羅曉+陽(yáng)成英+鄭映開(kāi)

[摘要]目的 探討產(chǎn)前超聲在前置胎盤并胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2016年3～12月門診產(chǎn)檢時(shí)疑似胎盤植入的60例患者，均于產(chǎn)前實(shí)施彩色多普勒超聲診斷，分析患者的影像學(xué)特征，判斷是否合并胎盤植入，并以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，計(jì)算超聲診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)果 本研究60例對(duì)象中，彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%，手術(shù)病理診斷檢出率為15.00%，兩種檢測(cè)方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲的總檢出準(zhǔn)確率為88.89%。結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性、準(zhǔn)確率高等顯著特征，是前置胎盤并胎盤植入的有效診斷方法，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)前；超聲診斷

[中圖分類號(hào)] R714.46+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0060-03

[Abstract]Objective To explore the application value of prenatal ultrasound in the diagnosis of placenta previa and implantation.Methods 60 patients with suspected placenta accreta were selected during antenatel examinations in our hospital from March to December in 2016，all of them were performed with antenatal color Doppler ultrasonography.The imaging features of the patients were analyzed for judgment of placenta accrete or not.Based on the results of pathological examination，the accuracy of ultrasound diagnosis was calculated.Results Among these participants，the detection rate of placenta previa and implantation was 13.33% by color Doppler ultrasonography，and the detection rate by surgical pathology was 15.00%，there was no significant difference （P>0.05）.The accuracy rate of color Doppler ultrasonography was 88.89%.Conclusion Prenatal ultrasound diagnosis is characterized by simple operation，reproducibility，and high accuracy，and is an effective way to diagnose the placenta previa and implantation，which is of great extensive application value.

[Key words]Placenta previa；Placenta accreta；Prenatal；Ultrasound diagnosis

由于多種因素的交互作用，導(dǎo)致前置胎盤具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者健康。該類患者的胎盤附著于子宮下段或者胎盤下緣甚至覆蓋其宮頸內(nèi)口位置，具體位置低于胎兒的先露部[1]。該病是導(dǎo)致妊娠晚期出血的主要原因，也屬于妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床實(shí)踐中，按照胎盤植入患者子宮肌層的具體深度以及是否侵入子宮毗鄰器官等，具體劃分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入；按照不同的植入面積，則又可以劃分為完全性以及部分性胎盤植入[2]。胎盤植入的并發(fā)癥主要有臨近臟器的損傷、宮腔感染、妊娠中晚期所發(fā)生自發(fā)性子宮破裂以及因分娩時(shí)胎盤不能夠完整剝離所導(dǎo)致的失血性休克、腹腔內(nèi)出血等。前置胎盤如果并發(fā)胎盤植入則將提升出血量以及大出血風(fēng)險(xiǎn)，極易造成產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后發(fā)生難以預(yù)測(cè)的大出血，且難以控制，導(dǎo)致子宮切除的概率顯著提升，甚至威脅產(chǎn)婦安全[3-4]。作為產(chǎn)科重要的急重癥類型，積極予以產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前診斷前置胎盤并胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)病理診斷，但彩色多普勒目前應(yīng)用也較為廣泛。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲在前置胎盤并胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3～12月在本醫(yī)院門診產(chǎn)檢時(shí)擬為胎盤植入的60例患者，年齡19～35歲，平均（27.2±3.5）歲；孕齡30～40周，平均（36.2±1.3）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；有人工流產(chǎn)史者22例、引產(chǎn)史者12例，有其他宮腔操作史者18例。42例經(jīng)產(chǎn)婦中，有剖宮產(chǎn)分娩史者28例。所有研究對(duì)象均知情并同意參加本研究，排除合并其他下腹部腫瘤以及嚴(yán)重病變患者。

1.2方法

使用Philips-HD7 XE及Philips En Visor HD超聲顯像儀，使用凸陣式腹部探頭以及腔內(nèi)探頭進(jìn)行探查，探頭頻率分別設(shè)定為3.5～5.0 MHz和5.0～7.5 MHz。在接受檢查前，患者取仰臥位或側(cè)臥位，適度充盈膀胱?；颊邔⒏共勘┞对诓僮饕曇皸l件下后，操作人員將探頭置于患者腹壁，進(jìn)行縱向、橫向與動(dòng)態(tài)探測(cè)，首先常規(guī)檢查胎兒發(fā)育情況、羊水及附屬物情況，然后重點(diǎn)觀察胎盤位置、胎盤后間隙及胎盤實(shí)質(zhì)和血流情況，同時(shí)，對(duì)檢查對(duì)象的子宮肌壁厚度實(shí)施測(cè)量，明確其子宮前壁與膀胱后壁、子宮頸與胎盤邊緣等的之間的相互關(guān)系，探查其膀胱后壁的光滑程度。通過(guò)彩色多普勒血流顯像技術(shù)，對(duì)研究對(duì)象的胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)以及胎盤后方是否有血流存在以及血流的具體變化情況實(shí)施探查，檢查是否屬于前置胎盤并胎盤植入。當(dāng)檢查顯示患者胎盤后方間隙有部分或全部消失，其血流信號(hào)比較豐富時(shí)，則應(yīng)當(dāng)懷疑存在胎盤植入的可能性。在必要的條件下，要對(duì)患者實(shí)施經(jīng)陰道超聲檢查，仔細(xì)探查其胎盤實(shí)質(zhì)回聲狀態(tài)及胎盤后方回聲情況等，避免腸內(nèi)氣體及腹部脂肪等相關(guān)干擾性因素對(duì)超聲結(jié)果形成的不利影響。在實(shí)施檢查過(guò)程中，操作人員動(dòng)作要盡量保持輕緩，避免陰道探頭與患者的宮頸發(fā)生直接接觸。彩色多普勒超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的要點(diǎn)為：①胎盤附著于其子宮下段，或胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒的先露部；②胎盤后間隙部分消失或變薄；③胎盤表現(xiàn)為豐富的血流及明顯血竇，或者胎盤內(nèi)有明顯的可見(jiàn)性動(dòng)脈血流，或胎盤間隙有高速脈沖靜脈血流圖像；④子宮漿膜層和膀胱壁之間血管豐富；⑤胎盤中有局部腫塊狀突向膀胱；⑥子宮漿膜層及膀胱壁位置有可見(jiàn)的連續(xù)中斷。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均實(shí)施手術(shù)治療，將手術(shù)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算產(chǎn)前超聲的檢出率以及漏診率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究60例對(duì)象中，彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%（8例），手術(shù)病理診斷檢出率為15.00%（9例），兩種檢測(cè)方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲診斷的總檢出準(zhǔn)確率為88.89%（誤漏診1例）（表1）。

3討論

臨床實(shí)踐顯示，胎盤植入可能發(fā)生于子宮體部以及子宮角等相關(guān)性的胎盤著床位置，主要發(fā)生于子宮前壁下段。研究顯示，該病主要與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷以及子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等具有密切關(guān)系[5-7]。前次剖宮產(chǎn)史及前置胎盤均屬于導(dǎo)致胎盤植入的最常見(jiàn)高危因素。除此之外，還有高齡妊娠、既往子宮穿孔史以及胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等相關(guān)重要因素。胎盤植入發(fā)生率同剖宮產(chǎn)次數(shù)以及患者是否合并前置胎盤也具有密切關(guān)系。針對(duì)有剖宮產(chǎn)史且伴有前置胎盤患者而言，其胎盤植入發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)有剖宮產(chǎn)史但未合并前置胎盤者[8]。有研究顯示，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜凹陷的發(fā)生具有多方面因素，諸如其子宮下段蛻膜不良，子宮內(nèi)膜炎，有反復(fù)流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史以及人工剝離胎盤史，一旦發(fā)生內(nèi)膜凹陷，則將極大地提升胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)實(shí)施過(guò)人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩等相關(guān)操作的女性而言，其發(fā)病率將大幅度提升，胎盤植入發(fā)生率也得以相應(yīng)提高[9]。前置胎盤并胎盤植入最為常見(jiàn)的類型是中央型，中央型前置胎盤多附著于上一次剖宮產(chǎn)分娩的子宮切口位置，由于子宮肌層的復(fù)舊能力相對(duì)較差，其肌層較為薄弱，極易受纖維組織侵襲，自漿膜層達(dá)膀胱肌壁，進(jìn)而發(fā)生胎盤植入，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩過(guò)程中胎盤剝離不全，產(chǎn)后嚴(yán)重出血等[10]。若前置胎盤并胎盤植入未得以及時(shí)有效地治療控制，不但可能造成產(chǎn)后出血性感染及子宮內(nèi)翻等一系列較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的子宮被迫切除，使其喪失再次生育的機(jī)會(huì)，為產(chǎn)婦及其家庭造成身心創(chuàng)傷。

目前產(chǎn)前診斷前置胎盤并胎盤植入主要依靠彩色多普勒超聲及磁共振（MRI）[11-12]，其中彩色多普勒超聲是應(yīng)用最為廣泛的診斷方法，其較為經(jīng)濟(jì)，可以比較清楚地顯示出胎盤的具體位置以及血流情況等，操作比較簡(jiǎn)單，具有無(wú)電離福射、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性及可多平面實(shí)時(shí)成像的優(yōu)點(diǎn)，分辨率較高，圖像一目了然，方便分析診斷，但是當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)觀察會(huì)受到一定影響[13]。MRI在價(jià)格方面則相對(duì)較為昂貴，其成像時(shí)間一般較長(zhǎng)，成像結(jié)果方面具有較多參數(shù)，比較復(fù)雜，該檢查方式的明顯優(yōu)勢(shì)為不受胎盤具體位置的影響，其在胎盤植入子宮后壁的顯示效果顯著超過(guò)彩色多普勒超聲，視野范圍相對(duì)較大。MRI對(duì)血流信號(hào)明顯更加敏感，可以有效判斷胎盤內(nèi)外的新鮮或陳舊性出血，能夠有效預(yù)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，對(duì)于科學(xué)確定前置胎盤并胎盤植入的具體手術(shù)治療方式具有積極作用。在超聲檢查懷疑可能發(fā)生胎盤植入，但又難以確認(rèn)浸潤(rùn)的具體深度時(shí)，可以進(jìn)一步實(shí)施MRI檢查，其具有較高的組織分辨率，加之增強(qiáng)造影劑的應(yīng)用，可以更加清楚地顯示出受到侵犯的宮旁組織的具體情況，對(duì)于判定胎盤植入的具體類型具有積極意義[14-15]。

接受彩色多普勒超聲影像學(xué)檢查診斷，能夠應(yīng)用二維超聲圖像明顯觀察到患者的胎盤顯著性增厚，已經(jīng)達(dá)到部分或者全部性地覆蓋患者的宮頸內(nèi)口。影像學(xué)結(jié)果同時(shí)顯示，在患者的胎盤內(nèi)部有著形狀不規(guī)則而且大小不一致的液性暗區(qū)，其血流情況較為豐富，主要表現(xiàn)為無(wú)回聲或者霧狀回聲等。檢查結(jié)果同時(shí)顯示，患者胎盤后方的間隙完全或者大部分消失，其胎盤同肌層之間未存在強(qiáng)回聲蛻膜界面。對(duì)于鄰近其子宮位置的漿膜回聲帶而言，其厚度為2 mm以下甚至消失?；颊叩淖訉m內(nèi)口處的胎盤下肌層也相應(yīng)地產(chǎn)生顯著性變薄，其厚度為3～5 mm，部分患者甚至?xí)憩F(xiàn)為胎盤下肌層消失。針對(duì)合并有胎盤植入的患者而言，其植入部分穿透肌層，可以發(fā)現(xiàn)朝向子宮漿膜層的局部隆起形成。在胎盤絨毛侵襲膀胱時(shí)，患者的腹部超聲檢查能夠顯著性地觀察到膀胱漿膜層的強(qiáng)回聲帶發(fā)生中斷，其變薄甚至完全消失?；颊叩奶ケP表現(xiàn)為包塊狀態(tài)，其局部向外部發(fā)生突出。檢查結(jié)果同時(shí)顯示，患者的子宮肌層存在著較為豐富的血流，其胎盤周圍的血管數(shù)量分布情況也顯著性增加，血管的管腔明顯變粗，同時(shí)，其胎盤腔隙也存在著血流形成。

本研究所納入的60例對(duì)象，其彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%，手術(shù)病理診斷檢出率為15.00%，二者無(wú)顯著差異。經(jīng)超聲檢查，其總檢出準(zhǔn)確率高達(dá)88.89%，證明了實(shí)施產(chǎn)前超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的科學(xué)性和有效性。

綜上所述，產(chǎn)前超聲診斷具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性、準(zhǔn)確率高等顯著特征，屬于針對(duì)前置胎盤并胎盤植入實(shí)施診斷的有效方法，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：祁海文）