王會(huì)英 趙鈺 李靜燃
(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心,天津 300060)
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腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用研究
王會(huì)英 趙鈺 李靜燃
(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)院研究中心,天津 300060)
目的 探討腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的臨床應(yīng)用效果。方法 采用方便取樣法,選取我院120例患者,按投幣法分成兩組,觀察組采用腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù),對(duì)照組采用經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管,兩組置管后均行X線定位明確導(dǎo)管尖端位置。比較兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置情況;觀察組還需記錄特異性P波情況。結(jié)果 觀察組導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置為93.3%,而對(duì)照組僅為55.7%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.874,P=0.000);兩組患者在置管深度(t=-3.949,P=0.493)、穿刺一次成功(χ2=0.146,P=0.702)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管術(shù),對(duì)導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置的判定優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。
中心靜脈置管; 腔內(nèi)心電圖; 置管深度; 到位率; 護(hù)理
Central venous catheter; Intra-cavity electrocardiogram; Catheterization depth; Location ratio; Nursing
中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者[1],為了達(dá)到中心靜脈治療的效果,美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)指南推薦導(dǎo)管尖端理想位置位于上腔靜脈中下1/3處,靠近與右心房的交界處[2]。目前,臨床工作中主要通過盲插置管結(jié)合X線定位確定導(dǎo)管的走向及尖端位置,但盲查置管不可避免導(dǎo)管尖端會(huì)偏離理想位置,置管后X線定位亦存在一定的延遲效應(yīng)[3]。國內(nèi)外研究表明[4-8],當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管尖端異位時(shí)會(huì)增加靜脈血栓形成、心律失常、肢體腫脹疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生;X線后調(diào)整導(dǎo)管尖端位置不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,還會(huì)導(dǎo)致血行感染幾率的升高。有國外學(xué)者研究[9-11]表明,通過腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管能夠判斷導(dǎo)管尖端位置,提高置管位置的準(zhǔn)確性,降低異位率。為此,筆者對(duì)腔內(nèi)心電圖定位法在中心靜脈置管中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行研究及觀察,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月就診于我科并行手術(shù)、完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者有中心靜脈置管需求,且醫(yī)生已開具醫(yī)囑,取得患者知情同意,并簽署中心靜脈置管知情同意書,意識(shí)清楚并同意參加本研究,年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):心電圖異常、凝血功能障礙、安裝心臟起搏器等存在中心靜脈置管禁忌癥及不配合者。采用方便取樣法嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,采用投幣法進(jìn)行分組,正面為觀察組(n=60),反而為對(duì)照組(n=60)。兩組患者一般資料比較,見表1。
1.2 設(shè)備與材料 心電監(jiān)護(hù)儀;帶有心電圖轉(zhuǎn)換套件的雙腔中心靜脈導(dǎo)管;心電轉(zhuǎn)換器;中心靜脈置管包;消毒包;2%鹽酸利多可因;生理鹽水。
1.3 置管方法 (1)對(duì)照組:患者去枕平臥,頭偏向穿刺部位對(duì)側(cè),此時(shí),胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣形成一夾角,沿該角頂點(diǎn)角平分線移行0.5~1 cm,確定此點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)針角度為0°~30°,針尖方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),置管者通過患者身高、體型、置管經(jīng)驗(yàn)判斷導(dǎo)管置入深度,采用塞丁格技術(shù)通過盲插行中心靜脈置管。(2)觀察組:采用三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),黑色和紅色導(dǎo)聯(lián)分別貼于左鎖骨下和左下腹,白色導(dǎo)聯(lián)連接心電轉(zhuǎn)換器,電轉(zhuǎn)換器的白色導(dǎo)聯(lián)貼于右側(cè)鎖骨下,避開穿刺消毒部位,此時(shí)心電圖顯示為體表心電圖,明確患者具有正常的竇性心律P波,以便適合行心電圖定位。取相同的體位、穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及置管技術(shù),由同一置管者進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管,通過腔內(nèi)心電圖情況確定導(dǎo)管尖端的位置,具體為導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲置入后,將導(dǎo)管開口對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲上的一寬標(biāo)記,保證導(dǎo)管尖端與導(dǎo)絲J形頭處于相同位置,取無菌導(dǎo)聯(lián)線一端的夾子夾在導(dǎo)管體外部分導(dǎo)絲上,另一端接入心電轉(zhuǎn)換器,轉(zhuǎn)動(dòng)開關(guān),引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖,此時(shí)心電圖出現(xiàn)異型P波,導(dǎo)管同導(dǎo)絲共同移動(dòng),觀察并記錄P波特征性振幅變化,當(dāng)出現(xiàn)特異性雙向P波時(shí),表明導(dǎo)管尖端位于右心房入口內(nèi),此時(shí)回撤導(dǎo)管2~3 cm作為置管深度;如隨著導(dǎo)管的深入,未出現(xiàn)特異性雙向P波,P波顯著高尖,則選取P波振幅為QRS波振幅高度的50%~80%時(shí)為導(dǎo)管置入深度;如既未出現(xiàn)雙向P波,P波振幅變化亦不明顯者,觀察最為高尖P波出現(xiàn)后,回撤1~2 cm,以此作為導(dǎo)管置入深度。兩組患者置管成功妥善固定后,均行站立位胸部正位X線檢查,由影像科醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位診斷,同一護(hù)士再次觀察并記錄導(dǎo)管走行和尖端位置。
表1 兩組患者一般資料比較
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置情況;觀察組亦需記錄特異性P波情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者置管情況比較 見表2。
表2 兩組患者穿刺置管情況比較 例(%)
2.2 觀察組患者特異性P波顯示情況 見表3。
表3 觀察組患者特異性P波顯示情況 例(%)
3.1 腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在鎖骨下靜脈置管中的臨床應(yīng)用價(jià)值 James等[12]報(bào)道,成年患者盲穿中心靜脈置管時(shí),導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率高達(dá)66%。雖然隨著經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富,臨床技能逐漸成熟,但由于患者本身的個(gè)體差異,仍會(huì)造成患者導(dǎo)管尖端無法位于理想位置。本研究結(jié)果顯示,盡管兩組患者置管深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)照組盲穿置管時(shí)導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率仍高達(dá)44.3%,導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置僅有34例,占對(duì)照組的55.7%。而觀察組患者在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈置管時(shí),導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置者有56例,占觀察組總數(shù)的93.3%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.874,P=0.000),提示腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性盲穿技術(shù)。Francesca Rossetti等[13]的研究結(jié)果表明,腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)中心靜脈置管術(shù)的準(zhǔn)確性高達(dá)95.8%。本研究與其結(jié)果非常接近,說明腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下中心靜脈置管更為精準(zhǔn)化、個(gè)性化,為今后的臨床中心靜脈導(dǎo)管的置入提供了理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)方向。
鎖骨下靜脈的位置表淺、恒定、變異小、口徑大,經(jīng)此靜脈穿刺置管,安全可靠易成功;腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管尖端定位技術(shù)操作簡便,心電監(jiān)護(hù)儀在醫(yī)院各病房普遍應(yīng)用,無需額外其他儀器設(shè)備,床旁操作可減少患者的移動(dòng),且導(dǎo)管尖端定位更加精確,穿刺一次到位率較高,降低了導(dǎo)管異位以及其并發(fā)癥的發(fā)生率,減少患者的痛苦,節(jié)約患者的費(fèi)用,同時(shí)還可減少放射科技術(shù)人員的工作量,節(jié)約了醫(yī)療資源,從一定程度上增加了社會(huì)效益。
3.2 腔內(nèi)心電圖P波的觀察及導(dǎo)管置入深度的判斷 腔內(nèi)心電圖監(jiān)測技術(shù)是應(yīng)用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性,以導(dǎo)絲作為探測電極來引導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖[14]。導(dǎo)管尖端至右心房入口時(shí),心電圖P波呈高、尖狀,繼續(xù)深入則呈雙向P波,但臨床實(shí)際操作中,并不是每一位患者均可獲得理想的心電圖改變。本研究中,僅有51.67%的患者可獲得清晰的雙向P波,并保證最終導(dǎo)管位于最佳位置。相當(dāng)一部分患者隨著導(dǎo)管的深入,看不到雙向P波,只可見異常高尖的P波,此時(shí),操作者取P波振幅為QRS波振幅高度的50%~80%時(shí)為導(dǎo)管置入深度,可能由于需肉眼的主觀判斷,置管中對(duì)導(dǎo)管尖端最佳位置的判斷存在一定的誤差;此外,部分患者還會(huì)出現(xiàn)既無雙向P波的呈現(xiàn),亦無明顯改變的P波,給操作者的判斷造成一定的影響(本研究中有10例患者,占總?cè)藬?shù)的16.67%)。此時(shí),觀察并選取最為高尖P波出現(xiàn)后,回撤1~2 cm,以此作為導(dǎo)管置入深度。本組患者通過此種方法經(jīng)胸片確認(rèn)后,均可獲得最佳的置管深度??赡芤騊波最為高尖時(shí)即為右心房入口處,此時(shí)回撤1~2 cm,即可準(zhǔn)確保證導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3位置。上述三種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均可作為判定方法。
目前,導(dǎo)管尖端定位最為可靠的方法仍是胸部X線檢查,隨著腔內(nèi)心電監(jiān)測技術(shù)在中心靜脈置管中應(yīng)用的逐漸成熟,操作者對(duì)特異性P波判斷經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富,置管過程中即可根據(jù)P波振幅的變化情況,判斷導(dǎo)管置入的位置,保證置管深度的個(gè)體化,避免了X線定位導(dǎo)管異位二次調(diào)節(jié)污染的風(fēng)險(xiǎn),且其無需額外設(shè)備投入,操作簡單、定位準(zhǔn)確,置管與定位一次性完成,減少了患者射線的暴露,有望完全取代X線定位。
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王會(huì)英(1965-),女,天津,本科,副主任護(hù)師,科護(hù)士長,研究方向:腹部腫瘤外科護(hù)理,靜脈治療
R472,R473.73
B
10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.023