徐會法 黃魯豫 雷偉 嚴(yán)亞波 劉峙辰 沙佳 李超 王宏

肱骨髁上骨折患兒的外側(cè)小切口切開復(fù)位治療

徐會法 黃魯豫 雷偉 嚴(yán)亞波 劉峙辰 沙佳 李超 王宏

目的 探討切開復(fù)位克氏針固定治療肱骨髁上骨折患兒的療效。方法 回顧性分析 2 0 0 9 年9 月至 2 0 1 5 年 1 2 月于本院接受切開復(fù)位手術(shù)治療的 3 1 例兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，其中男 1 8 例，女1 3 例，年齡 1 1 個(gè)月～1 4 歲，平均 4.5 歲。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為 1 0 h～1 3 天，平均 1.8 天。均采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路切開復(fù)位，直視下克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后支具功能位外固定。術(shù)后 3、6、1 2、1 8、2 4、3 0 個(gè)月時(shí)采用 F l y n n 肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。結(jié)果 本組均獲得隨訪，資料完整，隨訪 1 2～3 0 個(gè)月，平均 2 4.6 個(gè)月。閉合復(fù)位失敗者 2 3 例；開放骨折者 4 例；合并神經(jīng)損傷者 4 例。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為 3 8.2 ( 3 0～4 8 ) m i n，術(shù)中出血平均 2 0.8 ( 1 5～4 0 ) m l，平均住院日 6.2 ( 4～1 5 ) 天。按照 F l y n n 肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：術(shù)后 3 個(gè)月優(yōu)良率為 7 4.2% ( 2 3 / 3 1 )，術(shù)后 1 2 個(gè)月優(yōu)良率為 9 6.8% ( 3 0 / 3 1 )，其中 1 例肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少＞1 5°。術(shù)后患兒均未出現(xiàn)傷口不愈合、骨筋膜室綜合征、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥。結(jié)論 外側(cè)小切口切開復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折療效確切。該方法操作相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、時(shí)間短，對患兒創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以有效治療上述類型的肱骨髁上骨折。

兒童；肱骨骨折；內(nèi)固定器；骨折切開復(fù)位；骨固定針

肱骨髁上骨折指骨折線經(jīng)過肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩中 心的有著特殊解剖基礎(chǔ)和損傷機(jī)制的骨折。是兒童第二常見的骨折，占兒童所有骨折的 1 7.9%，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折 2 0.2%[1]，好發(fā)年齡為 5～6 歲。其每年的發(fā)病率為 1 7 7.3 / 1 0 0 0 0 0[2]。其治療主要采取閉合復(fù)位石膏固定或者經(jīng)皮穿針固定治療[3-5]，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展對于難復(fù)性，不穩(wěn)定性，需要多次復(fù)位且多次 X 線曝光、多次穿針的病例應(yīng)行外側(cè)小切口切開復(fù)位[6-7]，通過回顧性分析 2 0 0 9 年 9 月至 2 0 1 5 年 1 2 月于本院治療的兒童肱骨髁上骨折患兒，旨在探討其開放復(fù)位的手術(shù)指征。

資料與方法

一、一般資料

本組 3 1 例，男 1 8 例，女 1 3 例，年齡 1 1 個(gè)月～1 4 歲，平均 4.5 歲。其中閉合復(fù)位失敗者：2 3 例；開放骨折者：4 例；合并神經(jīng)損傷者：4 例。受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為 1 0 h～1 3 天，平均 1.8 天。

二、手術(shù)方法

全部采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，長約 3～5 c m，由肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入，剝離肱骨遠(yuǎn)端骨膜，顯露骨折端，清理骨折端的血腫及嵌頓的軟組織，于肘關(guān)節(jié)前方部分切開肘關(guān)節(jié)囊，清理肘關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，直視下復(fù)位骨折端。自肱骨小頭向內(nèi)上逆行鉆入 1 枚克氏針，再于骨折線近端約 2 c m 的肱骨外側(cè)向肱骨內(nèi)髁順行鉆入 1 枚克氏針，直徑均為2 m m，交叉固定骨折端，剪短針尾，埋于傷口內(nèi)，放置負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口，術(shù)后給予支具功能位固定后 1 個(gè)月去除支具行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后 6～8 周手術(shù)取出克氏針。

三、評價(jià)方法

療效評定標(biāo)準(zhǔn)依照 F l y n n 肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu) ：肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少 5° 內(nèi)，提攜角減少 5° 內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少 6°～1 0°，提攜角減少 6°～1 0°；一般：肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少1 1°～1 5°，提攜角減少 1 1°～1 5°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少＞1 5°，提攜角減少＞1 5°。

結(jié) 果

本組均獲 1 2～3 0 個(gè)月隨訪，平均 2 4.6 個(gè)月。本組病例平均手術(shù)時(shí)間 3 8.2 ( 3 0～4 8 ) m i n，術(shù)中出血平均 2 0.8 ( 1 5～4 0 ) m l，平均住院日 6.2 ( 4～1 5 ) 天。至末次隨訪，平均年齡 6.6 ( 2.5 ～1 6 ) 歲。術(shù)后 4 周均獲骨折臨床愈合，去掉支具，開始指導(dǎo)主動功能鍛煉。術(shù)后 6～8 周取出克氏針。按照F l y n n 肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：術(shù)后 3 個(gè)月優(yōu)良率為 7 4.2% ( 2 3 / 3 1 )，術(shù)后 1 2 個(gè)月優(yōu)良率為 9 6.8% ( 3 0 / 3 1 )，其中 1 例肘關(guān)節(jié)屈伸活動度減少＞1 5°。術(shù)后患兒均未出現(xiàn)傷口不愈合、骨筋膜室綜合征、血管損傷、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥。

討 論

肱骨髁上骨折的首選治療方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，已達(dá)成共識。而對不可復(fù)性肱骨髁上骨折的治療存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為此種骨折為避免加重血管神經(jīng)損傷，應(yīng)行切開復(fù)位[8]。郭源等[9]認(rèn)為不可復(fù)性肱骨髁上骨折行切開復(fù)位，手術(shù)中的剝離、骨折端的顯露極可能會加重肘部的損傷，延長骨折愈合時(shí)間，影響肘關(guān)節(jié)功能。S l o n g o 等[10]認(rèn)為不可復(fù)性肱骨髁上骨折可以通過特殊的手法復(fù)位，不需要切開復(fù)位。通過這組病例對肱骨髁上骨折切開復(fù)位的指征總結(jié)如下。

一、閉合復(fù)位失敗者

本組有 2 3 例為閉合復(fù)位失敗后進(jìn)行切開復(fù)位克氏針固定治療的占 6 0.5%。其中有 3 例受傷至手術(shù)間隔時(shí)間＞1 周，術(shù)中手法復(fù)位困難。另有 2 例為多方不穩(wěn)定骨折，術(shù)中復(fù)位時(shí)過度屈曲并能維持復(fù)位。有 5 例術(shù)中透視不易觀察復(fù)位情況，雖然肱骨髁上骨折多發(fā)于 5～7 歲，但是 1 歲左右的肱骨髁上骨折時(shí)有發(fā)生，且部分患兒骨折位置較低，肱骨滑車骨骺骨化中心未出現(xiàn)，相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)術(shù)中透視不能證實(shí)骨折復(fù)位 ( 圖 1 )，建議切開復(fù)位治療。雖然有學(xué)者對這類患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)造影或者 B 超引導(dǎo)下行閉合復(fù)位克氏針固定取得成功，但是并沒有得到大范圍的推廣，且有一定的學(xué)習(xí)曲線，沒有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)者盲目實(shí)施可能會對患兒造成不可恢復(fù)的并發(fā)癥。

二、開放骨折者

本組有開放骨折 4 例，占比為 1 0.5%。均為肱骨干骺端的尖端先前刺破皮膚所致。這種骨折一般建議做肘關(guān)節(jié)前方切口，必要時(shí)可向近端內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端外側(cè)延長。但是肘關(guān)節(jié)存在血管、神經(jīng)束且軟組織覆蓋較多，手術(shù)損傷較大的風(fēng)險(xiǎn)。本組 4 例開放骨折均采用外側(cè)切口，暴露骨折端，將斷端間血腫等軟組織徹底清理，使用雙氧水及碘伏水沖洗3 次，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，4 例均未發(fā)生感染。

圖1 患兒，女，15 個(gè)月 a～b：術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，伸直橈偏型肱骨髁上骨折，Gartland III 型；c：術(shù)中照片，骨折線從肱骨外側(cè)干骺端經(jīng)鷹嘴窩至肱骨內(nèi)髁骺線；d～e：術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，骨折解剖復(fù)位，2 mm 克氏針交叉固定；f～g：術(shù)后 18 個(gè)月復(fù)查，Baumann 角：64°，肱前線通過肱骨外髁骨化中心Fig.1 Female, 15 months old a - b: Anterioposterior and lateral photograph of the elbow joint before the operation, deviation-ulnar type humeral supracondylar fracture, Gartland type III; c: Fracture line from humerus lateral metaphysis through olecranon fossa to entepicondyle humeral epiphyseal line during operation; d - e: Anterioposterior and lateral photograph of the elbow joint post-operatively, fracture anatomical reduction, intersecting fi xation with 2mm Kirschner wire; f - g: Reexamination 18 months later, Baumann angle: 64°, anterior humeral line is in humeral lateral condyle ossif i cation center

三、合并神經(jīng)損傷者

文獻(xiàn)報(bào)道 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折合并創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷占比高達(dá) 1 2%～2 0%，神經(jīng)損傷程度與骨折嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。本組有 2 例合并有橈神經(jīng)損傷，2 例正中神經(jīng)損傷，共 4 例。占比 1 0.5%。曾裴等[12]報(bào)道閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童閉合性 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折 3 9 8 例，合并神經(jīng)損傷 3 3 例，術(shù)后 3～2 4 周 ( 平均 6 周 ) 神經(jīng)損傷恢復(fù)，可作為首選治療方法之一。但是前期有1 例 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折合并正中神經(jīng)損傷，術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀加重，術(shù)后 1 年無明顯恢復(fù)。建議 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷者切開復(fù)位治療，防止神經(jīng)卡壓于骨折端，導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重。

筆者認(rèn)為對于肱骨髁上骨折的治療，閉合復(fù)位或者切開復(fù)位都有其優(yōu)缺點(diǎn)。對于肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療，最大的缺點(diǎn)就是醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，其發(fā)生率報(bào)道不一，S k a g g s 等[13]報(bào)道尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 5%，L y o n s 等[14]報(bào)道尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 6%，而馮超等[15]報(bào)道閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折4 6 0 例，并無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生，其認(rèn)為手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。筆者認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療肱骨髁上骨折不能完全避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，本院閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療肱骨髁上骨折4 2 8 例，發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷 5 例，占 1.2%。現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式為生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，積極和家屬溝通各種術(shù)式利弊，要求切開復(fù)位者可以給予切開復(fù)位治療。

手術(shù)治療肱骨髁上骨折的報(bào)道中曾提到多種手術(shù)入路，包括肘前方橫切口、肘后切口、前內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口以及內(nèi)外側(cè)雙切口等[6-7,16]。其中 We i l a n d 等[17]提出外側(cè)切口，其具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、固定牢固、復(fù)位佳等優(yōu)點(diǎn)。本組病例均采用外側(cè)入路。

綜上所述，對于 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定仍為首選治療方案，但是存在下述情況：閉合復(fù)位失敗者、開放骨折者、合并神經(jīng)損傷者，患兒家長要求切開復(fù)位者建議采用外側(cè)小切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，該方法具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是治療 G a r t l a n d I I I 型肱骨髁上骨折直接、有效、安全的方法。

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( 本文編輯：李慧文 )

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《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

An investigation on surgical indications of humeral supracondylar fracture in children: open reduction through small lateral incision

XU Hui-fa, HUANG Lu-yu, LEI Wei, YAN Ya-bo, LIU Zhi-chen, SHA Jia, LI Chao, WANG

Hong. Department of Orthopedics, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

HUANG Lu-yu, Email: huangly@fmmu.edu.cn

Objective To investigate the surgical indications and use of Kirschner wire in the fi xation of open reduction by small lateral incision on Children’s humeral supracondylar fracture by following up the cases in recent years. Methods From September 2009 to December 2015, 459 cases of children with humeral supracondylar fracture were analyzed retrospectively, in which 31 cases ( 6.8% of all the cases ) were treated in open reduction. There were 31 cases ( 18 male and 13 female cases aged from 11 months to 14 years, 4.5 years on average ), and the time interval from injury being from 10 hours to 13 days ( 1.8 days on average ). All patients were treated with open reduction by lateral incision of distal humerus with Kirschner wires and brace was used in functional position after surgery. Clinical effects were assessed by Flynn standard in 3, 6, 12, 18, 24 and 30 months. Results All the 31 cases were followed up from 12 to 30 months ( 24.6 months on average ) with complete data, of whom 23 cases failed in close reduction, 4 cases were of open fractures, 4 cases had combined nerve injuries. The average surgery time was 38.2 minutes ( range: 30 - 48 minutes ), the average intraoperative blood loss was 20.8 ml ( range: 15 - 40 ml ), and the average hospital stay was 6.2 days ( range: 4 - 15 days ). According to the Flynn standard of joint function, the effects were “good”in 74.2% ( 23 / 31 ) of the cases in 3 months postoperatively, and in 96.8% ( 30 / 31 ) in 12 months postoperatively, in whom the decrease of joint fl ection-extension motion was larger than 15° in 1 case. No unhealed wounds, osteofascial compartment syndrome, vascular injury, nerve injury, fracture disunion, cubitusvarus and valgus deformity or other complications were found in any case. Conclusions Open reduction of small lateral incision is effective on children’s humeral supracondylar fracture with simple operation, less surgical risk, shorter operation time, less trauma and complications.

Child; Humeral fractures; Internal fi xators; Open fracture reductions; Bone wires

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.003

R726.8, R683

2017-03-27 )

7 1 0 0 3 2 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

黃魯豫，E m a i l: h u a n g l y@f m m u.e d u.c n