劉米娜 李學(xué)斌

太極延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉米娜 李學(xué)斌

研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)太極拳延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退的有效性，為社會(huì)工作者有效延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退提供高質(zhì)量的證據(jù)。本研究通過檢索PsycINFO、VIOD、PubMed、Web of Science、SinoMed、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫的平臺(tái)中所有太極拳延緩社區(qū)中老年認(rèn)知功能衰退的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。運(yùn)用RevMan5.3軟件對(duì)納入的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行元分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與控制組相比，太極拳在提高中老年執(zhí)行功能TMT-A、DS-F、DS-B和記憶功能CVLF均優(yōu)于控制組，但在執(zhí)行功能TMT-B和整體認(rèn)知功能MMSE無差異。此外，太極拳干預(yù)時(shí)間大于6個(gè)月比干預(yù)時(shí)間6個(gè)月及以下的能更有效提高中老年人的執(zhí)行功能TMT-A評(píng)分，長(zhǎng)期堅(jiān)持打太極拳能較好地延緩中老年人認(rèn)知功能的衰退。未來需要加強(qiáng)長(zhǎng)期規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化和高質(zhì)量的干預(yù)研究。

太極拳；認(rèn)知功能；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；中老年人；循證社會(huì)工作

一、研究背景

人在衰老過程中表現(xiàn)出極大的差異性，但與年齡相關(guān)的包括執(zhí)行功能、信息處理速度和注意力等認(rèn)知功能衰退是最為常見的，即使沒有病理性變化，認(rèn)知功能衰退是隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的正?，F(xiàn)象。①Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen.“ The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.其中，輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment, MCI）和失智癥（dementia）的認(rèn)知功能衰退速度異常高。輕度認(rèn)知障礙是認(rèn)知功能衰退的中間過渡階段，比正常認(rèn)知功能衰老更嚴(yán)重，而失智癥是認(rèn)知功能衰退的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其中60%～70%的失智癥患者為阿爾茨海默?。ˋlzheimer,s disease, AD）。與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能變化不影響老年人的工具性日常生活活動(dòng)能力（Instrumental Activities of Daily Living, IADL）和獨(dú)立性，輕度認(rèn)知障礙是在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域中引起輕微的顯著變化，但尚未影響日常生活活動(dòng)能力，而失智癥是一種漸進(jìn)性大腦退化的疾病，包括記憶力、執(zhí)行力、定向和視空間能力、語言和思維能力等多方面認(rèn)知功能的退化影響其日常生活或功能。②Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen.“ The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.因此，失智癥不僅僅會(huì)削弱老年人生活的獨(dú)立性，還伴隨著其他身體疾病和巨大的心理痛苦，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致老年人死亡①②陳曦、黃東鋒、林愛華、李海、劉鵬、 陳少貞、 龔春光：《廣東省成人精神殘疾主要致殘?jiān)蚝蛯?duì)策分析》，《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》，2009（10）。 Hurd M D, Paco M, Adeline D, et al.“ Monetary costs of dementia in the United States”. New England Journal of Medicine, 2013, 368(14):1326-1334.，這也給整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)尤其是財(cái)政和人力方面造成巨大的負(fù)擔(dān)③④Wimo A, Jonsson L, Bond J, Prince M, Winblad B.“ Alzheimer Disease International. The worldwide economic impact of dementia 2010” . Alzheimers & Dementia the Journal of the Alzheimers Association, 2013, 9(1):1-11.e3.。

老年失智癥的發(fā)病率隨著人口老齡化的快速上升，在主要的誘因中高齡是首要的危險(xiǎn)因素。⑤王彥永、耿媛、王培芝、王銘維：《常態(tài)腦老化認(rèn)知功能障礙及相關(guān)代謝機(jī)制研究進(jìn)展》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2014（8）.中國自2000年起進(jìn)入老齡化社會(huì)，至2015年年底，我國60歲及以上老年人口22200萬人，占總?cè)丝?6.1%⑥中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2016/indexch.htm，2016。，到2030年，60歲及以上老年人口占比將達(dá)到25%左右。⑦中華人民共和國國務(wù)院：《國家人口發(fā)展規(guī)劃（2016-2030年）》（國發(fā)〔2016〕87號(hào)），2016-12-30。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國60歲及以上人群的老年失智癥患病率已經(jīng)達(dá)到4.2%，與發(fā)達(dá)國家水平無異。⑧黃悅勤、程輝、劉肇瑞、羅曉敏，《老年期癡呆流行病學(xué)研究現(xiàn)狀》，殘疾預(yù)防國際學(xué)術(shù)研討會(huì)暨中國殘疾人事業(yè)發(fā)展論壇，2010。以此估算，中國老年失智癥患者數(shù)量在900多萬人，到2030年將達(dá)到1500萬人。然而，中國對(duì)即將到來的失智癥流行的嚴(yán)重性還沒有足夠的重視，在該領(lǐng)域的治療與服務(wù)方面存在以下問題：第一，老年失智癥的社會(huì)保障體系薄弱，資源投放量不足。從精神衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)生、藥師、護(hù)士到衛(wèi)生技術(shù)人員，中國現(xiàn)有資源幾乎都低于全球平均水平；第二，中老年人認(rèn)知功能衰退的防治水平還處于初級(jí)發(fā)展階段。中國對(duì)認(rèn)知功能衰退防治一般采用醫(yī)學(xué)上的藥物治療，結(jié)合常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)中重度認(rèn)知功能障礙患者更多采用“行為管理”的藥物控制方法，以“維持生命”和“活在死亡中”作為照顧的終極目標(biāo)，缺乏“尊重、滿足個(gè)人需求”和“提升生活質(zhì)量”的“以人為本”的照顧理念和照顧方法；第三，社會(huì)工作強(qiáng)調(diào)集中對(duì)患者自身潛力的挖掘，重建良好的生態(tài)系統(tǒng)，促進(jìn)患者與周圍資源環(huán)境的良性互動(dòng)，從而幫助服務(wù)對(duì)象恢復(fù)社會(huì)功能，具有獨(dú)立生活能力，增強(qiáng)社會(huì)融入的信心。然而，中國現(xiàn)有的社會(huì)工作者缺乏專業(yè)服務(wù)的空間，醫(yī)院、護(hù)理院和社區(qū)中社會(huì)工作崗位稀缺，人員有限，能力不足，導(dǎo)致我國失智癥患者難以進(jìn)行早期預(yù)防及得到高水平的專業(yè)服務(wù)。

實(shí)際上，失智癥的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在臨床前數(shù)年或數(shù)十年既已開始。⑨Gamaldo A A, Yang A, Allaire J C, et al.“ Variability in performance: Identifying early signs of future cognitive impairment“ . Neuropsychology, 2012, 26(4):534.在疾病發(fā)展到后期，特別是發(fā)生癡呆后再開始治療，雖仍可能延緩認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程，但已有的損害不能再逆轉(zhuǎn)。⑩李娟、喻婧、牛亞南：《輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理損傷特征及其早期識(shí)別與干預(yù)——預(yù)防和延緩阿爾茨海默病的發(fā)生》，《生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展》，2012（8）。越來越多的證據(jù)表明，認(rèn)知能力下降甚至在中年也是顯而易見的，緩解認(rèn)知功能衰退的干預(yù)措施也在包括成年人的更廣泛人群中逐漸開展起來。①②陳曦、黃東鋒、林愛華、李海、劉鵬、 陳少貞、 龔春光：《廣東省成人精神殘疾主要致殘?jiān)蚝蛯?duì)策分析》，《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》，2009（10）。 Hurd M D, Paco M, Adeline D, et al.“ Monetary costs of dementia in the United States”. New England Journal of Medicine, 2013, 368(14):1326-1334.顯然，尋找延緩老年人認(rèn)知功能衰退速度的有效干預(yù)措施，對(duì)于個(gè)人和社會(huì)，尤其是當(dāng)今的中國社會(huì)，是至關(guān)重要的。社會(huì)工作者在其中可發(fā)揮的專業(yè)功能是：倡導(dǎo)社會(huì)福利政策的改革，協(xié)助政府進(jìn)行相關(guān)政策的更新與修訂；在社區(qū)服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)失智癥患者認(rèn)知功能障礙的早期癥狀，及時(shí)提供有效的干預(yù)方法等信息，陪伴患者開展相應(yīng)的具有防治功效的服務(wù)；為患者家屬提供相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，創(chuàng)造一個(gè)良好的人際社會(huì)環(huán)境，以減緩認(rèn)知功能衰退的過程及可能性。為了尋找科學(xué)、有效及高水平的干預(yù)方法，社會(huì)工作者應(yīng)該重視循證社會(huì)工作研究方法的應(yīng)用。對(duì)本土的有效經(jīng)驗(yàn)加以理論層面的科學(xué)提煉和總結(jié)；從國際相關(guān)研究中吸收有效的信息和先進(jìn)的方法，在中國社會(huì)加以推廣和普及。

二、作為延緩認(rèn)知功能衰退干預(yù)措施的太極

如何延緩或者干預(yù)中老年人認(rèn)知功能衰退是許多科研工作者和實(shí)踐工作者高度關(guān)注的問題。目前，藥物治療是認(rèn)知功能障礙的主要療法，然而臨床治療老年認(rèn)知功能障礙的有效藥物無論是種類上還是數(shù)量上均相當(dāng)有限，尤其是針對(duì)中重度認(rèn)知功能障礙患者更是缺乏有效的藥物。而越來越多的研究證實(shí)，行為治療方法中運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于延緩和抵抗增齡性認(rèn)知衰退有獨(dú)特的作用。Fratiglioni等（2004）對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)與認(rèn)知能力進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，指出現(xiàn)有研究中運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響認(rèn)知功能主要有三種機(jī)制： 一是認(rèn)知儲(chǔ)備假設(shè)（Cognitive reserve hypothesis），認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以提高改善大腦的非神經(jīng)系統(tǒng)，增加大腦血量灌注（Perfusion），從而導(dǎo)致更多的認(rèn)知儲(chǔ)備；二是血管假設(shè)（Vascular hypothesis），認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以提高老年人的心血管功能，進(jìn)而延緩認(rèn)知功能的衰退；三是壓力假設(shè)（Stress hypothesis），認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)壓力從而影響認(rèn)知能力。①Laura F, Stephanie P B, Bengt W. Fratiglioni, L., Paillard-Borg, S. &Winblad, B. “An active and socially integrated lifestyle in late life might protect against dementia. Lancet Neurol”. Lancet Neurology, 2004, 3(6):343-53.運(yùn)動(dòng)影響老年人的認(rèn)知功能是身體和心理的雙重過程②Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen. “The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.，不同的運(yùn)動(dòng)方式會(huì)刺激不同的神經(jīng)—認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)，從而影響不同的認(rèn)知功能。一些元分析（Meta-Analysis）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review）報(bào)告了身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉有助于延緩健康老年人和有認(rèn)知功能衰退和失智癥的成人認(rèn)知功能衰退③④Heyn P, Abreu B C, Ottenbacher K J. “The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a metaanalysis”. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2004, 85(10):1694.，但也有其他研究者沒有觀察到運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于失智癥患者的認(rèn)知有益。⑤Jannique G. Z. van Uffelen, Marijke J. M. Chin A Paw, Marijke Hopman-Rock and Willem van Mechelen. “The effects of exercise on cognition in older adults with and without cognitive decline: a systematic review”. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008, 18(6):486-500.一些相關(guān)研究顯示整合身體、認(rèn)知和社會(huì)活動(dòng)的多模式運(yùn)動(dòng)干預(yù)比單一的干預(yù)措施效果顯著。⑥Burgener S C, Yang Y, Gilbert R, et al. “The effects of a multimodal intervention on outcomes of persons with early-stage dementia”. American Journal of Alzheimer S Disease & Other Dementias, 2011, 23(4):382-394.從生命歷程來看，研究人員認(rèn)為認(rèn)知功能的發(fā)展是人生長(zhǎng)期的發(fā)展過程，他們?cè)噲D發(fā)現(xiàn)整個(gè)人生中最有效的方法。益智類體驗(yàn)和體育鍛煉是影響認(rèn)知功能的兩種方法。⑦Daffner K R. Promoting successful cognitive aging: a comprehensive review.[J]. Journal of Alzheimers Disease Jad, 2010, 19(4):1101-1122身心運(yùn)動(dòng)（Mind-body, MB）是體育鍛煉和益智類體驗(yàn)的結(jié)合，在進(jìn)行身體活動(dòng)的同時(shí)還需集中注意力、控制呼吸，以此來提高身體的力量、平衡、柔韌性，促進(jìn)身體的健康①Chang Y K, Nien Y H, Tsai C L, et al. “Physical activity and cognition in older adults: the potential of Tai Chi Chuan”. Journal of Aging & Physical Activity, 2010, 18(4):451-72. Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9-19.，強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過程中保持一種平和放松的心態(tài)，因此比其他形式的運(yùn)動(dòng)（如步行和慢跑）對(duì)延緩認(rèn)知功能衰退有更有效。②Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203. Zheng G, Liu F, Li S, et al. “Tai Chi and the Protection of Cognitive Ability : A Systematic Review of Prospective Studies in Healthy Adults”. American Journal of Preventive Medicine, 2015, 49(1):89-97.

作為中國傳統(tǒng)文化代表的太極拳，是一種頗受青睞的融合身體活動(dòng)、認(rèn)知、社會(huì)和冥想于一體的綜合性身心運(yùn)動(dòng)方式。太極拳融合了中國古典哲學(xué)和武術(shù)，以易學(xué)的太極陰陽為指導(dǎo)思想，講究陰陽相濟(jì)，強(qiáng)調(diào)全面鍛煉，精、意、氣三者并舉，形神兼修③邱丕相、田學(xué)建：《論太極拳的普遍和諧價(jià)值觀》，《體育學(xué)刊》，2005（3）。，結(jié)合記憶、有序的身體姿勢(shì)與形象運(yùn)動(dòng)、可視化、放松和冥想④Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9–19.，以達(dá)到身心平衡。一些研究發(fā)現(xiàn)太極拳是一種適度的、有氧性和敏捷性訓(xùn)練，通過獨(dú)特的神經(jīng)生理系統(tǒng)途徑來影響認(rèn)知功能。⑤Voelcker-Rehage C, Godde B, Staudinger U M. “Cardiovascular and Coordination Training Differentially Improve Cognitive Performance and Neural Processing in Older Adults”. Frontiers in Human Neuroscience, 2011, 5(12):26.太極拳還涉及運(yùn)動(dòng)模式的學(xué)習(xí)，是持續(xù)注意力聚焦和多任務(wù)處理能力的培訓(xùn)。⑥Kattenstroth J C, Kolankowska I, Kalisch T, et al. “Superior sensory, motor, and cognitive performance in elderly individuals with multi-year dancing activities”. Frontiers in Aging Neuroscience, 2010, 2(4):31.太極拳的冥想能通過增加大腦分配注意力資源從而影響個(gè)體的注意力和執(zhí)行功能，也間接地通過減輕焦慮、抑郁和壓力相關(guān)的途徑改善認(rèn)知。⑦Wang C, Bannuru R, Ramel J, et al. “Tai Chi on psychological well-being: systematic review and meta-analysis”. BMC Complementary & Alternative Medicine, 2010, 10(1):1-16.此外，團(tuán)體太極拳還可以獲得社會(huì)互動(dòng)和支持，通過多樣化的協(xié)同機(jī)制影響認(rèn)知功能，增強(qiáng)情緒和應(yīng)對(duì)能力，優(yōu)于單一途徑（例如有氧訓(xùn)練或單獨(dú)壓力降低）干預(yù)措施。⑧Wayne, P. M., Walsh, J. N., Taylor-Piliae, R. E., Wells, R. E., Papp, K. V., Donovan, N. J. & Yeh, G. Y. “Effect of Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults: Systematic Review and Meta-Analysis” Journal of the American Geriatrics Society,2014.62(1), 25-39.但也有一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，太極拳干預(yù)并不能有效延緩中老年人的認(rèn)知功能衰退。⑨⑩Deschamps A, Onifade C, Decamps A, et al. “Health-related quality of life in frail institutionalized elderly: Effects of a cognition-action intervention and Tai Chi”. Journal of Aging & Physical Activity, 2009, 17(2):236-48.因此，需要科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)太極拳對(duì)中老年人認(rèn)知能力的干預(yù)效果，從而有效實(shí)施干預(yù)措施，為促進(jìn)中老年人健康提供實(shí)證依據(jù)。

本研究在系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)一些評(píng)價(jià)太極拳對(duì)比其他干預(yù)措施干預(yù)認(rèn)知功能衰退的綜述性研究和系統(tǒng)研究。Miller等（2014）通過綜述性研究提出，太極拳作為一種中等強(qiáng)度的、溫和的運(yùn)動(dòng)方式，可以有效延緩或抵抗社區(qū)老年人認(rèn)知功能衰退①Chang Y K, Nien Y H, Tsai C L, et al. “Physical activity and cognition in older adults: the potential of Tai Chi Chuan”. Journal of Aging & Physical Activity, 2010, 18(4):451-72. Miller S M, Taylor-Piliae R E. “Effects of Tai Chi on cognitive function in community-dwelling older adults: A review”. Geriatric Nursing, 2014, 35(1):9-19.，這個(gè)研究將不同的研究設(shè)計(jì)如隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究、橫截面研究都合并起來進(jìn)行定性的描述性分析，而非定量的系統(tǒng)分析。Zheng等（2015）系統(tǒng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太極拳對(duì)于延緩健康成年人認(rèn)知功能衰退有一定的作用②Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203. Zheng G, Liu F, Li S, et al. “Tai Chi and the Protection of Cognitive Ability : A Systematic Review of Prospective Studies in Healthy Adults”. American Journal of Preventive Medicine, 2015, 49(1):89-97.，但Zheng等（2015）的研究也將不同的研究設(shè)計(jì)合并起來進(jìn)行系統(tǒng)分析，而非Meta分析。Wu等（2013）和Wayne等（2014）進(jìn)行了系統(tǒng)研究和元分析。Wu等（2013）的研究依然將不同的研究設(shè)計(jì)和不同認(rèn)知功能障礙的人群合并起來進(jìn)行系統(tǒng)分析①Wu Y, Wang Y, Burgess E O, et al. “Effect of Tai Chi Exercise on Cognitive Function in Older Adults: A Meta-Analysis”. Journal of Sport and Health Science , 2013, 2(4):193-203.，相對(duì)于Miller等（2014）和Zheng等（2015）的研究，此研究區(qū)分了太極拳對(duì)不同認(rèn)知功能的干預(yù)作用。而Wayne等（2014）的研究區(qū)分了太極拳對(duì)健康和認(rèn)知障礙損害的老年人群不同干預(yù)作用進(jìn)行分析，還對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的研究進(jìn)行專門分析，認(rèn)為太極拳能有效延緩健康老年人的執(zhí)行功能衰退②Wayne, P. M., Walsh, J. N., Taylor-Piliae, R. E., Wells, R. E., Papp, K. V., Donovan, N. J. & Yeh, G. Y. “Effect of Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults: Systematic Review and Meta-Analysis”. Journal of the American Geriatrics Society, 2014.62(1), 25-39.，但此研究將有些納入研究的TMT-A和TMT-B進(jìn)行了合并，由于納入的干預(yù)結(jié)果不一致，結(jié)果存在較大的異質(zhì)性。這些系統(tǒng)研究大多將不同質(zhì)量的研究混合在一起分析，缺乏基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量系統(tǒng)研究，導(dǎo)致太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)認(rèn)知功能影響有效性分析準(zhǔn)確度不夠。由于失智癥導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害不可逆，需要早預(yù)防早干預(yù)，近些年來，緩解認(rèn)知功能衰退的干預(yù)措施和研究在包括成年人的更廣泛人群中逐漸開展起來，然而上述系統(tǒng)研究納入群體主要是老年群體，缺乏納入包括成年人的更廣泛人群。此外，關(guān)于改善中老年人認(rèn)知功能的非藥理性的行為干預(yù)方法的文獻(xiàn)一直在增加，作為適合中老年人的多模式身心運(yùn)動(dòng)形式的太極對(duì)于延緩年齡相關(guān)認(rèn)知功能衰退的有效性值得進(jìn)一步研究。本文研究目的是系統(tǒng)評(píng)估太極拳運(yùn)動(dòng)在中老年人的整體認(rèn)知、執(zhí)行功能和記憶功能等方面的影響及有效性，進(jìn)而為社會(huì)工作者有效延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退提供高質(zhì)量的證據(jù)。

三、資料與方法

（一）檢索策略

系統(tǒng)檢索至2016年1月的PsycINFO、VIOD平臺(tái)（含Cochrane圖書館）、PubMed平臺(tái)（含MEDLINE數(shù)據(jù)庫）、Web of Science平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，采用EndNote X7進(jìn)行文獻(xiàn)管理。

檢索詞:中老年人（成年人/中年人/老年人/older*/elder* /senior*/aged/geriatric)、太極（tai chi /taiji*/ taijiquan/shadow-boxing/tai chi quan）、輕度認(rèn)知障礙（認(rèn)知/記憶/cognit*/memory/executive function*/executive control)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（explanatory trial/pragmatic trial/randomized controlled trial/RCT/clinical trial）。

檢索式：(中老年 or 成年人 or 老年 or 老人 or 中年or adult* or older* or elder* or senior or aged or aging or geriatric) AND (太極 or tai chi or taiji* or taijiquan or shadow-boxing or tai chi quan) AND (認(rèn)知 or 記憶 or cognit* or memory or executive function* or executive control) AND (explanatory trial or pragmatic trial or randomized controlled trial or RCT for clinical trial)，不同數(shù)據(jù)庫檢索策略略有不同。

（二）納入標(biāo)準(zhǔn)

兩名研究者根據(jù)研究題目與摘要，初步確定符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。對(duì)于不確定的文獻(xiàn)，由第三名研究者閱讀摘要進(jìn)而確定，觀點(diǎn)分歧時(shí)具體討論納入。按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)“PICOS”原則納入本研究標(biāo)準(zhǔn)。③Higgins J P T and Green S. “Cochrane Handbook for Systematic Reviews ofInterventions Version 5.1.0” . The Cochrane Collaboration,2011[2012-03-30]. http://www.cochrane-handbook.org

P研究對(duì)象（Participants）：1.年齡大于50歲；2.認(rèn)知功能健康的中老年人〔無主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查如“簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）”無認(rèn)知損害；日常基本能力正常；無癡呆〕；3.居住在社區(qū)的中老年人。

I干預(yù)（Interventions）：太極拳，包括孫氏太極、楊氏太極、混合太極或者24式簡(jiǎn)化太極的訓(xùn)練課程。

C比較/對(duì)照（Comparator/control）：其他干預(yù)措施（C1無任何干預(yù)的空白組；C2西式運(yùn)動(dòng)，如肌肉抵抗運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)或日常生活活動(dòng)等；C3健康教育）。

O結(jié)果（Outcome）：認(rèn)知功能：1.整體認(rèn)知功能，如Mini Mental Status Exam （MMSE）；2.執(zhí)行功能，如Trail Making Test（TMT）A & B, digit span （DS）, controlled oral word association test （COWAT）；3.語言功能，如verbal fluency （category/semantic）, Boston Naming Test （BNT）；4.記憶和學(xué)習(xí)：California Verbal Learning Test II （CVLT）；5.其他，如Rey-Osterrieth complex figure, clock drawing test （CDT）,MRI for whole brain volume等。認(rèn)知功能測(cè)量中以 MMSE, TMT, and DS測(cè)試最為廣泛。

S研究設(shè)計(jì)（Study design）：干預(yù)中老年認(rèn)知功能的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），不考慮盲法、分配隱藏是否充分。

（三）排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 排除輕度認(rèn)知障礙伴有其他疾病且這些并存疾病影響評(píng)價(jià)太極拳干預(yù)老年輕度認(rèn)知障礙效果的人群研究。

2. 排除不能有效提取重要信息或數(shù)據(jù)的研究及通過聯(lián)系研究者而沒有得到相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

（四）文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩個(gè)評(píng)價(jià)員通過獨(dú)立閱讀和評(píng)價(jià)檢索到文獻(xiàn)的題目、摘要和全文后確定滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。在此過程中，有4篇文章存在爭(zhēng)議，通過第三者參與討論，解決存在爭(zhēng)議的問題。通過郵件聯(lián)系原始研究作者獲取未確定的但對(duì)本研究非常重要的信息。

（五）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究只納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）聲明標(biāo)準(zhǔn)。①M(fèi)oher D, Liberati A, Tetzlaff J and Altman DG. “PRISMA Group.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement”. Open Medecine. 2009,6(7):e1000097.

（六）統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過卡方檢驗(yàn)和I2分析研究間的異質(zhì)性。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）推薦只要I2不大于50%，其異質(zhì)性就可以接受，因此本研究當(dāng)p＞0.1且I2＜50%，則界定為納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若卡方檢驗(yàn)p＜0.1且I2＞50%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則界定納入研究具有高度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行元分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference, WMD）表示，所有的分析都計(jì)算其95%的置信區(qū)間（confidence interval, CI）。因?yàn)楸辉u(píng)價(jià)的單個(gè)指標(biāo)納入研究數(shù)量少于10個(gè)，所以沒有進(jìn)行測(cè)量發(fā)表偏倚的漏斗圖分析。

本研究只納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具（the Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias）進(jìn)行評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告依照PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）聲明標(biāo)準(zhǔn)。

四、數(shù)據(jù)提取

（一）文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)2.1的檢索策略對(duì)上述的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行系統(tǒng)檢索，檢出567條文獻(xiàn)報(bào)道和研究。系統(tǒng)閱讀檢索到文獻(xiàn)的題目、摘要和刪除重復(fù)文獻(xiàn)后共排除548條記錄，初納入32條記錄。2名評(píng)價(jià)者背對(duì)背系統(tǒng)閱讀32條文獻(xiàn)的全文，排除26條不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻(xiàn)。具體檢索策略和過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

（二）納入研究基本情況

從經(jīng)過系統(tǒng)文獻(xiàn)篩選的6篇研究來看，研究地區(qū)主要集中在美國、中國和越南，一共有749例研究對(duì)象。太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括了多種風(fēng)格、樣式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，樣式有陳氏太極拳和未指定的太極拳，運(yùn)動(dòng)時(shí)間從30分鐘到2個(gè)小時(shí)不等，每周的實(shí)踐從1次到5次之間變化，干預(yù)項(xiàng)目的周期從10周到40周之間變化。在太極拳干預(yù)過程中，研究者按照細(xì)節(jié)的不同程度區(qū)分描述了指導(dǎo)方法，如訓(xùn)練有素、有認(rèn)證或經(jīng)驗(yàn)的太極拳教練進(jìn)行指導(dǎo)太極拳的學(xué)習(xí)和練習(xí)（Taylor-Piliae等 2010; Nguyen等 2012; Walsh等 2015），Mortimer等（2012）和Lavretsky等（2011）研究表明由教練進(jìn)行指導(dǎo)，但并沒有進(jìn)一步描述教練的太極背景知識(shí)和詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃，Sun等（2015）沒有報(bào)告詳細(xì)的干預(yù)細(xì)節(jié)。納入研究在比較干預(yù)措施、研究對(duì)象基線情況、方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告結(jié)果、干預(yù)措施時(shí)間和樣本量等方面均存在差異。因此，本研究將通過亞組分析和敏感性分析以期解決納入研究在干預(yù)措施和研究對(duì)象健康狀況存在的異質(zhì)性。納入6個(gè)研究的樣本量也存在較大差異，最少60 例，最多250例。納入的研究最少的比較組有2個(gè)，最多的比較組有4個(gè)。各個(gè)納入研究干預(yù)措施的干預(yù)時(shí)間和方式也存在很大的差異：太極拳分別對(duì)比空白組、有氧運(yùn)動(dòng)如步行、社會(huì)活動(dòng)如唱歌和打牌、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)和健康教育。認(rèn)知功能的測(cè)量包括使用各種對(duì)質(zhì)性功能、語言、學(xué)習(xí)與記憶、整體認(rèn)知和其他認(rèn)知測(cè)試的等客觀評(píng)估。具體內(nèi)容見表1。

表1 太極拳干預(yù)中老年認(rèn)知功能研究納入研究特征表

（三）納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的6個(gè)研究中，3個(gè)研究（Walsh等2015；Lavretsky等2011；Taylor-Piliae等2010）被評(píng)為高質(zhì)量研究，滿足3個(gè)及以上Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)（2011）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其他3個(gè)研究被評(píng)為中等質(zhì)量研究，僅僅滿足2個(gè)及以下隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，納入研究?jī)?nèi)部真實(shí)性存在質(zhì)量問題，如檢驗(yàn)效力不足、認(rèn)知功能的報(bào)告評(píng)分引起的測(cè)量偏差，缺乏意向性分析和干預(yù)真實(shí)性報(bào)告，這些都有可能影響研究?jī)?nèi)部真實(shí)性。見表2。

表2 太極拳干預(yù)中老年認(rèn)知功能研究納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表

（四）Meta分析結(jié)果

1. 執(zhí)行功能（Executive function）

執(zhí)行功能是一個(gè)復(fù)雜概念，是個(gè)體集中注意力、記住指令、處理多個(gè)任務(wù)及進(jìn)行規(guī)劃的心理功能，核心的執(zhí)行功能包括了工作記憶能力（working memory）、自制能力（Inhibitory Control）和靈活思考能力（Cognitive Flexibility）。執(zhí)行功能的組成部分主要通過各種測(cè)試進(jìn)行測(cè)量，如鐘表繪畫測(cè)試（CDT）、數(shù)字廣度測(cè)試（DS）正序和逆序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-F和DS-B）、Stroop色詞測(cè)試（ST）和連線測(cè)量（TMT）。其中數(shù)字廣度測(cè)試（DS）可分為正序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-F）和逆序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-B），主要測(cè)量“工作記憶能力”；而連線測(cè)試又可分為連線測(cè)試A（TMT-A）和連線測(cè)試B（TMT-B），前者TMT-A主要測(cè)試“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”，后者TMT-B主要測(cè)試“處理速度”和“認(rèn)知靈活度”。①中國老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)（ADC）指南工作組（田金洲、解恒革、秦斌、時(shí)晶、王蔭華、王新平、杜怡峰、王華麗、肖衛(wèi)忠、于寶成、張守字和王魯寧執(zhí)筆）：《中國簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試在癡呆診斷中的應(yīng)用指南》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》，2016（37）。圖2～圖5顯示，在太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)與其他控制組進(jìn)行比較的RCT中，太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能的連線測(cè)試A（TMT-A）、正序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-F）和逆序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-B）的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：中老年的太極拳組在提高執(zhí)行功能TMT-A評(píng)分〔SMD=3.94，95% CI（-6.70，-0.28），P=0. 03〕、執(zhí)行功能DS-F評(píng)分〔SMD=-0.32，95%CI（-0.70，-0.03），P＜0. 01〕和執(zhí)行功能DS-B評(píng)分〔SMD=-0.46，95% CI（-0.86，0.06），P=0.02〕均優(yōu)于控制組。但在提高中老年人執(zhí)行功能的連線測(cè)試B（TMT-B）的評(píng)分方面，太極拳組與控制組并無顯著差異?？梢?，對(duì)社區(qū)中的中老年人實(shí)施太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，觀察到測(cè)量“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”（TMT-A）和“工作記憶能力”（DS-F和DS-B）的改善，而“處理速度”和“認(rèn)知靈活度”并沒有明顯改善。

圖2 太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能（TMT-A）評(píng)分的有效性

圖3 太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能（TMT-B）評(píng)分的有效性

圖4 太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能（DS-F）評(píng)分的有效性

圖5 太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能（DS-B）評(píng)分的有效性

2. 學(xué)習(xí)和記憶功能（Learning and Memory）

記憶是神經(jīng)系統(tǒng)存儲(chǔ)過往經(jīng)驗(yàn)、詞語、符號(hào)和數(shù)字的長(zhǎng)期運(yùn)作能力。情景記憶損害是個(gè)體認(rèn)知功能損害和老年癡呆的核心特征，常用的情景記憶測(cè)試主要是加利福尼亞詞語學(xué)習(xí)測(cè)試（California verbal learning test，CVLT）、雷氏聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)試（Rey auditory verbal learning test，RAVLT）等。來自中國和美國的兩個(gè)研究的Meta分析結(jié)果顯示（見圖6），太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)社區(qū)60歲以上老年人的記憶功能的加利福尼亞詞語學(xué)習(xí)測(cè)試（CVLF）評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：與控制組相比，太極拳組在提高中老年記憶功能CVLF評(píng)分方面更有效〔SMD=1.31，95% CI（0.38，2.25），P=0. 0006〕。研究結(jié)果顯示接受太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)的參與者比其他的控制組（如步行、社會(huì)活動(dòng)、健康教育或者是空白組）在記憶功能上有顯著改善。

圖6 太極拳對(duì)比控制組提高中老年記憶功能（CVLF）評(píng)分的有效性

3. 整體認(rèn)知功能（Global cognition）

整體認(rèn)知功能的測(cè)量包括Mattis癡呆評(píng)估量表（Mattis Dementia Rating Scale，DRS）、阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知分表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog）和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-mental state examination，MMSE）。這些測(cè)量主要篩選和跟蹤各種認(rèn)知功能，包括語言理解、語言、記憶和方向能力。MMSE是迄今為止應(yīng)用最廣泛的簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，也是臨床試驗(yàn)中最常用的癡呆篩查、認(rèn)知分級(jí)和終點(diǎn)結(jié)局的評(píng)估工具，幾乎所有單領(lǐng)域測(cè)試的診斷性能或效度研究都以此為參照標(biāo)準(zhǔn)。①中國老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)（ADC）指南工作組（田金洲、解恒革、秦斌、時(shí)晶、王蔭華、王新平、杜怡峰、王華麗、肖衛(wèi)忠、于寶成、張守字和王魯寧執(zhí)筆）：《中國簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試在癡呆診斷中的應(yīng)用指南》，《中華醫(yī)學(xué)雜志》，2016（37）。其中來自美國的Lavretsky等(2011)的研究沒有觀察到MMSE評(píng)分的變化，而來自中國的Sun等（2015）的有觀察到微弱變化，但通過元分析發(fā)現(xiàn)（見圖7），太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)社區(qū)60歲以上老年人的整體功能認(rèn)知的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：與控制組相比，太極拳組在認(rèn)知整體功能MMSE評(píng)分方面并無改善〔SMD=-0.20，95% CI（-0.64,0.24），p=0.37〕?？梢?，對(duì)社區(qū)中的中老年人實(shí)施太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，觀察到測(cè)量“整體認(rèn)知功能”的MMSE得分并沒有明顯改善。

圖7 太極拳對(duì)比控制組提高中老年整體認(rèn)知功能（MMSE）評(píng)分的有效性

（五）亞組分析

為識(shí)別太極拳的長(zhǎng)期干預(yù)是否影響太極拳提高中老年執(zhí)行功能的連線測(cè)試A（TMT-A）評(píng)分的有效性，對(duì)連線測(cè)試A（TMT-A）評(píng)分的有效性進(jìn)行隨訪時(shí)間的亞組分析，結(jié)果如圖8所示：太極拳的干預(yù)時(shí)間6個(gè)月及以下并不能有效提高中老年人的TMT-A評(píng)分〔SMD-2.18，CI（-5.39，1.03），P =0.18〕，而太極拳干預(yù)時(shí)間大于6個(gè)月（40周）有效提高中老年人的TMT-A評(píng)分〔SMD-15.41，CI（-24.04，-6.78），P=0.0005〕?？梢?，長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)的參與者更有效改善“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”（TMT-A）。

圖8 中老年TMT-A評(píng)分的有效性隨訪時(shí)間亞組分析

此外，在執(zhí)行功能連線測(cè)試A（TMT-A）評(píng)分干預(yù)方面，不同的控制組也存在差異。除Lavretsky（2011）研究的對(duì)照組是健康教育外，其余三個(gè)研究均為空白組。對(duì)TMT-A評(píng)分的有效性進(jìn)行干預(yù)時(shí)間的亞組分析，結(jié)果如圖9所示：太極拳組、空白對(duì)照組在提高中老年人的TMT-A評(píng)分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但太極拳組對(duì)比健康教育組可以稍微提高中老年人的TMT-A評(píng)分（P =0.08）。

圖9 中老年執(zhí)行功能（TMT-A）評(píng)分的有效性控制組亞組分析

（六）敏感性分析

為驗(yàn)證本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性，排除低質(zhì)量研究的單個(gè)研究。太極拳對(duì)比控制組提高中老年執(zhí)行功能正序數(shù)字廣度測(cè)試（DS-F）評(píng)分敏感性分析。3個(gè)納入研究中，Mortimer等（2012）研究是來自于中國的一篇中等質(zhì)量研究，這個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)并未對(duì)研究對(duì)象分配使用分配隱藏，也未對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法。為驗(yàn)證這個(gè)研究對(duì)總合并結(jié)果的穩(wěn)定性，Mortimer等（2012）研究后，結(jié)果顯示〔SMD=-0. 31，95% CI（-0.44，-0.17），P＜0.01〕太極拳組與對(duì)照組在提高評(píng)分老年執(zhí)行功能DS-F評(píng)分方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)論與敏感性分析前結(jié)論一致，說明這個(gè)合并的總結(jié)果是穩(wěn)定的。此分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低（P = 0.28，I2= 14%）。具體見圖10。

圖10 中老年執(zhí)行功能（DS-F）評(píng)分的有效性的敏感性分析

五、結(jié)論與討論

（一）太極拳延緩社區(qū)中老年認(rèn)知功能衰退有效性比較

認(rèn)知功能是一個(gè)綜合性的指標(biāo)，包括整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、語言功能、記憶和學(xué)習(xí)功能及其他功能，在研究過程中，研究者會(huì)依據(jù)研究的需要采用不同的測(cè)量指標(biāo)，由于研究證據(jù)的差異性爭(zhēng)議也往往無果。因此，必須要進(jìn)行統(tǒng)一性的測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行討論。本研究細(xì)化了認(rèn)知功能的不同類型，從而比較太極拳在延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退的有效性。Meta分析結(jié)果顯示，太極拳對(duì)延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退有作用。具體而言，太極拳對(duì)比控制組提高中老年人執(zhí)行功能TMT-A、DS-F、DS-B評(píng)分和記憶功能CVLF評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在執(zhí)行功能TMT-B和整體認(rèn)知功能MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，太極拳的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于社區(qū)中老年人的“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”（TMT-A）、“工作記憶能力”（DS-F和DS-B）和學(xué)習(xí)記憶能力（CVLF）的改善有較為顯著的作用，但在“處理速度”和“認(rèn)知靈活度”方面及整體的認(rèn)知功能（MMSE）并沒有明顯改善。此外，而太極拳干預(yù)時(shí)間大于6個(gè)月（40周的太極拳長(zhǎng)期干預(yù)）比干預(yù)時(shí)間6個(gè)月及以下的能更有效提高中老年人的執(zhí)行功能的“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”（TMT-A）。但是，對(duì)于太極拳對(duì)比控制組在提高老年執(zhí)行功能“視空間能力”和“書寫運(yùn)動(dòng)速度”（TMT-A）和“工作記憶能力”（DS-B）評(píng)分有大的異質(zhì)性，對(duì)此結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎?？偟膩碚f，太極拳對(duì)社區(qū)健康中老年人不同的認(rèn)知功能有不同的延緩效果，而且太極拳與其他運(yùn)動(dòng)方式一樣，“貴在堅(jiān)持”，長(zhǎng)期堅(jiān)持太極拳能較好緩解認(rèn)知功能衰退。

（二）系統(tǒng)研究結(jié)果在社會(huì)工作中的應(yīng)用

納入的研究中，6個(gè)研究的研究對(duì)象均是健康、缺少規(guī)律運(yùn)動(dòng)的來自美國、中國和越南的749個(gè)中老年人。雖然不同的太極風(fēng)格和形式、不同運(yùn)動(dòng)劑量和多維度的認(rèn)知功能測(cè)量使得不同研究之間具有挑戰(zhàn)性。本研究的元分析結(jié)果提供了目前最好的“證據(jù)”——太極拳在認(rèn)知領(lǐng)域幾個(gè)方面具有維持和改善的潛力，太極拳是一種健康的生活方式，融合了健身與社會(huì)交流的功能。因此可以將這些“證據(jù)”結(jié)果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，這也是循證（evidence-based）研究的核心，社會(huì)工作專業(yè)人員應(yīng)該積極介入循證社會(huì)工作的過程。從現(xiàn)有的國情來看，中國社會(huì)工作才恢復(fù)發(fā)展，社會(huì)工作介入防治中老年人認(rèn)知功能衰退更是處于剛剛起步階段，亟須考慮社會(huì)工作干預(yù)的科學(xué)性、規(guī)范性和專業(yè)性。強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作干預(yù)“循證實(shí)踐”，將“最好的證據(jù)、社會(huì)工作技巧和服務(wù)對(duì)象的價(jià)值觀結(jié)合起來”，是社會(huì)工作專業(yè)性和有效性的重要體現(xiàn)?？梢?，社會(huì)工作專業(yè)人員在防治中老年人的認(rèn)知功能衰退時(shí)，“以人為本”，應(yīng)該充分考慮到推薦和促進(jìn)中老年人健康生活方式，重視太極拳干預(yù)在延緩中老年人認(rèn)知功能衰退的重要作用。此外，中國“未富先老”的快速老齡化，同時(shí)面臨著少子化及高齡化雙重壓力，傳統(tǒng)的醫(yī)院、機(jī)構(gòu)照護(hù)和家庭照護(hù)已經(jīng)無法滿足日益增長(zhǎng)的認(rèn)知功能障礙患者的照護(hù)需求。因此，如何把握社會(huì)的動(dòng)態(tài)需求及變遷脈絡(luò)，并以有效的專業(yè)方法回應(yīng)龐大的認(rèn)知功能障礙人群到來的社會(huì)事實(shí)，成為當(dāng)前社會(huì)工作專業(yè)人員必須思考及回應(yīng)的議題。社區(qū)是中老人日常生活中熟悉的重要場(chǎng)域，無論是服務(wù)的輸送及認(rèn)知功能障礙防治的教育執(zhí)行都需落實(shí)于社區(qū)，從中傳遞相關(guān)信息，建立社會(huì)支持服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及整合所需人力資源。因此，社區(qū)成為發(fā)現(xiàn)問題與需求、實(shí)踐服務(wù)的重要場(chǎng)域，社區(qū)工作成為落實(shí)中老年人防治認(rèn)知功能障礙和進(jìn)行社區(qū)照顧服務(wù)的必要工作方法，具體可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行推進(jìn)：

第一，注重觀念的轉(zhuǎn)換。雖然太極拳運(yùn)動(dòng)在社區(qū)中老年人較為流行，但是對(duì)于整個(gè)社區(qū)的中老年人口而言，尤其是具有認(rèn)知功能障礙的患者而言，普及率還是比較低。究其原因，主要在于具有認(rèn)知功能障礙的患者、家屬及相關(guān)的工作人員和政府部門還是以“活在死亡中”“行為管理、藥物控制”和“維持生命”的“傳統(tǒng)照顧法”為主導(dǎo)觀念，社會(huì)大眾大多在認(rèn)識(shí)層面沒有意識(shí)到也不清楚太極拳在緩解老年認(rèn)知功能衰退的有效性。因此，全社會(huì)應(yīng)該重視本研究的結(jié)論——高質(zhì)量的“證據(jù)”，積極傳承中華“瑰寶”——太極文化和太極運(yùn)動(dòng)方法。在社區(qū)層面上，社區(qū)中的從事老年服務(wù)的社會(huì)工作者應(yīng)在社區(qū)層面，設(shè)計(jì)相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目，積極倡導(dǎo)和宣傳該研究“證據(jù)”所獲得的信息，提升老年人參與太極拳運(yùn)動(dòng)的動(dòng)機(jī)，帶動(dòng)更多的老年人參與太極拳運(yùn)動(dòng)。

第二，提高對(duì)認(rèn)知功能障礙診斷的準(zhǔn)確性。認(rèn)知功能障礙，包括記憶力、執(zhí)行能力、定向和視空間能力、語言和思維能力等多方面認(rèn)知障礙，不同的方面出現(xiàn)的衰退程度是有差異的，且失智癥具有不可逆的進(jìn)行性，需要進(jìn)行早預(yù)防和早干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的社區(qū)中從事老年服務(wù)的工作人員專業(yè)化水平比較有限，難以及早發(fā)現(xiàn)和診斷出老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的早期癥狀，極少對(duì)老年群體進(jìn)行認(rèn)知功能衰退的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，導(dǎo)致老年人進(jìn)入失智癥中后期才被發(fā)現(xiàn)，延誤了最佳干預(yù)和治療時(shí)機(jī)。因此，要加強(qiáng)社會(huì)工作者的專業(yè)培訓(xùn)，提高他們對(duì)老年認(rèn)知功能障礙診斷的準(zhǔn)確性，提升太極運(yùn)動(dòng)干預(yù)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和有效性。

第三，加強(qiáng)干預(yù)研究，提高“證據(jù)”的準(zhǔn)確性和顯示度。本研究發(fā)現(xiàn)太極拳在中國社區(qū)應(yīng)用的有效性取決于老人堅(jiān)持鍛煉的時(shí)數(shù)，也就意味著時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好。然而，現(xiàn)有的研究只能夠?qū)μ珮O干預(yù)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行整體的有效性呈現(xiàn)，而針對(duì)不同的認(rèn)知功能障礙太極運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法的設(shè)計(jì)缺乏精準(zhǔn)的針對(duì)性。下一步應(yīng)當(dāng)在干預(yù)層面加強(qiáng)更為精準(zhǔn)的原始干預(yù)設(shè)計(jì)，既要考慮到中國太極文化的整體性與辯證性的特點(diǎn)，又要兼顧和吸收西方文化的精準(zhǔn)性和科學(xué)性的特點(diǎn)，使得研究“證據(jù)”能夠?qū)σ痪€社會(huì)工作者和社區(qū)有需要的老年人發(fā)揮更加有效、可靠的指導(dǎo)作用。

第四，注重社區(qū)中的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。本研究顯示，太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)于延緩社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退有一定的作用，而太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)設(shè)計(jì)和有效性需要具有專業(yè)的培訓(xùn)方案與方法，這依賴于專業(yè)的太極拳人士。然而，中國社區(qū)中訓(xùn)練太極拳的隊(duì)伍較少，即使受過太極拳專業(yè)訓(xùn)練的人員也極少在社區(qū)工作，社會(huì)工作者對(duì)太極拳的認(rèn)識(shí)、培訓(xùn)及組織程度都非常有限，這導(dǎo)致雖然太極拳是中國具有悠久文化傳承的體育運(yùn)動(dòng)，但是在社區(qū)普及率不高，專業(yè)化和科學(xué)性不夠。應(yīng)當(dāng)在社區(qū)中大力培養(yǎng)能夠從事太極拳運(yùn)動(dòng)的相關(guān)專業(yè)人士，造就社區(qū)高素質(zhì)、高水平的太極拳專業(yè)隊(duì)伍，適應(yīng)當(dāng)前太極拳發(fā)展需要，是提升太極拳普及質(zhì)量的關(guān)鍵，也是太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)社區(qū)中老年人認(rèn)知功能衰退有效性實(shí)踐的基礎(chǔ)。

（三）本研究的局限性和進(jìn)一步的建議

第一，本研究納入的研究主要集中在已經(jīng)發(fā)表的研究，缺少會(huì)議論文和灰色文獻(xiàn)；此外，本研究主要通過電子數(shù)據(jù)庫檢索，缺少符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手工檢索結(jié)果；主要閱讀2種語言發(fā)表文獻(xiàn)（英語和中文）；因?yàn)橥瑵撛诩{入文獻(xiàn)作者聯(lián)系后不能提取需要的數(shù)據(jù)和重要信息，所以部分滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究最終沒有被納入到本研究。

第二，本研究只納入6篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，太極拳干預(yù)效果主要通過整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶和學(xué)習(xí)功能、語言功能等認(rèn)知功能，其中不少指標(biāo)研究之間差異較大，本研究的元分析僅僅限于常見的測(cè)量結(jié)果，未來的研究應(yīng)該需要制定更加客觀的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)認(rèn)知功能指標(biāo)，便于比較不同研究的干預(yù)效果，才能更廣泛地評(píng)估太極拳對(duì)緩解和改善認(rèn)知功能衰退的作用。

第三，本研究?jī)H納入無認(rèn)知功能損害的中老年人，下一步的研究也可納入輕微和中度認(rèn)知損害的中老年人，比較太極拳對(duì)不同人群在降低認(rèn)知功能損害。同時(shí)，不少研究指出太極拳也是一種團(tuán)體運(yùn)動(dòng)，但是由于納入研究較少，無法比較不同太極拳的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和方式對(duì)太極拳在降低中老年人認(rèn)知功能下降的有效性。

第四，鑒于太極拳是一種多模式的身心運(yùn)動(dòng)方式，在評(píng)估太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)認(rèn)知功能有效性時(shí)，應(yīng)該評(píng)估和探討身體特征（運(yùn)動(dòng)控制和有氧能力等）和社會(huì)行為（例如情緒、壓力和感知的社會(huì)支持等）的作用，但相關(guān)的研究中大多缺乏相關(guān)干預(yù)設(shè)計(jì)，未來的研究設(shè)計(jì)也應(yīng)該盡可能考慮到這些相關(guān)因素對(duì)太極與認(rèn)知功能關(guān)系的影響作用。

第五，從搜索的文獻(xiàn)來看，國內(nèi)太極拳對(duì)中老人認(rèn)知功能的影響研究有不少，但是幾乎沒有高質(zhì)量的研究尤其是干預(yù)研究可以納入分析。而這些干預(yù)研究中，老年服務(wù)主體——社會(huì)工作專業(yè)人員沒有一篇相關(guān)的研究設(shè)計(jì)。應(yīng)該呼吁的是中國的學(xué)術(shù)界尤其是社會(huì)工作界應(yīng)該加強(qiáng)干預(yù)研究，尤其是在一線的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，設(shè)計(jì)出規(guī)范的、高質(zhì)量的干預(yù)研究，這不僅是社會(huì)工作介入防治中老年人認(rèn)知功能衰退的專業(yè)性體現(xiàn)，也是為下一步的專業(yè)社會(huì)工作實(shí)踐提供可靠的證據(jù)支持和寶貴的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也才具有了與其他專業(yè)和國際學(xué)術(shù)進(jìn)行對(duì)話的可能。

總而言之，隨著中國的老齡化加劇，維持和改善身體和認(rèn)知功能的行為活動(dòng)對(duì)于提高認(rèn)知功能能力和積極影響老年健康相關(guān)的生活品質(zhì)越來越重要。作為老齡化重要的專業(yè)服務(wù)人員——社會(huì)工作者推廣適合年齡、易于獲取的社交活動(dòng)（如太極拳）可能有助于這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。元分析表明，太極拳可能提供了一種安全、非藥物的、低成本的方法來緩解和改善中老年人的認(rèn)知功能。未來需要研究者尤其是專業(yè)的社會(huì)工作研究者和一線社會(huì)工作者共同設(shè)計(jì)出更長(zhǎng)期、更規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知功能測(cè)量和高質(zhì)量的定量與定性研究設(shè)計(jì)，以獲取太極這種身心活動(dòng)形式對(duì)于降低中老年人認(rèn)知功能衰退的有效證據(jù)。

Eff ects of Tai Chi on the Preservation of Cognitive Function among the Community-dwelling Older Adults: A Systematic Review

Liu Mi-na, Li Xue-bin

To evaluate the effects of Tai Chi on the preservation of cognitive function in community-dwelling older adults, this study provide evidence for social workers on how to preserve cognitive function for elderly in the community. Literature search was conducted using multiple databases (PsycINFO, VIOD, Cochrane, PubMed, MEDLINE, Web of Science, SinoMed, CNKI and WANFANG）to identity Randomized Clinical Trial (RCT) studies involving measures of cognitive function for community-dwelling older adults . Based on6 RCT studies, meta-analysis was conducted by RevMan5.3. . It’s found that Tai Chi appeared to have a significant impact on protecting the executive control function (TMT-A、DS-F、DS-B) and memory function (CVLF) as compared with the control group. However, there seems to be no difference between two groups on executive control function (TMT-B) and overall cognitive function (MMSE). In addition, the long-term training (＞6 months) is more effective than the short term to protect the executive control function (TMT-A), which means long-term Tai Chi programs may better delay the cognitive function decline in the elderly. More high-quality trials are needed to assess the effects of Tai Chi on cognitive function for older adults in China.

Tai Chi; cognitive function; systematic review; older adults; evidence-based social work practice;

（責(zé)任編輯：張會(huì)平）

致謝：本文寫作得到了美國南加州大學(xué)齊銥教授、南京理工大學(xué)張曙教授和拜爭(zhēng)剛教授的指導(dǎo)，在此表示十分感謝！

劉米娜，南京理工大學(xué)社會(huì)學(xué)系副教授，主要研究領(lǐng)域?yàn)檠芯糠椒?、體育社會(huì)學(xué)；李學(xué)斌，南京理工大學(xué)社會(huì)學(xué)系副教授，主要研究領(lǐng)域?yàn)槔夏暄芯?、社區(qū)社會(huì)工作。（南京，210094）