梁媛，盧林，鄧京城

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒科，北京100020；2.北京市豐臺醫(yī)院骨科，北京100071)

手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定在小兒肱骨干骨折患者中的應(yīng)用

梁媛1，盧林2，鄧京城1

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒科，北京100020；2.北京市豐臺醫(yī)院骨科，北京100071)

目的觀察手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療小兒肱骨干骨折的療效。方法采用隨機(jī)對照法將2014年4月至2015年1月因肱骨干骨折來我院住院治療的3～12歲患兒50例隨機(jī)分為彈性髓內(nèi)釘組和石膏固定組，每組25例，彈性髓內(nèi)釘組行手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，石膏固定組行手法復(fù)位石膏外固定。比較兩組患兒的術(shù)中指標(biāo)，術(shù)后24 h、術(shù)后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d上肢腫脹情況，以及術(shù)后6個月的肩肘關(guān)節(jié)活動度、功能評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果彈性髓內(nèi)釘組和石膏固定組患者的術(shù)中出血量[(95.14±31.52)m L vs (191.12±45.41)m L]、手術(shù)時間[(57.31±15.64)m in vs(72.36±12.86)m in]和骨折愈合時間[(9.32±3.09)周vs(12.78± 4.49)周]比較，彈性髓內(nèi)釘組均低(短)于石膏固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后24 h和石膏拆除48 h上肢腫脹測量周徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而在術(shù)后7 d[(21.22±0.39)cm vs(24.61±0.79)cm]及石膏拆除7 d[(20.11±0.79)cm vs(23.48±0.27)cm]腫脹測量周徑比較，彈性髓內(nèi)釘組明顯小于石膏固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；彈性髓內(nèi)釘組和石膏固定組患者的肩、肘關(guān)節(jié)活動度[(154.12±15.97)°vs(112.43±19.31)°；(134.11±6.71)°vs(112.99±6.91)°]比較，彈性髓內(nèi)釘組均大于石膏固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；彈性髓內(nèi)釘組和石膏固定組患者的UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分[(31.99±2.39)分vs(26.48± 3.11)分]和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[96.47±2.96)分vs(87.31±3.91)分]比較，彈性髓內(nèi)釘組均高于石膏固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療小兒肱骨干骨折手術(shù)時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，骨折愈合快，肩、肘關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)好，而且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療小兒單純性肱骨干骨折安全、可行的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

手法復(fù)位；彈性髓內(nèi)釘；肱骨干骨折；療效

小兒肱骨干骨折常見于3～12歲以下的兒童。這個年齡段的兒童因活潑好動又缺乏安全意識，容易發(fā)生跌倒撞擊、高空墜落及交通事故等。安全有效的治療方式對小兒患者非常重要，如果措施不當(dāng)，容易造成關(guān)節(jié)功能障礙甚至畸形[1]，影響兒童的生長發(fā)育。因此，在治療過程中要盡力不損傷骨骼以及不破壞骨骼周圍的血液循環(huán)，以免影響骨骼的生長。非手術(shù)石膏外固定因舒適性差，患兒又不配合，治療效果很不理想，而帶鎖髓內(nèi)釘、鋼板等內(nèi)固定手術(shù)方法創(chuàng)傷嚴(yán)重，出血量多，極易損傷骨骼及周圍軟組織。因此，國內(nèi)外專家一直在探索更安全可行的治療方案。近年來，彈性髓內(nèi)釘固定在國外已經(jīng)得以應(yīng)用，其特有的彈性內(nèi)卡作用使得在固定時可以有效的避免血管損傷和橈神經(jīng)損傷，對軟組織和骨骼的破壞程度小，有利于骨折周圍的血液循環(huán)和骨折部位早日康復(fù)[2-3]。而國內(nèi)關(guān)于其在治療小兒肱骨干骨折中的文獻(xiàn)報道較少。筆者查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，借鑒國外先進(jìn)技術(shù)手法，采用手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療小兒肱骨干骨折取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年4月至2015年1月因外傷來我院住院的肱骨干骨折患兒50例，男性28例，女性22例；年齡3～12歲，平均(8.63±1.51)歲；受傷至接受手術(shù)治療時間1～6 d，平均(3.22±0.92)d。按照肱骨干骨折的AO分型[4]，A型12例，B型21例，C型17例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為手法復(fù)位石膏固定組(石膏固定組，25例)和手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(彈性髓內(nèi)釘組，25例)，兩組患兒的一般資料比較見表1。該研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理會同意，患兒監(jiān)護(hù)人已在知情同意書上簽字。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《實用骨科學(xué)》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①因跌倒撞擊、高空墜落及交通事故等外傷來醫(yī)院就診；②患肢出現(xiàn)局部腫脹、短縮、成角畸形；③患肢活動受限，壓痛劇烈，有骨擦音；④經(jīng)X線檢查，確診為單純性肱骨干骨折。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，)

通訊作者：梁媛。E-mail：liangyuan145yuyuan@163.com

組別例數(shù)性別平均年齡(歲)受傷部位病程(d)致傷原因骨折分型男女左右交通事故A型C型石膏固定組彈性髓內(nèi)釘組t/χ2值P值25 25 15 13 10 12 0.325 0.569 14 16 11 9 0.333 0.564 8.43±1.21 8.71±1.32 0.782 0.438 3.91±1.67 3.73±1.86 0.360 0.720 6 7摔傷10 8 0.352 0.839高空墜落9 10 7 5 B型10 11 0.440 0.803 8 9

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②年齡3～12歲；③無橈神經(jīng)麻痹癥狀；④未接受其他方式治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性肱骨干骨折和粉碎性肱骨干骨折患兒；②合并肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能損傷患兒；③有其他合并癥不適合手術(shù)的患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 石膏固定組該組患者行手法復(fù)位石膏固定術(shù)。麻醉后，患兒仰臥平躺，傷肢外展，在X線機(jī)透視下對骨折情況充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺橈骨上段，屈肘90°，尺橈骨做拔伸牽引，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端長度。隨后將前臂垂直擠壓肱骨遠(yuǎn)端，配合前臂牽引旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈伸，糾正肱骨骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位。通過透視機(jī)了解骨折復(fù)位情況，效果滿意后，進(jìn)行石膏外固定，以保護(hù)骨折處再次分離移位。

1.4.2 彈性髓內(nèi)釘組該組患者行手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。麻醉后，患兒仰臥平躺，傷肢外展，在X線機(jī)透視下對骨折情況充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺橈骨上段，屈肘90°，尺橈骨做拔伸牽引，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端長度。隨后將前臂垂直擠壓肱骨遠(yuǎn)端，配合前臂牽引旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)屈伸，糾正肱骨骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位。通過透視機(jī)了解骨折復(fù)位情況，稍作調(diào)整后行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)切口選擇在肱骨外髁最高點向上約1.5 cm處，在X線機(jī)透視下將長軸刺入骨皮質(zhì)，用“T”形把持器將預(yù)彎為弧形的2枚彈性髓內(nèi)釘插至骨折線水平，近端彈性髓內(nèi)釘插至肱骨大小結(jié)節(jié)水平，將釘尾剪斷，保留1.0～1.5 cm，露于骨皮質(zhì)外，不折彎。

1.4.3 術(shù)后處理兩組均采用抗生素術(shù)后治療，患肢貼胸位或肘托制動，以防止骨折端分離移位。待有骨痂形成后改用懸吊固定，鼓勵患者逐步進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)記錄兩組患兒的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間以及骨折愈合時間；比較兩組患兒上肢周徑變化情況，具體操作方法：用皮尺測量傷肢在術(shù)后24 h、術(shù)后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d時的周徑，以傷肢開窗位置兩處之和的平均值為統(tǒng)計值。對兩組患兒術(shù)后隨訪，術(shù)后6個月預(yù)約復(fù)查，觀察兩組患兒的肩肘關(guān)節(jié)活動度[5]、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評分[6]和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[7]以及兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項指標(biāo)比較彈性髓內(nèi)釘組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間均優(yōu)于石膏固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較兩組患者術(shù)后24 h和石膏拆除48 h的上肢腫脹測量周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；彈性髓內(nèi)釘組在術(shù)后7 d及石膏拆除7 d腫脹測量周徑明顯小于石膏固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者各項指標(biāo)比較()

表2 兩組患者各項指標(biāo)比較()

組別石膏固定組彈性髓內(nèi)釘組t值P值例數(shù)25 25術(shù)中出血量(m L) 191.12±45.41 95.14±31.52 8.682＜0.05手術(shù)時間(m in) 72.36±12.86 57.31±15.64 3.716＜0.05住院時間(d) 12.69±1.89 12.61±1.13 0.182＞0.05骨折愈合時間(周) 12.78±4.49 9.32±3.09 3.174＜0.05

2.3 兩組患兒術(shù)后6個月的肩肘關(guān)節(jié)活動度及功能評分比較研究結(jié)果顯示，彈性髓內(nèi)釘組的肩、肘關(guān)節(jié)活動度均大于石膏固定組，彈性髓內(nèi)釘組的UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均高于石膏固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較(cm，)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較(cm，)

組別例數(shù)術(shù)后24 h 術(shù)后7 d 石膏拆除48 h 石膏拆除7 d石膏固定組彈性髓內(nèi)釘組t值P值25 25 27.69±1.21 27.65±1.19 1.118＞0.05 24.61±0.79 21.22±0.39 19.240＜0.05 25.01±0.95 24.68±0.43 1.582＞0.05 23.48±0.27 20.11±0.79 20.183＜0.05

表4 患兒術(shù)后6個月的肩肘關(guān)節(jié)活動度及功能評分比較

2.4兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后3例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)愈合后再骨折現(xiàn)象。彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，明顯低于石膏固定組的24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153，P＜0.05)。典型病例X片見圖1。

圖1 彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)術(shù)前術(shù)后正位X片

3 討論

治療長骨骨折的方法有手法復(fù)位石膏固定、牽引復(fù)位石膏固定以及夾板固定，這些傳統(tǒng)方式對兒童而言，均存在一定的治療難度[8-9]。而復(fù)合鋼板因出血量多，對神經(jīng)和骨骼損傷嚴(yán)重，因此也不適合兒童[10]。兒童對治療方式的要求是創(chuàng)傷性小，安全性高。而彈性髓內(nèi)釘利用三點固定原則對骨折端進(jìn)行固定，穩(wěn)定性強(qiáng)。相比開放手術(shù)，彈性髓內(nèi)釘固定對骨的生理環(huán)境破壞性小，最大限度地保護(hù)骨的血供[1，11]。

研究結(jié)果顯示，行彈性髓內(nèi)釘固定的患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及骨折愈合時間均顯著低于石膏固定組，術(shù)后7 d及石膏拆除7 d腫脹測量周徑明顯小于石膏固定組，術(shù)后復(fù)查，行彈性髓內(nèi)釘固定患兒的肩、肘關(guān)節(jié)活動度均大于石膏固定，UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均高于石膏固定，行彈性髓內(nèi)釘固定的患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于石膏固定組(P＜0.05)。說明彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療小兒肱骨骨折，創(chuàng)傷小、骨折愈合快，肩、肘關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)好，而且術(shù)后并發(fā)癥少，臨床效果理想[12-13]。筆者認(rèn)為這是由于髓內(nèi)釘產(chǎn)生的生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，可以阻止骨折端向各方面移位。雖然對骨折端不是堅強(qiáng)的固定，但是其特有的彈性內(nèi)卡作用可以更好地維持骨折端的對位，骨折端的微動能夠促進(jìn)骨痂形成，有利于早期愈合[14]。不僅如此，固定物與骨接觸面積小，對骨生長發(fā)育所需要的正常生理環(huán)境破壞小，從而最大限度地保護(hù)了骨的血供，也避免了對橈神經(jīng)的損傷，為骨的愈合提供了良好的環(huán)境，因此該固定方式術(shù)后愈合時間短，并發(fā)癥少。再則，該手術(shù)切口小，時間短，彈性固定，避免了愈合再骨折的發(fā)生[10，15-16]。

采用手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療小兒肱骨干骨折應(yīng)注意以下幾點：首先，手術(shù)適應(yīng)3歲以上、12歲以下兒童，適應(yīng)單純性骨折患兒，粉碎性和病理性骨折均不適用該方法固定；其次，彈性髓內(nèi)釘型號的選擇要根據(jù)小兒年齡和髓腔大小而定，太細(xì)固定力量不足，太粗則置釘困難；再則，釘尾應(yīng)選擇軟組織少的肱骨外上髁稍上方，而且釘尾不宜過長，以防釘尾激惹現(xiàn)象發(fā)生。

雖然彈性髓內(nèi)釘固定法在手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥等方面還需要臨床大量、前瞻性的對比試驗予以證實，但無可否認(rèn)，這種固定法手術(shù)時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、骨折愈合快，而且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療小兒單純性肱骨干骨折安全、可行的手術(shù)方式。

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R683.41

B

1003—6350（2017）13—2176—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.035

2016-12-08)