劉永立 程富禮 景小博 王來(lái)喜 申子龍

血漿 D-2 聚體預(yù)測(cè)學(xué)齡期兒童下肢骨折后發(fā)生深靜脈血栓的意義

劉永立 程富禮 景小博 王來(lái)喜 申子龍

目的 探討學(xué)齡期下肢骨折患兒血漿 D-2 聚體對(duì)下肢深靜脈血栓 ( d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s，D V T ) 的診斷和治療措施。方法 選取 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月我科收治的 4 歲及 4 歲以上下肢骨折患兒1 2 7 例，年齡 4～1 4.5 歲，平均 1 1.8 歲?；純喝朐汉蟪Ｒ?guī)抽血化驗(yàn)血漿 D-2 聚體濃度及行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。對(duì)查出有 D V T 的患兒進(jìn)行抗凝溶栓治療，治療方法主要是使用低分子肝素鈣皮下注射及我院自制制劑活血化瘀湯治療，定期復(fù)查血漿 D-2 聚體濃度和彩超檢查，治療療程 2～4 周；對(duì)于 D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L，行下肢深靜脈彩超檢查無(wú)血栓者，不予抗凝治療，給予定期復(fù)查 D-2 聚體及下肢深靜脈彩超，直至 D-2 聚體濃度下降至 5 0 0 μg / L 以下。結(jié)果 本組中共查出血漿 D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L 者1 2 7 例，其中彩超查出 D V T 6 例，1 例骨盆骨折合并股骨骨折，3 例股骨干骨折，1 例股骨髁部粉碎骨折，1 例股骨部粉碎骨折合并髕骨骨折，血栓位于靜脈和 ( 或 ) 脛后靜脈。經(jīng) 2～4 周抗凝溶栓治療，血栓消失，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)血栓再形成。結(jié)論 術(shù)前篩查血漿 D-2 聚體十分必要，圍手術(shù)期血漿 D-2 聚體濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后并發(fā) D V T 早期診斷和治療具有重要意義。

兒童；下肢；骨折；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓 ( d e e p v e n o u s t h r o m b o s i s，D V T )是成人骨科創(chuàng)傷手術(shù)后常見(jiàn)的周圍血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率 4 0%～8 0%[1]，一旦栓子脫落，有可能發(fā)生致死性肺栓塞 ( p u l m o n a r y t h r o m e m b o l i s m，P T E )，因此具有極高的危險(xiǎn)性。而兒童發(fā)生 D V T 鮮有報(bào)道，D V T 患兒因多沒(méi)有明顯的癥狀和體征，導(dǎo)致早期診斷困難，因此探索兒童 D V T 的早期診斷篩查和治療，對(duì)于指導(dǎo)兒童下肢骨折治療具有重要意義。自 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月，我科共收治4 歲及以上兒童下肢骨折 1 3 6 7 例對(duì)圍手術(shù)期血漿D-2 聚體濃度和下肢深靜脈彩超進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并對(duì)其變化特點(diǎn)和臨床意義進(jìn)行分析。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2 0 1 3 年 1 月至 2 0 1 6 年 6 月我科收治的 4 歲及 4 歲以上兒童下肢骨折者；( 2 ) 血漿 D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L 者；( 3 ) 無(wú)全身凝血狀態(tài)相關(guān)疾病和無(wú)凝血功能障礙病史者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 惡性腫瘤及病理性骨折者；( 2 ) 近期有感染史者 ( 如上呼吸道、泌尿系 )；( 3 ) 1 周內(nèi)用過(guò)口服抗凝劑者；( 4 ) 入院前有長(zhǎng)期臥床病史者；( 5 ) 入院第 1 天查血漿 D-2 聚體，血漿 D-2聚體濃度低于 5 0 0 μg / L 者。

二、一般資料

本研究收治的 4 歲及 4 歲以上兒童下肢骨折且入院時(shí)血漿 D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L 者 1 2 7 例。年齡 4～1 4.5 歲，平均 1 1.8 歲。

三、血漿 D-2 聚體動(dòng)態(tài)檢測(cè)和雙下肢深靜脈彩色多普勒檢查

所有患兒入院第 1 天查血漿 D-2 聚體，血漿D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L 者，術(shù)后 2 h 和術(shù)后1、2、3、7 天采集靜脈血樣，用 1 0 9 m m o l / L 枸櫞酸鈉 1∶9 抗凝，1 h 內(nèi)離心分離血漿，采用紫外免疫比濁法測(cè)定血漿 D-2 聚體濃度。所有患兒入院時(shí)常規(guī)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，排除下肢靜脈血栓。術(shù)后 D-2 聚體連續(xù)增高者，再次超聲檢查以確認(rèn)有無(wú)靜脈血栓形成。所有患兒出院前均行雙下肢深靜脈彩色多普勒檢查，復(fù)查排除靜脈血栓，觀察下肢靜脈管壁、管腔及周圍結(jié)構(gòu)。下肢靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)為管腔內(nèi)團(tuán)塊樣低回聲，可伴有靜脈增寬，彩色多普勒血流顯像血流信號(hào)變細(xì)或無(wú)血流顯示。血栓形成初期回聲低、難以分辨時(shí)，加壓試驗(yàn)可幫助診斷。用探頭輕輕按壓，如果加壓時(shí)靜脈管腔不消失，放松探頭見(jiàn)靜脈內(nèi)彩色血流充盈缺損，提示下肢 D V T 形成[2]。

四、治療

對(duì)查出有 D V T 的患兒進(jìn)行抗凝溶栓治療，治療方法主要是使用低分子肝素鈣皮下注射及我院自制制劑活血化瘀湯治療，治療療程 2～4 周；對(duì)于 D-2聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L，行下肢深靜脈彩超檢查無(wú)血栓者，不予抗凝治療，只定期復(fù)查 D-2 聚體及下肢深靜脈彩超，直至 D-2 聚體濃度下降至 5 0 0 μg / L以下。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 S P S S 1 3.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間兩樣本均數(shù)比較采用 t 檢驗(yàn)。

結(jié) 果

本組 1 3 6 7 例，全部入院第 1 天查血漿 D-2 聚體，血漿 D-2 聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L者，術(shù)后 2 h和術(shù)后 1、2、3、7 天采集靜脈血樣查患兒 D-2 聚體濃度，并行雙下肢深靜脈彩超。共查出血漿 D-2聚體濃度超過(guò) 5 0 0 μg / L 者 1 2 7 例，占全部?jī)和轮钦鄄±?9.2 9%，彩超檢查發(fā)現(xiàn) D V T 6 例，占全部?jī)和轮钦鄄±?0.4 4%，其中術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)1 例，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn) 5 例。1 2 7 例術(shù)后血漿 D-2 聚體濃度均升高，術(shù)后 2 h 即達(dá) 9 0 0 μg / L 以上，術(shù)后1、2、3 天血漿 D-2 聚體濃度處于高峰狀態(tài)，均在5 0 0 μg / L 以上，術(shù)后第 4 天即降至 5 0 0 μg / L 以下( 正常范圍 )。6 例術(shù)后抗凝 1 周后彩超檢查未見(jiàn)血栓形成。對(duì)所有患兒行雙下肢深靜脈彩超檢查后確認(rèn) 6 例持續(xù)升高患兒發(fā)生 D V T ( D V T 組 )，與非 D V T組比較 ( 表 1 )，D V T 組患兒血漿 D-2 聚體濃度術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.0 5 )，術(shù)后 2 h 和術(shù)后 1、2、3 天血漿 D-2 聚體濃度逐漸升高 ( P＞0.0 5 )，第7 天血漿 D-2 聚體濃度處于正常范圍之內(nèi)。

表1 DVT 組和非 DVT 組患兒血漿 D-2 聚體水平 (±s, μg / L )Tab.1 Plasma D-dimer levels of DVT group and non-DVT group (±s, μg / L )

表1 DVT 組和非 DVT 組患兒血漿 D-2 聚體水平 (±s, μg / L )Tab.1 Plasma D-dimer levels of DVT group and non-DVT group (±s, μg / L )

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.0 5；與同時(shí)間點(diǎn)非 D V T 組比較，bP＜0.0 5N o t i c e. C o m p a r e d w i t h t h e a l u e s o f t h e v s a m e g r o u p,aP < 0.0 5; c o m p a r e d w i t h t h e n o n-D V T g r o u p a t t h e s a m e t i m e,bP < 0.0 5

組別 例數(shù) ( 例 ) 入院第 1 天 術(shù)后 2 h 術(shù)后 1 天 術(shù)后 2 天 術(shù)后 3 天 術(shù)后 7 天D V T 組 6 4 0 6±1 0 1ab 8 3 5±2 4 7ab 8 2 1±2 4 7ab 7 5 6±2 6 3ab 3 1 8±2 4 7ab 1 1 6±1 0 8ab非 D V T 組 1 2 1 2 3 2±1 1 5ab 3 2 2±1 0 7ab 2 0 8±2 4 0ab 2 1 6±2 1 3ab 2 0 5±1 3 7ab 1 0 5±8 7ab

討 論

D V T 發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈回流發(fā)生障礙，不僅會(huì)影響患兒的肢體功能，且大部分血栓形成后無(wú)法消融，甚至可能擴(kuò)散到整個(gè)肢體的深靜脈主干，如無(wú)法進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可能造成靜脈炎綜合征等一系列的后遺癥，嚴(yán)重者因血栓脫落引起肺栓塞，威脅生命安全。發(fā)生 D V T 主要原因包括血管內(nèi)皮損傷、血液呈高凝狀及血液淤滯等，主要與機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活異常等因素有關(guān)。有人認(rèn)為主要是因患兒術(shù)后血液中的血小板含量快速升高，導(dǎo)致血液流速緩慢，從而引起高凝狀態(tài)[3]，同時(shí)因骨科手術(shù)后患兒需臥床，致下肢肌肉收縮功能降低，造成靜脈回流受阻而引起 D V T。有學(xué)者報(bào)道 3% 左右的下肢靜脈血栓患兒可能出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，嚴(yán)重影響了患兒的預(yù)后[4]。研究發(fā)現(xiàn)D V T 占全部?jī)和轮钦鄄±?0.4 4%，雖然目前無(wú)兒童骨折后發(fā)生 D V T 的報(bào)告，但在本組病例中出現(xiàn) 6 例，其中 1 例術(shù)前靜脈彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，并且抗凝過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性呼吸困難，因此兒童下肢骨折后可能會(huì)發(fā)生 D V T，應(yīng)注意篩查，建立完整的靜脈血栓栓塞術(shù)前評(píng)估體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；純海侠磉M(jìn)行血栓的預(yù)防和治療，對(duì)提高手術(shù)療效、改善患兒預(yù)后、防止醫(yī)療糾紛有重要意義。

D-2 聚體抗原作為纖維蛋白降解特異性的標(biāo)記物，它的產(chǎn)生需要 X I I I a 因子、凝血酶、纖溶酶3 種酶的共同作用，已被證實(shí)是血栓形成和溶解發(fā)生的高敏指標(biāo)之一[5]。D-2 聚體抗原的生成或增高反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿中水平高低可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況[6]。正常人血中基本無(wú) D-2 聚體，而當(dāng)機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)凝血并繼發(fā)纖溶時(shí) ( 如惡性腫瘤、外科手術(shù)、感染、妊娠、創(chuàng)傷、休克和急性心肌梗死 )，血中才會(huì)大量出現(xiàn) D-2 聚體。目前血漿 D-2 聚體是首選的篩選指標(biāo)。R o w b o t h a m 等[7]對(duì) 1 0 4 例可疑下肢 D V T患兒的靜脈造影結(jié)果顯示，血漿 D-2 聚體值正?？膳懦o脈血栓，而血漿 D-2 聚體值升高則提示下肢D V T 形成。

目前對(duì)于治療成年人 D V T，主要包括下腔靜脈濾器置入及取出術(shù)、髂靜脈支架置入術(shù)、超聲消融術(shù)等介入治療，是近年來(lái)臨床上新興的 D V T 治療方案，其主要是通過(guò)置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管對(duì)患兒的栓塞部位進(jìn)行溶栓處理，明顯提高了溶栓效果。但兒童發(fā)生下肢 D V T，因血管腔直徑較細(xì)小，無(wú)法采用上述此類方法治療，對(duì)于兒童 D V T 治療又少有報(bào)道。本研究對(duì) 6 例患兒均采用低分子肝素鈣皮下注射及我院自制制劑活血化瘀湯治療，最后復(fù)查彩超血栓全部溶解，無(wú)肺栓塞情況的發(fā)生，與非 D V T 組比較，D V T 組患兒血漿 D-2 聚體濃度術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.0 5 ) ( 表 1 )。術(shù)后 2 h 和術(shù)后 1、2、3 天血漿 D-2 聚體濃度逐漸升高 ( P＞0.0 5 )，1 周后血漿D-2 聚體濃度處于正常范圍之內(nèi)。因此認(rèn)為兒童下肢骨折后發(fā)生 D V T 后，只要給予抗凝治療，預(yù)后要優(yōu)于成年人，不易發(fā)生危險(xiǎn)情況，當(dāng)然也不能掉以輕心。

D V T 組與非 D V T 組患兒術(shù)前血漿 D-2 聚體濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前 D-2 聚體水平與術(shù)后 D V T 的發(fā)生無(wú)關(guān)。術(shù)后 D V T 組的 D-2 聚體值升高，但 1 周后很快降至 5 0 0 μg / L 以下，非 D V T組患兒術(shù)前部分血漿 D-2 聚體濃度升高，但處于5 0 0 μg / L 以下，術(shù)后 2 h 測(cè)量升高，但術(shù)后 3 天全部處于 5 0 0 μg / L 以下。因此可認(rèn)為兒童創(chuàng)傷后血漿 D-2 聚體濃度變化情況具有不同于成年人的一些特點(diǎn)。

通過(guò)本組研究，兒童骨折后 D V T 發(fā)生比較少見(jiàn)，但仍有發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前篩查十分必要，一旦查出應(yīng)積極抗凝治療，防止血栓脫落造成肺靜脈栓塞危及生命，而圍手術(shù)期血漿 D-2 聚體濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后并發(fā) D V T 早期診斷和治療具有重要意義。

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( 本文編輯：李慧文 )

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Plasma D-dimer in the prediction of deep vein thrombosis after the fracture in the school-age children

LIU Yong-

li, CHENG Fu-li, JING Xiao-bo, WANG Lai-xi, SHEN Zi-long. Department of Pediatric Orthopaedics, Zhengzhou Orthopedics Hospital, Zhengzhou, Henan, 450052, China

CHENG Fu-li, Email: chengf l zzgk@163.com

Objective To determine the incidence and mechanism of deep vein thrombosis ( DVT ) in the school-age children, and to propose the prevention and treatment measures. Methods A total of 1367 cases of 4 years or older children underwent the treatment for fractures of lower limbs from January 2013 to June 2016. There were 26 cases of pelvic fractures, 811 cases of femur the ( including femoral neck, femoral spine, femoral condyle ), 376 cases of lower leg fractures, and 154 cases of foot fractures. The children were at the ages ranging from 4 years to 14 years and 5 months, with the average age 10 years and 10 months. After the children were admitted to the hospital, a regular blood test and the detection of plasma D-dimer levels and the deep venous color doppler ultrasonography were performed. Anticoagulatory thrombolytic therapy was performed for children with deep vein thrombosis. The main treatment methods included subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium and oral traditional Chinese medicine decoction. The plasma D-dimer levels and color Doppler ultrasound were monitored and treatment persisted for 2 - 4 weeks. If the plasma D-dimer levels were greater than 500 μg / L, deep vein ultrasonography of Double lower limb was performed, if no clots were found, no anticoagulants were given, and monitoring was given by regular plasma D-dimer levels and the deep venous color doppler ultrasonography until the plasma D-dimer levels droped to below 500 μg / L. Results D-dimer levels of 127 patients were over 500 μg / L. Six cases had deep vein thrombosis conf i rmed by Doppler ultrasonography, including three femoral fractures, one femoral condyle fracture, and one femoral fracture with fracture of the femur. The thrombus was located in the popliteal vein and / or the posterior tibial vein, after 2 - 4 weeks of anticoagulation / thrombolytic therapy, the clot disappeared, and the blood clots were not seen again. Conclusions Deep vein thrombosis is rare in children after fracture, but there are still risks for thrombosis. Preoperative screening active anticoagulation and essential. Preventing the clot from falling is veryimportant since are falling of clot may cause pulmonary embolism, which can even be life-threatening. Dynamic plasma D-dimer monitoring is critical to the timely diagnosis of DVT for early diagnosis and treatment.

Children; Lower extremity; Fractures; Deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.010

R726.8, R619

2017-03-27 )

4 5 0 0 5 2 鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科

程富禮，E m a i l: c h e n g f l z z g k@1 6 3.c o m