文珺++殷小成
摘要:目的:通過分析臨床上甲強龍治療無效應(yīng)的兒童難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)病例,并通過文獻復(fù)習(xí)來認識甲強龍抵抗型兒童難治性支原體肺炎的臨床特征。
方法:回顧分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科2015年10月-2016年10月之間4例住院患兒,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為RMPP,經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物(阿奇霉素等)靜注抗感染等基礎(chǔ)治療,同時靜注甲強龍治療(劑量為常規(guī)劑量2mg/kg/d)。根據(jù)甲強龍療效,確定為“甲強龍抵抗型”病例,與同期RMPP病例中,甲強龍治療顯效的“甲強龍敏感型”病例12例的臨床特點做比較分析。
所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用 S表示,采用t檢驗,率的比較采用x2檢測,對樣本量n<40或理論頻數(shù)T<1采用Fisher確切概率法檢測。
結(jié)果:兒童皮質(zhì)類固醇激素抵抗型RMPP病例的臨床特征:①持續(xù)高熱時間≥9天(P<0.01),住院天數(shù)≥11天(P<0.01),與敏感組相比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;②實驗室數(shù)據(jù):中性粒細胞比例≥72%(P<0.05),CRP≥78mg/L(P<0.01),PCT≥7.6ng/ml(P<0.01),LDH≥448U/L(P<0.01),與敏感型組相比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;③影像學(xué)表現(xiàn):甲強龍抵抗組多為大葉均一實變高密度影,甚至多個肺葉受累,比例明顯增高(60%比0%,,P<0.01);
結(jié)論:在本研究中,回顧分析顯示皮質(zhì)類固醇抵抗型RMPP患兒的臨床特征如下:高熱持續(xù)時間及住院天數(shù)更長,呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等癥狀更加嚴重,實驗室數(shù)據(jù)明顯異常,并有更嚴重的胸部影像學(xué)改變。在皮質(zhì)類固醇激素抵抗型RMPP治療中,可以通過增加糖皮質(zhì)激素劑量、聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白G以及支氣管肺泡灌洗術(shù)提高療效,降低難治率和死亡率。
關(guān)鍵詞:兒童;甲強龍抵抗;難治性肺炎支原體肺炎
肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae, MP)已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一[1,2]。MP主要通過飛沫傳播,全年散發(fā),世界范圍內(nèi)每3-7年引發(fā)一次流行,文獻報道MP全球感染率約為9.6%一66.7%[3,4]。近年來關(guān)于MP感染引起的難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia,
RMPP)、急性呼吸窘迫綜合癥、閉塞性細支氣管炎、壞死性肺炎等報道愈來愈多,
盡管目前關(guān)于RMPP的發(fā)病率尚未有較完整的統(tǒng)計數(shù)據(jù),但近年來RMPP病例及致死性MP感染的報道引起了臨床醫(yī)師的重視,也對傳統(tǒng)觀念提出了嚴峻挑戰(zhàn)[5,6]。
部分MPP患兒在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療時效果差,臨床癥狀及體征加重,且發(fā)生肺實變、胸腔積液、急性呼吸窘迫等并發(fā)癥,稱為難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia, RMPP)。國內(nèi)外多項研究表明:對于RMPP,聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)治療大部分有效,但激素使用種類及劑量不一[7,8]。常規(guī)劑量(甲強龍2mg/kg/d)的皮質(zhì)類固醇激素治療無效,臨床稱為甲強龍抵抗型或無效應(yīng)型RMPP。臨床醫(yī)師如忽視此類病例,一味增大激素劑量,容易造成治療的困惑或激素的副作用,這些病例容易發(fā)生壞死性肺炎,支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等[9,10],從而危及患兒的生命。如何識別甲強龍抵抗型RMPP患兒,分析其臨床特征,成為一個值得關(guān)注的問題。
對象與方法
一、研究對象
回顧分析2015年10月-2016年10月之間入住南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科的RMPP病例,4例為應(yīng)用甲強龍后無效應(yīng)病例,12例為甲強龍顯效病例。入選研究的病例滿足以下參考標(biāo)準(zhǔn):
皮質(zhì)類固醇激素抵抗型RMPP病例的入選標(biāo)準(zhǔn):1)RMPP的入選標(biāo)準(zhǔn):均符合以下4個條件[8,11]:a.有呼吸道癥狀伴或不伴發(fā)熱,X線提示有實質(zhì)性浸潤;b.MP-IgM抗體滴度≥1:160;c.臨床癥狀重或出現(xiàn)嚴重肺外并發(fā)癥,經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周以上,仍反復(fù)發(fā)熱,肺部影像學(xué)有高密度實變影;d.排除其他病原體的混合感染。2)甲強龍抵抗組(Methylprednisolone-resistant group)標(biāo)準(zhǔn):RMPP病例在靜脈注射用常規(guī)劑量甲強龍2mg/kg/d三天后,持續(xù)或反復(fù)高熱72小時以上,臨床癥狀仍無明顯改善的病例。3)甲強龍敏感組(Methylprednisolone-sensitive group)標(biāo)準(zhǔn):入組病例為靜脈用常規(guī)劑量甲強龍后體溫在72小時以內(nèi)降低,并在7天內(nèi)不再反復(fù)。
二、觀察指標(biāo)
1.臨床療效觀察:使用甲強龍后高熱持續(xù)時間和住院天數(shù)。
2.實驗室檢查項目(入院24小時內(nèi)空腹抽取靜脈血進行實驗室指標(biāo)檢測):血常規(guī)、CRP、PCT、LDH等血清學(xué)檢查。
3.胸部影像學(xué)檢查:觀察病變部位、范圍。
三、統(tǒng)計學(xué)處理
使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示,進行獨立樣本t檢驗,率的比較采用x2檢測,對樣本量n<40或理論頻數(shù)T<1采用Fisher確切概率法檢測,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
一、一般資料比較
兩組間性別、年齡、入院前發(fā)熱天數(shù)、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素開始使用時間上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組資料具有可比性。
二、臨床特征比較
三、實驗室檢查結(jié)果對比
甲強龍抵抗組的WBC、N%、CRP、PCT、LDH均明顯高于敏感組,兩組間差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
四、胸部影像學(xué)檢查(X線或CT)
甲強龍抵抗組100%的病例胸部影像學(xué)表現(xiàn)為整葉實變,敏感組僅有28.6%患兒出現(xiàn)整葉實變(P)。抵抗組60%的患兒有胸腔積液,明顯高于敏感組19%的患兒數(shù)目(P)。抵抗組40%患兒有雙側(cè)病變及肺不張。
五、RMPP皮質(zhì)類固醇抵抗病例的治療
5.1增加糖皮質(zhì)激素劑量及聯(lián)合使用丙種球蛋白G
抵抗組中3例在2mg/kg/d甲強龍的初始治療3天后無效后改為4mg/kg/d靜脈滴注3天,體溫控制,另有1例改為6mg/kg/d靜脈滴注3天,4例都聯(lián)合應(yīng)用丙球400mg/kg/d的情況下,體溫恢復(fù)正常,肺部啰音逐漸減少,一周后復(fù)查胸片也有好轉(zhuǎn)。
5.2纖支鏡術(shù)的應(yīng)用
在纖支鏡下對患兒進行肺泡灌洗術(shù),如發(fā)現(xiàn)粘液栓形成或痰栓,予以細胞刷刷洗或活檢鉗鉗夾,治療有效率均為100%,治療后隨訪無肺不張、閉塞性細支氣管炎等后遺癥發(fā)生。
討 論
RMPP 較MPP病情進展迅速,臨床治療困難,可發(fā)生壞死性肺炎、肺不張甚至死亡等嚴重不良事件[12-14]。在難治性MP感染時,機體應(yīng)對感染導(dǎo)致的自身免疫損傷的影響可能更甚于病原體本身對機體的傷害[15]。國內(nèi)外研究均表明,皮質(zhì)類固醇激素具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用,對于RMPP病例聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可以迅速改善MP感染的相關(guān)癥狀。目前多使用2mg/kg/d甲基強的松龍或大致相同劑量的其他糖皮質(zhì)激素,均能使患兒的臨床癥狀和體征在短時間內(nèi)明顯改善,縮短住院時間,預(yù)后良好。但部分病例使用糖皮質(zhì)激素治療無效,考慮診斷為甲強龍抵抗型RMPP。與甲強龍敏感型病例相比較,其臨床特征如下:1)發(fā)熱時間更長:經(jīng)常規(guī)抗支原體治療(大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)后,甲強龍抵抗組病例的發(fā)熱時間≥9天,住院天數(shù)≥11天;2)臨床癥狀更加嚴重:咳嗽劇烈,呼吸困難,體查有肺部聞及大量中細濕啰音,呼吸音減低,甚至伴有全身多器官功能損害;3)實驗室檢查數(shù)據(jù)明顯異常:中性粒細胞比例≥72%(P<0.05),CRP≥78mg/L(P<0.01),PCT≥7.6ng/ml(P<0.01),LDH≥448U/L(P<0.01),WBC、N%、CRP、PCT、LDH等計數(shù)顯著增高,與敏感組相比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。4)肺部影像學(xué)改變:影像學(xué)表現(xiàn)多為整葉以上均一致密實變影,伴有胸腔積液或肺不張,發(fā)生肺壞死比例高。
在治療過程中,為提高療效,降低難治率和死亡率,可以考慮應(yīng)用以下策略:1)增加糖皮質(zhì)激素劑量并聯(lián)合運用丙種球蛋白G:C反應(yīng)蛋白、LDH、PCT都是間接反應(yīng)炎癥水平的指標(biāo),抵抗組的炎性指標(biāo)顯著升高時,理論上可增加激素劑量。甲強龍劑量從2mg/kg/d增加至4mg/kg/d,或6mg/kg/d。20-30mg/kg/d甲強龍屬于高劑量沖擊療法,易導(dǎo)致機體原有的代謝機能紊亂,出現(xiàn)一過性高血壓,高血糖等內(nèi)環(huán)境功能紊亂,甚至死亡,故目前應(yīng)用較少。2)纖支鏡術(shù)的應(yīng)用:早期應(yīng)用支氣管鏡介入治療對RMPP患兒,尤其甲強龍抵抗型RMPP患兒有較好的診治作用,通過灌洗可清除粘附于呼吸道上皮細胞MP及其分泌的細胞毒素,同時觀察鏡下氣道黏膜改變,幫助診斷,灌洗液可做涂片和培養(yǎng)檢查,以及MP-DNA拷貝數(shù)定量檢測。
本研究尚存在一些局限性。首先,所有樣本的來源均屬于本市及周邊地區(qū),樣本數(shù)量偏少;其次,作為回顧性研究,樣本的選取存在不可預(yù)知的主觀因素干擾,所以未來需要前瞻性、多中心、大樣本的研究來進一步證實。故研究結(jié)論中只能從一定程度上指導(dǎo)皮質(zhì)類固醇激素療效的判斷,更確切的參考指標(biāo)還需積累更多的臨床數(shù)據(jù)來驗證。
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