張春旭 孫克明 姚滿葉 郭占豪 季澤娟

清創(chuàng)聯(lián)合真空負(fù)壓封閉引流治療兒童鎖骨骨髓炎九例報告

張春旭 孫克明 姚滿葉 郭占豪 季澤娟

目的 探討外科手術(shù)聯(lián)合真空負(fù)壓封閉引流 ( v a c u u m s e a l i n g d r a i n a g e，V S D ) 技術(shù)治療兒童鎖骨骨髓炎的治療效果。方法 收集 2 0 1 2 年 1 月至 2 0 1 6 年 1 月我院收治的 9 例兒童鎖骨骨髓炎患兒，男6 例，女 3 例；年齡 1.2～1 0 歲，平均 3.5 歲。其中 8 例為血源性感染，1 例為鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染。所有患兒均在術(shù)前進(jìn)行血培養(yǎng)，術(shù)中膿液培養(yǎng)及骨質(zhì)病理檢查。所有患兒均行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)腔常規(guī)置管行無菌生理鹽水沖洗、持續(xù)負(fù)壓吸引，將 V S D 裝置中高分子泡沫合成敷料剪成與病灶清除后創(chuàng)腔大小，再將引流管與皮膚垂直穿出，同時接 V S D 負(fù)壓吸引裝置，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素；沖洗液清亮、感染指標(biāo)正常后拆除 V S D 裝置更換負(fù)壓引流球，復(fù)查血常規(guī)、C R P、紅細(xì)胞沉降率等感染指標(biāo)連續(xù) 2 次正常、沖洗液連續(xù)培養(yǎng) 2 次陰性后改為口服抗生素出院。出院后 1 個月、3 個月和 6 個月進(jìn)行隨訪，了解患兒傷口和骨質(zhì)恢復(fù)情況。結(jié)果 9 例鎖骨骨髓炎患兒治療 2 7～3 8 天，更換 V S D 敷料 1～2 次；9 例患兒術(shù)后隨訪 6～4 9 個月，平均 1 9 個月。經(jīng)手術(shù)治療后均未出現(xiàn)引流管脫出、滲漏，鎖骨骨感染得到有效控制，隨訪期間未再出現(xiàn)感染。結(jié)論 局部開窗、置管沖洗引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)能夠有效治療兒童鎖骨骨髓炎，并且并發(fā)癥較少，適于在醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

兒童；鎖骨；骨髓炎；外科引流術(shù)；真空負(fù)壓封閉技術(shù)

鎖骨骨髓炎較為罕見，目前國內(nèi)外僅有少數(shù)個案報道[1-2]。發(fā)生于兒童者尤為罕見。本病情較為隱匿，從發(fā)病到明確診斷常需數(shù)周至數(shù)月時間，早期診斷較為困難。X 線片表現(xiàn)為鎖骨病變部位破壞、膨脹及硬化性軟骨形成，常被誤診為鎖骨病理性骨折的愈合過程，甚至被誤診為骨肉瘤或尤文氏瘤等[3]。以內(nèi)科抗感染保守治療為主要方法，難以治愈，且傷殘率高，給患兒精神上、經(jīng)濟(jì)上帶來沉重的負(fù)擔(dān)。我院 2 0 1 2～2 0 1 6 年 1 月，收治的兒童鎖骨骨髓炎 9 例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 9 例，男 6 例，女 3 例；年齡 1.2～1 0 歲；病程 7～2 5 天，9 例均見局部軟組織腫脹、壓痛，患肢主動、被動活動受限。7 例化驗(yàn)指標(biāo)提示白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白 ( C-r e a c t i v e p r o t e i n，C R P )、血沉等感染指標(biāo)明顯升高，其中 2 例病史時間長，感染指標(biāo)基本正常，但核磁共振圖像 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，MR I ) 檢查均發(fā)現(xiàn)骨髓腔內(nèi)均呈現(xiàn)異常信號，局部膿腔形成。

二、治療方法

首先對病變部位進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除病變處失活的組織，并常規(guī)取清除的組織行細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查，用生理鹽水 ( 0.9% 的氯化鈉溶液 ) 反復(fù)沖洗傷口，將真空負(fù)壓封閉引流 ( v a c u u m s e a l i n g d r a i n a g e，V S D ) 裝置中高分子泡沫合成敷料剪成與病灶清除后創(chuàng)腔大小，沖洗管及負(fù)壓引流管從正常組織皮下戳孔穿出，并用絲線固定沖洗管及引流管，用生理鹽水注入沖洗管，以確定沖洗引流管通暢，將泡沫敷料邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，用生物半透性黏貼膜將沖洗及引流管、V S D 敷料管覆蓋密封。最后沖洗管接一瓶無菌生理鹽水 ( 0.9% 的氯化鈉溶液 )，硅膠引流管利用接頭連接后接中心負(fù)壓裝置以吸凈創(chuàng)腔內(nèi)的滲血，沖洗至引流管內(nèi)液體清亮為止，回病房后再持續(xù)吸引。結(jié)合術(shù)前、術(shù)后傷口分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，合理、足量應(yīng)用敏感抗生素行全身靜脈用藥治療，全身靜脈用藥時間為 4～6 周。本組的最初 2 例應(yīng)用傳統(tǒng)置管沖洗引流技術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)數(shù)次堵管、管周滲液、換藥等。后期的 7 例直接采用置管沖洗引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)進(jìn)行治療，未再出現(xiàn)管周滲漏和引流管松脫等情況。直接使用置管沖洗引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)進(jìn)行治療，順利完成了沖洗引流過程。所有患兒引流液沖洗清亮，復(fù)查血常規(guī)、C R P、血沉等感染指標(biāo)，指標(biāo)正常后于全麻下拆除 V S D 裝置，并逐層縫合創(chuàng)口，放置引流球。持續(xù)負(fù)壓引流 1 周復(fù)查血常規(guī)、C R P、血沉正常后拆除負(fù)壓引流。改為口服敏感抗生素出院，院外繼續(xù)口服抗生素 2 周，感染指標(biāo)正常后停藥。

結(jié) 果

一、血常規(guī)及 C R P 檢查結(jié)果 ( 表 1～2 )

入院后第 1 天，7 例白細(xì)胞總數(shù)增高并伴有中性粒細(xì)胞比例不同程度增高，其余 2 例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍。9 例 C R P 呈明顯升高或者輕度升高 ( 1 0.0 6～8 4.6 1 m g / d l )。紅細(xì)胞沉降率為 1 6～1 0 4 m m / h，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、C R P、紅細(xì)胞沉降率均逐漸下降，白細(xì)胞及 C R P 降至正常的時間約 1 0 天，紅細(xì)胞沉降率降至正常時間平均約為2 6 天。

二、血培養(yǎng)檢查結(jié)果

所有患兒入院當(dāng)天均進(jìn)行靜脈全血細(xì)菌培養(yǎng)，其中 6 例入院前已接受抗生素治療，3 例第1 次血培養(yǎng)檢查即陽性，其中 2 例系金黃色葡萄球菌 ( s t a p h y l o c o c c u s a u r e u s )，均對萬古霉素敏感；1 例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( m e t h i c i l l i n r e s i s t a n t s t a p h y l o c o c c u s a u r e u s，M R S A )，對哌拉西林 / 他唑巴坦及碳青霉烯類敏感。6 例血培養(yǎng)陰性；本組術(shù)中均留取骨髓腔膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查。5 例骨髓腔膿液培養(yǎng)檢查均呈陽性，其中 3 例系金黃色葡萄球菌，1 例表皮葡萄球菌，均對萬古霉素敏感；1 例 M R S A，對哌拉西林 / 他唑巴坦及碳青霉烯類敏感。4 例血培養(yǎng)及術(shù)中骨髓液培養(yǎng)均呈陰性。

三、X 線片檢查結(jié)果

2 例在患病初期顯示可疑骨骺段異常改變，1 例顯示鎖骨骨折克氏針內(nèi)固定術(shù)后感染 ( 圖 1 a )，其余6 例均表現(xiàn)為正常。但發(fā)病后 1 4～2 4 天復(fù)查 X 線片均有陽性改變，顯示為不同程度的關(guān)節(jié)間隙增寬、骨膜反應(yīng)及骨密度改變或周圍軟組織不同程度腫脹。X 線片顯示骨質(zhì)恢復(fù)至完全正常平均約 6 個月( 圖 1 b )。

表1 術(shù)前指標(biāo)Tab.1 Preoperative indexes

表2 術(shù)后出院前指標(biāo)Tab.2 Postoperative indexes before discharge

圖1 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后隨訪；c：術(shù)前 CTFig.1 a: Preoperative X-ray; b: Preoperative follow-up; c: Preoperative CT

四、M R I 結(jié)果

8 例行局部 M R I 檢查，在 M R I 常規(guī) S E 序列中表現(xiàn)為長 T1長 T2信號，部分與周圍形成對比差，同時在骨皮質(zhì)低信號邊緣，可見條狀稍高信號，同時軟組織炎性浸潤顯示均較明顯，呈高信號改變，周圍組織信號不等，骨膜反應(yīng)也呈條狀高信號改變，且多累及整個管狀骨，其中 2 例伴有肩關(guān)節(jié)腔積液，5 例見膿腔形成。1 例為鎖骨骨折術(shù)后感染，術(shù)前行局部 C T＋重建的檢查 ( 圖 1 c )。

9 例治療 2 7～3 8 天，更換 V S D 敷料 1～2 次 ( 表 2 )；其中 1 例鎖骨骨折術(shù)后鎖骨化膿性感染并傷口竇道形成治療 3 8 天，更換 V S D 敷料 2 次，上述 9 例拆除 V S D 裝置后 7 天，手術(shù)傷口干燥愈合良好。其余患兒患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能良好。

五、隨訪結(jié)果

在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前主要選用二代頭孢菌素，對于術(shù)前已使用過類似抗生素而效果不明顯的患兒則采用三代頭孢菌素或萬古霉素。應(yīng)用萬古霉素治療 3～4 周，用藥期間及用藥后監(jiān)測肝腎功能均未出現(xiàn)明顯肝腎功能損害指標(biāo)。如培養(yǎng)結(jié)果陰性而患兒臨床癥狀已有好轉(zhuǎn)說明所選抗生素有效，否則需考慮其它少見微生物所致感染。對于 M R S A 1 例采用萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素藥物，逐漸控制。所有病例出院后繼續(xù)口服抗生素治療約 2 周，術(shù)后約 2 個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。9 例均未出現(xiàn)再次感染，隨訪過程中 1 例因病程長，術(shù)后肩關(guān)節(jié)上舉輕度受限。其余 8 例肩關(guān)節(jié)功能正常。

討 論

兒童鎖骨骨髓炎發(fā)病為隱襲性，病后主訴肩胸的前部疼痛或壓痛、局部腫脹，陽性體征以鎖骨內(nèi)段腫塊及局部壓痛為主。肩關(guān)節(jié)活動受限不明顯，臨床上不易觀察到活動受限?；?yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)及 C R P 正常或稍高，血沉多增快，亦有正常情況。X 線片顯示鎖骨內(nèi)段呈梭膨脹，周邊骨質(zhì)硬化增厚，中央有不規(guī)則透明破壞區(qū)，這種情況常被誤認(rèn)為骨肉瘤尤文氏瘤等。X 線片上偶可見小片死骨形成。采用細(xì)菌敏感的藥物治療后可控制發(fā)展，破壞區(qū)可有不同程度的修復(fù)。鎖骨骨髓炎的診斷需根據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)及 X 線片檢查等的特有表現(xiàn)，如能取得病灶的組織病理切片及局部膿液培養(yǎng)結(jié)果，則可進(jìn)一步確定診斷，但多數(shù)病例膿液培養(yǎng)無菌生長。成人鎖骨骨髓炎的治療方法很多，但都需采用致病菌極度敏感的抗生素或廣譜抗生素，以控制感染。

手術(shù)可采用病灶清除術(shù)、病變部鎖骨節(jié)段性切除術(shù)或鎖骨全摘除術(shù)等方法治療[6]。但術(shù)后局部外觀及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能均將受到影響，對少年兒童此兩種手術(shù)破壞性較大，術(shù)后不但影響外觀及功能，并影響兒童患側(cè)肩部的發(fā)育，且兒童長管狀骨的慢性硬化性骨髓炎經(jīng)用抗生素行保守治療或病灶清除后都有可能控制其發(fā)展，嬰幼兒其病骨更可逐漸塑形至正常，兒童及嬰幼兒的鎖骨骨髓炎也具有此特性，故不必采用病變鎖骨的節(jié)段或全部切除等破壞性較大的手術(shù)。局部置管沖洗引流是公認(rèn)的治療創(chuàng)傷外科及骨科各種難治性感染的有效方法之一。但在臨床應(yīng)用過程中也出現(xiàn)各種并發(fā)癥：如引流管松動脫出、引流管堵塞、 引流管管周滲漏等，需經(jīng)常換藥，患兒不能配合，嚴(yán)重影響治療效果。近年來，隨著 V S D 技術(shù)的引進(jìn)，大量臨床應(yīng)用顯示其在肢體與創(chuàng)腔的感染組織控制和開放性骨折術(shù)后感染的控制等方面具有良好的療效[7]，為兒童骨感染的控制提供了一種新的選擇。將傳統(tǒng)局部開窗、置管沖洗引流和 V S D 進(jìn)行了有效結(jié)合，可降低引流管堵塞的發(fā)生率，保證了引流通暢，引流管在固定縫線、生物透性黏性薄膜固定下，固定牢固、可靠。避免了患兒體位改變帶動引流管而將其從創(chuàng)腔內(nèi)拉出；生物半透性貼膜可防水和防止細(xì)菌入侵，避免了交叉感染，持續(xù)負(fù)壓吸引，可使創(chuàng)腔縮小，降低小血管負(fù)載，有利于新生健康肉芽組織迅速生長充填創(chuàng)腔，同時能防止余部膿液的積聚。本組 9 例均采用全身靜脈抗生素，外科切開引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)治療。經(jīng)隨診觀察均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，且病變鎖骨已逐漸塑形。

血源性的鎖骨骨髓炎可用長期靜脈內(nèi)抗生素治療，一般需要 6～8 周時間，最好是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果有針對性地使用抗生素。慢性鎖骨骨髓炎經(jīng)內(nèi)科保守治療后局部無好轉(zhuǎn)，應(yīng)積極采用以外科手術(shù)清除病灶為主，輔助性地使用敏感抗生素治療。術(shù)前術(shù)中的膿液培養(yǎng)不可忽視，采取全身聯(lián)合應(yīng)用有效、敏感、足療程的抗生素。兒童由于免疫功能的不成熟，局部及全身對炎癥反應(yīng)較重，局部體征輕微，臨床診斷困難。本研究中金黃色葡萄球菌系最常見病原菌，同國內(nèi)外報道基本一致，且該菌感染骨髓可導(dǎo)致局部膿腔形成。通過藥敏實(shí)驗(yàn)及臨床治療效果證實(shí)，絕大多數(shù)金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感，給予正規(guī)靜脈抗感染療程治療 4～6 周。

國內(nèi)目前臨床診斷骨髓炎除依靠臨床表現(xiàn)外，確診主要依靠 X 線片檢查、MR I 等影像學(xué)檢查。X 線片檢查：所有患兒發(fā)病 2 周內(nèi)檢查陽性率約2 9% ( 2 / 7 )，但在發(fā)病 1 4 天后復(fù)查 X 線片均有異常發(fā)現(xiàn)，陽性率約為 1 0 0%，表明一般于發(fā)病 2 周后骨髓炎 X 線片出現(xiàn)陽性改變，主要表現(xiàn)為骨密度減低及軟組織腫脹，而 2 周內(nèi)則無明顯的異常改變[8]，故 X 線片在骨髓炎早期不能作為確診手段，早期檢查陽性率低，但在病變發(fā)生超過 2 周時可作為隨訪手段，陽性率幾乎達(dá) 1 0 0%。同時由于 X 線片檢查價格便宜，容易獲得，目前仍應(yīng)作為骨髓炎治療效果隨訪的首選。

正常骨胳在 M R I 中，由于骨髓腔內(nèi)以及松質(zhì)骨內(nèi)有脂肪化的黃骨髓存在，因此在 T1WI 及 T2WI 中均呈稍高信號改變，而密質(zhì)骨 ( 骨皮質(zhì) ) 均為低信號改變。當(dāng)正常骨質(zhì)被炎癥浸潤時，表現(xiàn)為含脂質(zhì)性黃骨髓受侵蝕，被炎性滲出組織信號所取代，而呈稍長 T 信號改變，此時部分可被松質(zhì)骨內(nèi)的脂質(zhì)信號所掩蓋，在 T2W1 圖像上，表現(xiàn)為高信號改變，同時水腫的骨膜呈條狀稍高信號改變[9]。H e i m 等[10]研究證實(shí)，通過 M R I 隨訪兒童骨髓炎癥嚴(yán)重程度，與臨床實(shí)際表現(xiàn)的符合率達(dá) 1 0 0%。所有患兒均通過 M R I 檢查一次性確診，術(shù)中均可見膿液及膿苔形成。表明 M R I 對早期骨髓炎起到積極的明確診斷作用，并對病情的判斷有著重要意義。無放射性輻射損失，因此值得推廣，尤其對于早期患兒 X 線片檢查陰性但臨床表現(xiàn)高度懷疑骨髓炎的患兒，應(yīng)盡早行 M R I 檢查，以達(dá)到早期明確診斷的目的，避免延誤治療。但由于 M R I 成本較高，同時檢查耗時，需患兒安靜配合。若診斷、治療不及時，患兒后期易出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，形成慢性骨髓炎，關(guān)節(jié)活動受限等嚴(yán)重后遺癥問題。在急性骨髓炎早期，即使 X 線片檢查、超聲檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，但臨床表現(xiàn)高度懷疑骨髓炎，應(yīng)及時采取 M R I 檢查，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行正規(guī)治療，大多數(shù)患兒若能得到及時確診、治療，可獲得良好的治療效果。

兒童鎖骨血源性骨髓炎為稀有的骨感染性疾病，目前骨髓炎的治療主要是通過外科清創(chuàng)術(shù)，聯(lián)合長時間的抗生素治療[10]。多數(shù)報道其發(fā)病率為所有骨髓炎病例的 1% 左右，在本院 9 例骨髓炎中占1.3 9%。本病的治療以早期引流、緩解癥狀、防止炎癥擴(kuò)散為原則，目的是盡快控制感染，防止出現(xiàn)晚期畸形。鎖骨骨髓炎診斷一旦確定，應(yīng)立即局部開窗、置管引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)，術(shù)中注意操作輕柔細(xì)致，減少損傷、出血、骨折的發(fā)生?？股刂委煈?yīng)堅持血清中 C R P、E S R、WB C 恢復(fù)正常后 2 周，一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用 6 周以上同時給予支持營養(yǎng)治療，以期獲得良好的治療效果。術(shù)后 6 周堅強(qiáng)骨痂形成后建議早期行主動關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

本研究病歷數(shù)較少，結(jié)果僅為臨床治療經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏科學(xué)的對照。需隨后補(bǔ)充病歷后逐漸增加。

兒童鎖骨血源性骨髓炎為小兒骨髓炎中較少見，通過臨床觀察置管沖洗引流聯(lián)合 V S D 技術(shù)能夠有效治療兒童鎖骨骨髓炎，并且并發(fā)癥較少，操作簡便，易于在臨床上使用，同時需要重視全身抗生素藥物的合理選擇及應(yīng)用，監(jiān)測感染指標(biāo)的控制情況。本治療方案適用于兒童鎖骨骨髓炎治療。

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Clinical experience in the treatment of clavicular osteomyelitis in children

ZHANG Chun-xu, SUN Ke-ming, YAO

Man-ye, GUO Zhan-hao, JI Ze-juan. Children’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou, Henan, 450000, China

YAO Man-ye, Email: YMY19641@126.com

Objective To investigate the curative results of surgery combined with vacuum sealing drainage ( VSD ) in the treatment of children with clavicular osteomyelitis. Methods A total of 9 children with clavicular osteomyelitis adopted from January 2012 to January 2016 were included in this study. There were 6 males and 3 females, whose average age was 3.5 years old ( range: 1.2 - 10 years ). Among them, there were 8 cases of hematogenous infection and 1 case of infection after internal fi xation due to clavicle fracture. All the patients were treated with blood culture before surgery, pus culture and pathological examination during the surgery. All the patients underwent thorough debridement, conventional tube fl ushing with sterile saline in the wound cavity and continuous suction. The synthesis of polymer foam dressing of the VSD device was cut into the same size as the wound cavity after debridement and drainage which was perpendicular to the skin piercing, and then was connected with the VSD pressure suction device. The sensitive antibiotics were chosen according to the results of drug sensitivity test. The rinse was clear. The VSD device was removed after the infection index became normal, with the replacement of negative pressure drainage ball. When the infection indicators of blood routine, C-reactive protein ( CRP ) and erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) were normal for 2 consecutive times, and the culture results with washing liquid were negative for 2 consecutive times, the patients were treated with oral antibiotics and discharged. The patients were followed up at the 1st months, 3rd months and 6th months after discharge, so as to fi nd their wound and sclerotin recovery conditions. Results Nine patients with clavicle osteomyelitis were treated for 27 - 38 days, with the replacement of VSD dressing for 1 - 2 times. Nine patients were followed up for an average period of 19 months ( range: 6 - 49 months ). After surgery, clavicle bone infection was effectively controlled. No infection occurred during the follow-up, without drainage tube prolapse or leakage. Conclusions The operation of local fenestration, tubedrainage combined with VSD can effectively treat clavicle osteomyelitis in children with fewer complications, which should be promoted to apply in the hospital.

Child; Clavicle; Osteomyelitis; Surgical drainage; Vacuum sealing technique

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.011

R726.8, R681.2

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

4 5 0 0 0 0 鄭州兒童醫(yī)院

姚滿葉，E m a i l: Y M Y 1 9 6 4 1@1 2 6.c o m