楊少峰，龔繼濤

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，寶雞 721004）

CO2激光喉顯微手術治療聲門型癌和聲帶白斑療效及對嗓音功能的影響

楊少峰，龔繼濤

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，寶雞 721004）

目的：探討CO2激光喉顯微手術治療聲門型癌和聲帶白斑的效果及嗓音功能恢復情況。方法：將2012年1月～2015年12月醫(yī)院收治的聲帶白斑患者25例和聲門型喉癌患者12例作為研究對象，均行CO2激光喉顯微手術治療，評估短期隨訪情況及遠期療效，術前及術后1、3、6個月術評估嗓音功能。結(jié)果：25例聲帶白斑術后3個月電子喉鏡檢查顯示創(chuàng)面愈合良好，聲門閉合良好，頻閃喉鏡顯示黏膜波接近正常；隨訪期間復發(fā)率為8.0%。12例聲門型喉癌中2例聲門閉合良好，1例出現(xiàn)黏膜波；隨訪期間復發(fā)率為16.67%，術前均侵及前聯(lián)合，均再次手術治療；3年生存率為91.66%。聲帶白斑患者術后Jitter、Shimmer、NNE均降低，與術前比較差異有顯著性，術后3、6個月組間比較差異無顯著性。聲門型喉癌患者術后Jitter、Shimmer均降低，與術前相比差異有顯著性，且術后不同時間點比較比較差異有顯著性；手術后3、6個月NNE降低，與術前、術后1個月比較差異有顯著性；聲帶白斑患者術后Jitter、Shimmer、NNE改善情況優(yōu)于聲門型喉癌患者，差異有顯著性。結(jié)論：CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑和聲門型喉癌T1期效果確切，術后嗓音功能均有不同程度的恢復，恢復情況與手術切除類型密切相關。

聲門型喉癌；聲帶白斑；CO2激光；療效；嗓音

喉癌是頭頸部惡性腫瘤常見類型，發(fā)病率位居第二，僅次于鼻咽癌。聲帶白斑指聲帶黏膜上皮因聲帶成熟異?；蜻^度角化引起的喉炎癥病變，是主要的癌前病變之一。研究報道，90%喉癌來源于上皮癌前病變［1］。因此，耳鼻喉科醫(yī)師應對聲帶白斑的治療，預防其惡變，改善嗓音功能。近年來，隨著喉顯微激光技術的發(fā)展及應用，為癌前病變及早期喉癌的微創(chuàng)治療創(chuàng)造了條件。有報道指出，喉顯微激光技術治療喉癌及癌前病變創(chuàng)傷小、術中出血少、效果確切等優(yōu)勢，且能最大程度的保護喉功能［2］。本研究分析顯微喉鏡下CO2激光手術治療聲白斑病變及門重視型喉癌的近期療效、復發(fā)率及對嗓音功能的影響，探討該術式的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月～2015年12聲帶白斑患者25例和聲門型喉癌患者12例作為研究對象，納入標準：①聲門型喉癌患者根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM分類標準［3］術前診斷為T1N0M 0，均無遠處轉(zhuǎn)移，聲帶白斑患者經(jīng)術后病理證實；②支撐喉鏡可充分暴露喉腔；③術前均存在聲音嘶啞、喉痛；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者了解并自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往喉部手術史；②術前接受放化療治療；③張口困難、舌體過大、頸部堅硬等，或因喉腔暴露不佳而無法切除病變者。聲帶白斑中，男性17例，女性8例，年齡24～71歲，平均（52.19±4.95）歲；病程2～25個月，平均（8.96±3.16）月，病變部位多位于聲帶前1/3處。聲門型喉癌中，男性8例，女性4例，年齡30～68歲，平均（49.59±4.10）歲，TNM分期：T1a期7例，T1b期5例。

1.2 方法氣管插管全麻后，利用支撐喉鏡充分暴露聲門，高倍顯微鏡下確定病變范圍。聲帶白斑患者，于顯微鏡直視下，將Lumenis CO2（30C）激光機的激光功率調(diào)整為3～5W，于距離病變邊緣1～2cm處采用超脈記激光以連續(xù)或脈沖交替切割法剝脫聲帶黏膜，或采用結(jié)合氣化法燒灼局部病變黏膜，如病變位置較深，可切至聲韌帶部位。聲門喉癌患者，根據(jù)腫瘤的位置及范圍遵循2000年歐洲喉科協(xié)會制定的Ⅰ～Ⅴ型聲帶切除，Ⅰ型：僅切除聲帶黏膜上皮層；Ⅱ型：切除至聲帶淺固有層，保留聲韌帶；Ⅲ型：切除至聲韌帶；Ⅳ型：完全切除聲韌帶；Ⅴ型：切除一側(cè)聲帶的部分或全部及鄰近亞區(qū)。顯微鏡直視下，激光紅色瞄準光斑對腫瘤邊緣2cm處進行氣化或切割，完全切除腫瘤；取多點外切緣組織活檢，如檢查結(jié)果為陰性，完成手術；如檢查結(jié)果陽性，擴大切緣至切緣陰性。其中聲帶白斑為Ⅰ型聲帶切除，聲門型喉癌多為Ⅲ～Ⅴ型聲帶切除。

所有病例術后均全身應用抗生素、激素，預防感染；給予抗生素霧化吸入，減少創(chuàng)面痂皮生長；術后2周禁聲。

1.3 術后隨訪采用門診復查、電話等方式進行隨訪，術后1周復查電子鏡，前6個月每個月復查1次，7～12個月每3個月復查1次，隨后每6個月復查1次。隨訪12～46個月，中位時間為22個月。

1.4 嗓音功能評估于噪音＜45dB環(huán)境下，受試者于距離擴音器15 cm處取自然舒適位，平穩(wěn)發(fā)元音/a：/3次，每次輸入3 s，從聲樣中提取時1.0 s平穩(wěn)段，采集頻率控制在44～100 Hz，經(jīng)前置放大器將嗓音信號輸入置計算機，進行嗓音頻譜分析，記錄基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、標準化聲門噪聲能量（normalozed noise energy，NNE）。

1.5 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0中進行分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CO2激光喉顯微手術后療效評估25例聲帶白斑患者術后1周電子喉鏡檢查顯示聲帶邊緣平整，部分有輕微充血；術后3個月顯示創(chuàng)面愈合良好，聲門閉合良好，頻閃喉鏡顯示黏膜波接近正常。12例聲門型喉癌患者，出院前復查手術區(qū)域表面光滑，有代償性黏膜增生；術后復查喉鏡，4例術后有肉芽腫形成，其中1例行顯微喉鏡下CO2激光切除，1例行纖維喉鏡下摘切術，術后復查均恢復，其余2例未行手術治療，自行恢復。術后3個月復查，2例聲門閉合良好，1例出現(xiàn)黏膜波。本組所有病例術后聲音嘶啞均有不同程度的好轉(zhuǎn)，無1例出現(xiàn)舌根水腫、會厭水腫、呼吸道灼傷等并發(fā)癥。

2.2 CO2激光喉顯微手術前后嗓音功能客觀評估聲帶白斑術后Jitter、Shimmer、NNE均降低，與術前比較差異有顯著性（P＜0.05）；術前3個月上述指標與術前1個月比較，差異有顯著性（P＜0.05），與術前6個月比較，差異無顯著性（P＞0.05）。聲門型喉癌術后Jitter、Shimmer均降低，與術前相比差異有顯著性（P＜0.05），且術后不同時間點比較比較差異有顯著性（P＜0.05），但手術后3、6個月NNE降低，與術前、術后1個月比較差異有顯著性（P＜0.05）。聲帶白斑術后Jitter、Shimmer、NNE改善情況優(yōu)于聲門型喉癌，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 CO2激光喉顯微手術前后嗓音功能客觀評估

2.3 CO2激光喉顯微手術遠期療效評估隨訪12～46（中位22個月）個月。25例白斑病變患者中，2例復發(fā)，復發(fā)率為8.0%，均再次行CO2激光顯微喉鏡手術，其中1例相繼3次手術治療，1例相繼2次手術治療，隨訪期間無1例出現(xiàn)癌變。12例聲門型喉癌中，2例復發(fā)，復發(fā)率為16.67%，術前均侵及前聯(lián)合，其中1例再次行CO2激光切除，1例喉全切除。12例患者，3年生存率為91.66%（11/12）。T1a期和T1b期患者3年生存率、局部復發(fā)率情況見表2。

表2 聲門型喉癌不同分期遠期療效比較（n，%）

3 討論

國外學者廣泛認可早期聲門型喉癌為CO2激光手術的適應證之一，該術式可作為首選治療方案［4］。與傳統(tǒng)手術相比，CO2激光喉顯微手術具有以下優(yōu)勢：①具有手術時間短、治療費用低、術后喉功能損傷小等優(yōu)勢，且無需切開氣管，具有較好的臨床效益和經(jīng)濟效益；②聯(lián)合顯微器械進行手術操作，手術視野清晰，可準確、穩(wěn)定的切除病灶［5］。以往CO2激光手術以連續(xù)波為主，光斑直徑較大，可能造成熱損傷。近年來，隨著CO2激光技術的不斷改進，我院術中主要采用超脈激光行連續(xù)或超脈沖交替切割法，根據(jù)手術需要調(diào)整光斑大小，提高精準度，減少術中不必要的損傷。

聲帶白斑的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)認為與飲酒、咽喉反流等有關［6］。聲帶白斑屬于喉癌前病變的一種，可能轉(zhuǎn)化為喉癌，但并非所有均有惡變傾向。因此，以往以保守治療為止，并長期隨訪觀察，待出現(xiàn)癌變后再行手術治療，但易導致患者錯失最佳治療時機。近年來，越來越多學者提出，聲帶白斑早期手術治療可阻斷期惡變的病理學基礎。趙曉燕等［7］報道，CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑效果確切，術后復發(fā)率為6.67%。我院采用CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑，術后1周電子喉鏡檢查顯示聲帶邊緣平整，術后3個月聲門愈合良好，黏膜波基本恢復正常；隨訪期間2例復發(fā)患者經(jīng)再次或多次手術治療后好轉(zhuǎn)?？梢姡珻O2激光喉顯微手術治療聲帶白斑術后黏膜恢復時間短，近遠期療效確切。另外，術后復發(fā)率較低，考慮CO2激光手術可根據(jù)白斑范圍調(diào)整光斑，合理掌握切割深度，完整切除病灶，手術效果確切；術中可封閉表面擴張血管、淋巴管，降低術后復發(fā)率。

早期喉癌指喉癌TNM Tis-T2期，未累及淋巴結(jié)、周圍肌肉組織，且無遠處病變患者，早期手術治療可改善疾病預后。傳統(tǒng)開放手術是治療聲門型喉癌的有效術式，可根治性切除，但在臨床應用中存在局限性：①術中需進行氣管切開，部分患者術后需攜帶氣管套管生活；②術后嗓音功能恢復差。本文選取聲門型喉癌T1期作為研究對象。有研究報道，CO2激光喉顯微手術治療早期喉癌效果確切，與傳統(tǒng)開放手術效果基本一致［8］。國內(nèi)多項研究指出，CO2激光喉顯微手術治療早期聲門型喉癌效果確切，復發(fā)病例還可行挽救治療［9］。本研究中，聲門型喉癌患者3年生存率為91.66%，局部復發(fā)率為16.67%。寧佳羽等［10］研究CO2激光治療早期聲門型喉癌的效果，發(fā)現(xiàn)3年復發(fā)率為10.4%（10/96），本研究略高于該研究，可能與研究病例范圍有關。2例復發(fā)病例中，術前均侵犯前聯(lián)合，說明聲門型喉癌術前侵犯前聯(lián)合患者的更易復發(fā)，考慮與以下因素有關：前聯(lián)合距離甲狀軟骨支架的距離較短，表面無肌肉、軟骨膜覆蓋，易經(jīng)此侵犯甲狀軟骨板；前聯(lián)合中央的聯(lián)合腱在進入甲狀軟骨處無軟骨覆蓋，術后容易出現(xiàn)甲狀軟骨板受侵［11］。對此，手術過程中對于懷疑病變浸潤較深者可切除部分前甲狀軟骨板，降低疾病復發(fā)率。

聲帶中黏膜上層和黏膜固有層為“覆蓋部”，肌層為“體部”，覆蓋部-體部被破壞，會導致聲帶正常震動模式改變，引起嗓音功能異常。國內(nèi)已認可CO2激光喉顯微手術治療早期喉癌的效果，但術后嗓音功能恢復情況尚無定論。Jitter、Shimmer主要反映聲帶情況，便于臨床了解聲音嘶啞程度；NNE主要反映聲門閉合程度，NNE值越高提示聲門閉合越差［12］。為探討CO2激光喉顯微手術不同切除類型對嗓音功能的影響，本文選取聲帶白斑和聲門型喉癌患者作為研究對象，聲帶白斑為聲帶黏膜上皮病變，多為Ⅰ型切除，術后Jitter、Shimmer均較治療前改善，且術后3、6個月比較無差異，可見Ⅰ型切除后1個月內(nèi)嗓音功能明顯恢復，3個月基本恢復正常，考慮Ⅰ型切除僅切除黏膜上皮，未損傷肌層組織，術后短時間內(nèi)可恢復正常；另外，NNE值降低，且術后3、6個月比較無差異，與術后3個月聲門閉合良好結(jié)果一致。聲門型喉癌多數(shù)為Ⅲ～Ⅴ型切除，需切除聲帶體部，覆蓋部-體部結(jié)構被破壞，術后嗓音功能受損較為嚴重，術后3～6個月聲門上代償增生，嗓音功能有所恢復，但瘢痕表面不平滑，聲門閉合不良，尚無法恢復至正常水平，且與Ⅰ型切除患者的嗓音功能也存在差異。筆者認為，聲門型喉癌Ⅲ～Ⅴ型切除術后在瘢痕組織填充、聲門上結(jié)構代償作用下，嗓音功能會進一步恢復，還有待延長隨訪觀察時間，進一步了解患者嗓音功能恢復情況。

綜上所述，CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑和聲門型喉癌效果確切，喉功能保護好，復發(fā)率低，且復發(fā)病例還可行挽救手術治療；另外，術后嗓音功能明顯恢復，恢復情況與手術切除類型有關。本研究還存在局限性：①研究病例較少，有待擴大研究對象進行進行大范圍、多中心研究；②有待對聲門型喉癌Ⅲ～Ⅴ型切除患者進行長期隨訪觀察，了解嗓音功能恢復情況；③聲門型喉癌術前前聯(lián)合受侵與術后復發(fā)是否有關還有大樣本、長期隨訪研究；④需擴大研究范圍，了解CO2激光喉顯微手術在聲門型喉癌中晚期中的應用情況。

［1］ 陳明星. 聲帶白斑研究進展［J］. 中國老年學, 2012, 32(12): 2679-2680.

［2］ 田梅, 楊雪晶, 郭莉. 二氧化碳激光喉顯微外科手術的護理配合［J］.醫(yī)學臨床研究, 2012, 29(7): 1392-1393.

［3］ 黃鶴年. 喉癌臨床分型和分期方法的評估［J］. 中國眼耳鼻喉科雜志, 2012, 12(s): 415-416.

［4］ Higgins K M, Shah M D, Ogaick M J, et al. Treatment of Early-Stage Glottic Cancer: Meta-analysis Comparison of Laser Excision versus Radiotherapy［J］. J Otolaryngol Heat Neck Sury, 2009, 38(6): 603-12.

［5］ 何發(fā)堯, 王躍建, 陳偉雄, 等. 早期聲門型喉癌的CO2激光手術治療［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 28(7): 493-495.

［6］ 李大鵬, 柴偉, 黃輝. 聲帶白斑的臨床診治進展［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016, 30(10): 838-840.

［7］ 趙曉燕, 孫娜, 孫廣濱, 等. 支撐喉鏡下 CO2激光切除聲帶息肉和聲帶白斑療效分析［J］. 聽力學及言語疾病雜志, 2015, 23(1): 40-44.

［8］ 王琦, 徐霖, 汪文斌, 等. 早期聲門型喉癌CO2激光術后創(chuàng)面的動態(tài)觀察［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016, 51(4): : 289-293.

［9］ 呂小攀 (綜述), 王力紅 (審校). 復發(fā)性喉癌的治療進展［J］. 西部醫(yī)學, 2010, 22(1): 166-168.

［10］ 寧佳羽, 朱忠壽, 林昶, 等. CO2激光治療早期聲門型喉癌的臨床研究［J］. 腫瘤研究與臨床, 2015, 27(11): 763-765.

［11］ 雙羽, 李超, 黃永望, 等. 聲門型喉癌低溫等離子射頻消融術治療后局部復發(fā)與前聯(lián)合受侵犯的關系［J］. 腫瘤防治研究, 2015, 42(10): 1024-1026.

［12］ 王惠忠, 孫豐林, 滿榮軍, 等. CO2激光治療T (is) -T1聲門型喉癌術后嗓音康復的客觀評價［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 28(24): 1979-1982.

Effects of CO2laser laryngeal m icrosurgery in the treatment of glottic laryngeal carcinoma and vocal leukop lakia and the effect on vocal function

Yang Shao-feng, Gong Ji-tao
(Department of ENT, Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital, Baoji 721004, China)

Ob jective To investigate the effects of CO2laser laryngeal microsurgery in the treatment of glottic laryngeal carcinoma and vocal leukoplakia and recovery of vocal function. M ethods From January 2012 to December 2015, 25 cases with vocal leukoplakia and 12 cases with glottic laryngeal carcinoma in the hospital were enrolled in the study. All subjects were treated with CO2laser laryngeal microsurgery. The short-term follow-up, long-term effect and the vocal function were evaluated. Results 3 months after surgery, the electronic laryngoscopy showed good wound healing and good glottal closure in 25 cases with vocal leukoplakia, and strobolaryngoscope showed near normal mucosal wave. The recurrence rate during follow-up was 8.0% . In 12 cases with glottic laryngeal carcinoma, there were 2 cases with good glottal closure and 1 cases with mucosal wave. The recurrence rate during follow-up was 16.67%. The anterior commissure was invaded before surgery and surgery was carried out again. The 3-year survival rate was 91.66%. After surgery, Jitter, Shimmer and NNE in patients with vocal leukoplakia were lower than those before surgery, and there was no significant difference between groups 3 and 6 months after surgery. After surgery, Jitter and Shimmer of patients with glottic laryngeal carcinoma were significantly lower than those before surgery, and there were significant differences between different time points.3 and 6 months after surgery, NNE decreased, and compared with that before surgery and 1 month after surgery, there were significant differences. The improvement of Jitter, Shimmer and NNE in patients with vocal leukoplakia was better than that in patients with glottic laryngeal carcinoma. Conclusion CO2laser microsurgery is effective in the treatment of vocal leukoplakia and glottic laryngeal carcinoma in T1 phase. After surgery, vocal function recovers to different degrees and the recovery is closely related to the types of surgical resection.

glottic laryngeal carcinoma; vocal leukoplakia; CO2laser; curative effect; voice

R739.65

A

1673-016X（2017）04-0174-04

2017-03-12

楊少峰，E-mail：yangshaofeng_1970@medicinepaper.com.cn