楊金娥

[摘要]目的 探究瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性及安全性。方法 選取2016年10月～2017年2月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠并自愿接受陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦62例作為觀察組，選擇同期我院收治的符合陰道分娩條件的經(jīng)產(chǎn)婦（第一胎自然分娩）60例作為對(duì)照組，比較兩組的陰道分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組中均有49例產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功分娩，陰道分娩的成功率分別為79.03%和81.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 只要在產(chǎn)前做好充分的評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案措施，并嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征，瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩方式是可行的。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；可行性；安全性

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0107-03

[Abstract]Objective To explore the feasibility and safety of vaginal delivery in re-pregnancy by scarred uterus.Methods Sixty-two puerperae in re-pregnancy by scarred uterus who were willing to accept vaginal delivery from October 2016 to February 2017 in our hospital were selected as observation group.Sixty pluriparae （natural labor in the first pregnancies） meeting the criteria of vaginal delivery admitted into our hospital during the same period were classified into control group.The success rate of vaginal delivery，stage of labor，postpartum hemorrhage，hospital stay，score of neonatal Apgar，and incidence of postpartum complications in puerperae were compared in the two groups.Results There were 49 puerperae succeeding in vaginal delivery in both observation group and control group，the success rate of vaginal delivery was 79.03% and 81.67% respectively，without statistically significant difference （P>0.05）.There was no significant difference in stage of labor，postpartum hemorrhage，hospital stay or score of neonatal Apgar （P>0.05）.There was no statistically significant difference in postpartum complications detected in the two groups （P>0.05）.Conclusion As long as sufficient assessment and emergency plan and measures be prepared before delivery，together with strict control of vaginal delivery indications，vaginal delivery is still feasible in puerperae with scarred uterus.

[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Feasibility；Safety

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征逐漸放寬，安全性也逐漸提高，選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦也逐漸增多，剖宮產(chǎn)率也逐漸上升[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠的時(shí)候，孕囊著床在子宮原瘢痕處）的發(fā)生呈增加趨勢(shì)，常導(dǎo)致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，其兇險(xiǎn)程度不亞于異位妊娠，是產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛的問(wèn)題之一。目前醫(yī)學(xué)上的剖宮產(chǎn)手術(shù)大多數(shù)采取的是子宮下段橫切口，而正常情況下胎兒著床的位置應(yīng)該是子宮底部的前后壁，這個(gè)部位子宮組織正常，一般不會(huì)有問(wèn)題。孕產(chǎn)婦一定要慎重選擇第一次分娩方式，不要輕易選擇剖宮產(chǎn)；而產(chǎn)科醫(yī)生亦要嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指證；剖宮產(chǎn)后的婦女，應(yīng)做好避孕措施，防止意外妊娠；有剖宮產(chǎn)史的高危孕婦，在妊娠早期應(yīng)進(jìn)行陰道超聲檢查，確定胚胎附著部位，如系瘢痕妊娠應(yīng)盡早明確診斷，終止妊娠。伴隨著國(guó)家“二孩政策”的全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的數(shù)量不斷增多，這類產(chǎn)婦選擇何種分娩方式成為臨床上研究的一個(gè)重要問(wèn)題。本文主要針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討，結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年2月年我院122例自愿接受陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，其中62例為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，定為觀察組，年齡25～37歲，平均（27.4±2.2）歲；孕齡39～41周，平均（39.5±1.1）周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.5～10.0年，平均（4.2±1.3）年。選擇同期我院收治的符合陰道分娩條件的經(jīng)產(chǎn)婦（第一胎自然分娩）60例作為對(duì)照組，年齡22～38歲，平均（26.2±2.3）歲；孕齡37～41周，平均（39.2±0.8）周。兩組產(chǎn)婦一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究中所有產(chǎn)婦均知情且同意，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡<40歲，孕前BMI<28 kg/m2；所有產(chǎn)婦均自愿接受陰道試產(chǎn)符合陰道分娩的條件；觀察組產(chǎn)婦均有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好；子宮下段瘢痕處無(wú)壓痛；單胎；胎兒估重<3500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)指征，具有高危妊娠因素，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠期高血壓疾??；胎位不正者。

1.3方法

對(duì)照組：按照常規(guī)的方法做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)意外情況需要及時(shí)終止妊娠。觀察組方法：由專人對(duì)產(chǎn)婦的試產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行觀察，掌握產(chǎn)婦的一般情況和產(chǎn)程進(jìn)展，重點(diǎn)關(guān)注胎心音、宮縮、宮口開(kāi)大、先露下降、血壓、子宮下段是否有壓痛及是否出現(xiàn)血尿情況。產(chǎn)程中可以對(duì)產(chǎn)婦靜脈注射80 mg間苯三酚，以促進(jìn)宮口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程，保存產(chǎn)婦的體力，在這一過(guò)程中，可以適當(dāng)使用陰道助產(chǎn)技術(shù)，但是禁止使用腹部加壓方式，如果產(chǎn)程太長(zhǎng)，胎監(jiān)異常需要轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)[2]。另外，在試產(chǎn)的過(guò)程中，還需要密切關(guān)注產(chǎn)婦是否存在先兆子宮破裂的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。順利分娩之后，需要對(duì)胎盤(pán)和胎膜進(jìn)行檢查，確定其完整，并檢查軟產(chǎn)道情況以及準(zhǔn)確估計(jì)出血量，詳細(xì)記錄新生兒情況。產(chǎn)后出血是一種重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要做好產(chǎn)后管理，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，判定是否出現(xiàn)子宮破裂情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需要及時(shí)處理。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分[3]（胎兒出生后立即檢查）以及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出血量評(píng)估方法：采用稱重法，在產(chǎn)婦臀部墊上潔凈產(chǎn)婦墊（使用之前先稱重，并記錄），密切觀察出血情況，并及時(shí)更換，然后稱重。出血量=使用后的產(chǎn)婦墊總重-產(chǎn)婦墊凈重。新生兒評(píng)分（Apgar評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)：8～10分屬于正常，≤7分考慮存在窒息的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率的比較

觀察組和對(duì)照組中均有49例產(chǎn)婦陰道分娩成功，陰道分娩的成功率分別為79.03%和81.67%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1339，P=0.7144）。

2.2兩組產(chǎn)婦分娩情況以及住院時(shí)間的比較

兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)盛行的今天，術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)該采用何種分娩方式成為產(chǎn)科臨床上的一大難題，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視[4-7]。所謂瘢痕子宮，是指做過(guò)手術(shù)或受過(guò)創(chuàng)傷后遺留瘢痕的子宮。常見(jiàn)的有剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)后以及外傷等原因?qū)е碌淖訉m損傷等。當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，隨著子宮增大，子宮瘢痕處肌層變薄，順應(yīng)性變差，擴(kuò)展能力差，在分娩過(guò)程中，該瘢痕處可能因無(wú)法承受子宮強(qiáng)烈收縮的力量，出現(xiàn)瘢痕部位的薄弱處破裂，導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)危險(xiǎn)[8-9]。所以瘢痕子宮的孕婦，再次妊娠經(jīng)陰道分娩較一般的孕婦風(fēng)險(xiǎn)高。相關(guān)報(bào)道稱瘢痕妊娠發(fā)生率約0.45%，在剖宮產(chǎn)史異位妊娠中占6.0%，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等均可能造成瘢痕妊娠[10-12]。隨著超聲技術(shù)、診斷設(shè)備的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢出率越來(lái)越高；一旦確診為瘢痕妊娠及時(shí)積極治療[13]。瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，它是由許多因素，最流行的國(guó)內(nèi)外機(jī)制的全面塑造的結(jié)果形成的：首先，由于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位在手術(shù)肌底層損壞；第二個(gè)原因是著床部位，底蛻膜是通過(guò)子宮腔的裂隙或胃竇缺席的形式，那么再懷孕，受精卵經(jīng)瘺道或裂縫，終在瘢痕組織生長(zhǎng)[14]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：瘢痕妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠中有32.5%孕婦可做引產(chǎn)[15]。瘢痕子宮妊娠中期，患者瘢痕處的子宮周圍纖維組織會(huì)承受較大的重力，一旦發(fā)生斷裂就很容易危害到患者的生命安全，因此，選擇合適的方式為患者實(shí)行引產(chǎn)十分必要[16]。

瘢痕子宮產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性比較高，容易發(fā)生大出血、羊水栓塞危及產(chǎn)婦生命，因此臨床上提出對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦，在沒(méi)有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的情況下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以降低瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，治療以及護(hù)理水平不斷提高，瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性也得到提高[17]。只要充分評(píng)估，符合陰道試產(chǎn)條件，在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密觀察下，瘢痕子宮的孕婦是可以陰道分娩的，臨床上要滿足下列條件：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)，術(shù)中子宮切口無(wú)延裂，術(shù)后恢復(fù)良好；②距上次手術(shù)時(shí)間≥2年；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，亦未出現(xiàn)新的手術(shù)指征；④無(wú)頭盆不稱、胎兒窘迫；⑤胎兒估重<3500 g；⑥子宮下段瘢痕處無(wú)壓痛；⑦在具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院住院，能隨時(shí)手術(shù)，具備新生兒科、輸血和搶救條件，同時(shí)做好各種應(yīng)急預(yù)案措施。因此，在首次剖宮產(chǎn)后，二胎可以考慮順產(chǎn)。有調(diào)查顯示，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率可以達(dá)到80%左右，本文研究基本與此結(jié)果一致。另外，在黃利輝[18]的研究當(dāng)中瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功均達(dá)到80%以上。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)逐漸成熟，手術(shù)對(duì)子宮造成的損傷減輕，一般手術(shù)之后恢復(fù)良好，從而有效減少了瘢痕組織的形成，使得瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性和可行性提高。

經(jīng)過(guò)本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩的成功率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況與經(jīng)產(chǎn)婦（第一胎順產(chǎn)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這就說(shuō)明瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的安全性比較高，對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦盡量鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，可以有效地降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩也具有一定的危險(xiǎn)性，臨床醫(yī)師一定要嚴(yán)格把握陰道分娩指征，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，這樣才能保證母嬰健康安全[19]。本次研究之所以能夠取得如此好的效果，主要取決于產(chǎn)前熟知剖宮產(chǎn)后陰道分娩適應(yīng)證，并做好充分的評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案措施。加之目前剖宮產(chǎn)大多采用子宮下段橫切口方式，沿肌纖維方向做切口，可有效避免對(duì)子宮造成損傷，且術(shù)后切口愈合也較好，同時(shí)還能減少瘢痕形成，進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的可行性和安全性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩具有一定的危險(xiǎn)性，需要做好充分的產(chǎn)前評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案措施，嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征。

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（收稿日期：2017-03-22 本文編輯：任 念）