXA 15 mg/kg before incision, intra-articular injection of TXA 1.0 g intra-operation,n=46). Postoperative evaluation index include bleeding volume, transfusion volume and complications as well as variation of hemoglobin and blood volume, erythrocrit, and hospital stays. Results Three days after operation, no deep venous thrombosis(DVT) was found among all patients through ultrasounds. Both experiment group and control group have one patient receving transfusion with the volume of 400 mL. There was no significant difference between the two groups in intraoperative bleeding volume, haematocrit and hospital stay. However significant differences were found in postoperative bleeding volume and hemoglobin content between the two groups(P<0.05). Conclusion Postoperative bleeding volume was significantly decreased in primary THA with reduplicative intravenous administration combined with intra-articular injection of TXA.

arthroplasty, replacement, hip； tranexamic acid； hemorrhage

2017-03-21；

2017-04-20

白偉俠(1980-)，女，回族，河北無極人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail:760015589@qq.com

R687.42

A

1007-3205(2017)07-0778-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.008