李三秀

日本醫(yī)療保障制度體系及其經(jīng)驗借鑒

李三秀

我國2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革不斷推進，取得了很大成績。但是，醫(yī)改的漸進性、復(fù)雜性與長期性是不言而喻的，借鑒發(fā)達國家的實踐經(jīng)驗有著重要的意義。日本的醫(yī)療與醫(yī)保制度有其獨特之處，是日本以較少的醫(yī)療費用實現(xiàn)了國民較高健康水平的制度基礎(chǔ)。本文較詳細地考察了日本醫(yī)療與醫(yī)保制度，以期能為我國的醫(yī)改提供可資借鑒的經(jīng)驗。

醫(yī)療制度醫(yī)療保險日本

根據(jù)2016年5月WHO發(fā)表的《世界保健統(tǒng)計2016》（World Health Statistics 2016），日本人平均壽命83.7歲，全球排名第一；日本男性平均壽命80.5歲，排名第六；日本女性平均壽命86.8歲，排名第一；日本人健康壽命74.9歲，排名第一；日本新生兒死亡率0.09%（世界平均1.92%），高于世界最低的圣馬力諾0.02個百分點，與盧森堡和冰島并列世界最低第二名；產(chǎn)婦死亡率0.005%（世界平均0.216%）。目前，日本是公認的以較少醫(yī)療衛(wèi)生費用支出達成了國民較高健康水平的發(fā)達國家，其醫(yī)療制度、醫(yī)療保險制度均有其獨特之處，值得研究與借鑒。

一、日本的醫(yī)療制度

（一）醫(yī)療設(shè)施

1.醫(yī)療設(shè)施的分類

日本《醫(yī)療法》規(guī)定，日本的行醫(yī)場所限定在醫(yī)院與診所兩種醫(yī)療設(shè)施種類上。醫(yī)院與診所的劃分標準主要是病床數(shù)。擁有20張以上病床的為醫(yī)院，病床數(shù)20張以下的（包括無病床的）為診所。一般情況下，到診所就醫(yī)的基本都是附近居民，以慢性病管理以及感冒發(fā)燒等常見病為主。如果患者有進一步治療的需要，診所會將其介紹到擁有更先進醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院主診。診所醫(yī)生一般會與周邊醫(yī)院有良好的互相轉(zhuǎn)介病人的業(yè)務(wù)關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療法》，擁有注冊醫(yī)生資格的醫(yī)生本人開設(shè)診所，在其開業(yè)后10天以內(nèi)向都道府縣知事報備即可；其他人員開設(shè)診所則需要事先通過都道府縣知事或市町村長審批后方可開業(yè)。

2.二戰(zhàn)后醫(yī)療設(shè)施的發(fā)展歷史

（1）二戰(zhàn)后醫(yī)療設(shè)施的恢復(fù)

二戰(zhàn)結(jié)束時，日本醫(yī)療設(shè)施大多遭到破壞，醫(yī)療從業(yè)者嚴重不足，糧食、醫(yī)藥品、衛(wèi)生材料等嚴重匱乏。在此背景下，日本當(dāng)時的厚生省于1945年向民間開放了原日本陸、海軍醫(yī)院，并將這些醫(yī)院改為國立醫(yī)院、國立療養(yǎng)院等，對緩解醫(yī)療設(shè)施緊張有著重要的意義。

之后，隨著1948年《醫(yī)療法》的制定，都道府縣、市町村政府開始設(shè)立公立醫(yī)院。當(dāng)時，地方政府設(shè)立公立醫(yī)院可以得到中央政府的國庫補助，因此積極性比較高。1951年，國庫補助對象擴大到日本紅十字會、厚生農(nóng)業(yè)協(xié)同組合聯(lián)合會、濟生會等其他公共醫(yī)療機構(gòu)。朝鮮戰(zhàn)爭爆發(fā)后，隨著國庫補助的增加，地方政府形成建設(shè)公立醫(yī)院高潮，市町村運營的診所明顯增加，其他公立醫(yī)療機構(gòu)與設(shè)施也同步增加。

同一時期，為鼓勵民間醫(yī)院建設(shè)，《醫(yī)療法》創(chuàng)設(shè)了非營利醫(yī)療法人制度，使民間開設(shè)、運營醫(yī)療機構(gòu)與設(shè)施更容易籌措到資金，民間醫(yī)院的建設(shè)也迅速展開。從1955年至1965年的十年間，民間醫(yī)院病床數(shù)從198096床增加到424224床。

（2）80年代以病床規(guī)制為中心的醫(yī)療設(shè)施調(diào)整

經(jīng)過二戰(zhàn)后初期的調(diào)整，日本經(jīng)濟迅速進入到高速增長階段，實現(xiàn)了國民收入倍增計劃。1973年，在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了老人醫(yī)療費免費制度，病床需求開始攀升，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)規(guī)模隨之?dāng)U大。截至1980年，病床數(shù)量已經(jīng)基本上能夠滿足國民需要，但是病床數(shù)的擴大趨勢卻在延續(xù)，同時也存在地區(qū)間的不平衡狀況。1985年，各都道府縣政府開始制定醫(yī)療計劃，根據(jù)本地區(qū)的實際情況進行病床數(shù)量調(diào)整。都道府縣知事不僅對公立醫(yī)院病床數(shù)量進行規(guī)制，對民間醫(yī)院也進行了相應(yīng)的管理。雖然民間自由開業(yè)的規(guī)則沒有改變，但是對病床數(shù)量進行了統(tǒng)籌監(jiān)管。這樣，到了80年代末、90年代初期病床數(shù)量擴張趨勢基本上得到了抑制。

（3）90年代以后對醫(yī)療設(shè)施的細化分類管理

90年代，日本開始對醫(yī)療設(shè)施進行細化分類以提高醫(yī)療質(zhì)量，從而滿足不同層次患者需求。1992年，“特定職能醫(yī)院”、“療養(yǎng)型病床群”相繼制度化。所謂的“特定職能醫(yī)院”即主要針對疑難雜癥提供服務(wù)，并且能夠自由開發(fā)高端醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院?！疤囟毮茚t(yī)院”患者主要由其他醫(yī)院或診所轉(zhuǎn)介，一般以大學(xué)附屬醫(yī)院為主（參見圖1）?！隘燄B(yǎng)型病床群”主要是面向需要長期療養(yǎng)的患者提供服務(wù)的機構(gòu)，營造適合長期療養(yǎng)的環(huán)境。

1997年，日本廢除了綜合醫(yī)院制度（所謂的綜合醫(yī)院有兩條標準：一是擁有100張病床以上；二是擁有多個診療科目），代之以“地域醫(yī)療支援醫(yī)院”制度?！暗赜蜥t(yī)療支援醫(yī)院”是指其能夠?qū)Ξ?dāng)?shù)丶彝メt(yī)生、牙科醫(yī)院進行協(xié)助，為其轉(zhuǎn)介的患者提供醫(yī)療、設(shè)施、設(shè)備等的共同利用以及開展急診、對地區(qū)醫(yī)療從業(yè)者提供培訓(xùn)等的醫(yī)院（參見圖2）。

2000年，對病床進行了細分。在精神病床、感染癥病床以及結(jié)核病床上，主要以滿足慢性期患者長期住院需求，設(shè)置了“療養(yǎng)病床”?！隘燄B(yǎng)病床”以慢性病管理為主，重在療養(yǎng)環(huán)境的營造上，而對醫(yī)生、護士的配置標準沒有一般病床要求高，這有利于節(jié)約醫(yī)療資源。

3.醫(yī)療設(shè)施現(xiàn)狀

在日本，“國立醫(yī)院”是指中央政府運營的醫(yī)院；狹義的公立醫(yī)院是指地方政府運營的醫(yī)院，“其它公立醫(yī)院”是指日本紅十字會、濟生會、厚生聯(lián)、國民健康保險團體聯(lián)合會等運營的醫(yī)院。以上三種醫(yī)院構(gòu)成廣義的公立醫(yī)院。其他法人與私人運營的醫(yī)院稱為“民間醫(yī)院”。目前，日本公立醫(yī)院約占19%左右，民間醫(yī)院占80%以上。一般診所中私人診所約占43.6%。日本醫(yī)療設(shè)施的現(xiàn)狀以及歷史變化情況參見表1～2。

圖1 日本的“特定職能醫(yī)院”

圖2 日本的“地域醫(yī)療支援醫(yī)院”

表1 日本按主體分類的醫(yī)療設(shè)施情況（一）（1877～2013年）單位：所

（二）醫(yī)療從業(yè)者

1.醫(yī)療從業(yè)者數(shù)量

日本在國立醫(yī)療機構(gòu)中從業(yè)的人員為準國家公務(wù)員；在都道府縣運營的醫(yī)療機構(gòu)中從業(yè)的人員為地方公務(wù)員。目前，全國醫(yī)療從業(yè)者約300萬人，醫(yī)生約占11%，護士約占30%（參見表3），萬人擁有醫(yī)生數(shù)約為230人。

2.醫(yī)生的培養(yǎng)與結(jié)構(gòu)性不足

根據(jù)日本《醫(yī)生法》，醫(yī)生的培養(yǎng)需要8～11年時間，包括在醫(yī)學(xué)院正規(guī)學(xué)習(xí)6年以及畢業(yè)后前2年的臨床研修以及后3年的臨床研修（或博士課程）。在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的6年時間里，前4年是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩部分。4年學(xué)習(xí)結(jié)束后，要通過CBT、OSCE（Objective Structured Clinical Examination）考試。6年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后要通過全國統(tǒng)一考試（考試合格率約為90%，參見圖4），取得醫(yī)生執(zhí)照。

從國際比較看，2008年OECD國家1000人平均臨床醫(yī)生數(shù)為3.2人，加權(quán)平均醫(yī)生數(shù)為2.8人。最高的澳大利亞平均臨床醫(yī)生數(shù)為5.0人，最低的墨西哥為2.2人。日本在全部29個國家中排名第26位，平均臨床醫(yī)生數(shù)為2.3人。此外，OECD國家女性醫(yī)生比重平均為41.5%，加權(quán)平均為36.0%。日本女性醫(yī)生比重只有18%，在全部29個國家中排名最后。2012年日本女性醫(yī)生比重上升至19.7%。

表2 日本按主體分類的醫(yī)療設(shè)施情況（二）（2014年）單位：所

表3 日本醫(yī)療從業(yè)者情況（1984～2014）單位：人

圖3 日本全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試合格率情況

目前，日本年均增加醫(yī)生數(shù)約為4000人左右，數(shù)量略顯不足。同時地區(qū)間的不均衡問題以及兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生不足問題尤其突出。以10萬人擁有醫(yī)生數(shù)量看，2014年全國平均為226.5人，最低的琦玉縣僅為148.2人，最高的京都府為296.7人，高于全國平均水平有23個都府縣。

20世紀90年代以后，日本全國范圍內(nèi)出現(xiàn)了兒科醫(yī)生與婦產(chǎn)科醫(yī)生不足問題。究其原因，一是女性醫(yī)生數(shù)量本身不多，男性醫(yī)生選擇婦產(chǎn)科或兒科的愿意不強；二是婦產(chǎn)科和兒科的工作強度大但收入并不高；三是婦產(chǎn)科和兒科的醫(yī)療糾紛比其他診療科目高。以1994年為基期（假設(shè)各科目醫(yī)生人數(shù)為1.0），2008年婦產(chǎn)科醫(yī)生降至0.9以下，2010年大約與1994年持平；兒科醫(yī)生2008年比1994年略有增長，約為1.10，2010年增至1.20左右。雖然外科與婦產(chǎn)科、內(nèi)科與兒科醫(yī)生波動趨勢基本相同，但內(nèi)科與外科醫(yī)生數(shù)量基本能夠滿足患者就醫(yī)需求。

（三）政府對醫(yī)療機構(gòu)的管理

1.醫(yī)療供給機構(gòu)的非營利性

日本政府對醫(yī)療供給方的管理首先體現(xiàn)在《醫(yī)療法》上。該法第7條第5款規(guī)定，日本不允許開設(shè)以營利為目的的醫(yī)院和診所。這意味著，日本無論是公立醫(yī)院還是民間醫(yī)院，抑或是診所都是非營利機構(gòu)，醫(yī)療供給方的非營利性質(zhì)在根本上保障了患者更有機會享受到低價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.通過制定“醫(yī)療計劃”對醫(yī)療供給機構(gòu)的數(shù)量等進行控制

除了《醫(yī)療法》，日本政府還通過制定“醫(yī)療計劃”對醫(yī)療供給方進行管理。從1985年開始，日本地方政府開始在厚生勞動省的指導(dǎo)下制定“醫(yī)療計劃”。厚生勞動省一般會在綜合分析全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家大政方針提出各地方政府制訂本地區(qū)“醫(yī)療計劃”的基本原則，如醫(yī)療設(shè)施方面醫(yī)院與病床的數(shù)量是否合理、醫(yī)療從業(yè)者的結(jié)構(gòu)是否需要調(diào)整、診療科目應(yīng)有哪些側(cè)重、醫(yī)療服務(wù)供給的方式應(yīng)該以醫(yī)院為主還是家庭為主等等。地方政府依據(jù)厚生勞動省的“醫(yī)療計劃”的基本原則，在對本地區(qū)醫(yī)療資源與情況進行充分統(tǒng)計調(diào)查的基礎(chǔ)上，制定本地區(qū)的“醫(yī)療計劃”。

“醫(yī)療計劃”每5年制定一次。通過“醫(yī)療計劃”，各地方政府可以調(diào)節(jié)本地區(qū)醫(yī)療資源配置。日本《醫(yī)療法》雖然規(guī)定了自由開業(yè)原則，醫(yī)生可以自由地開設(shè)醫(yī)院或診所，但是自由開業(yè)也可以導(dǎo)致某地區(qū)醫(yī)療設(shè)施數(shù)量過多從而引發(fā)過度競爭或資源浪費等結(jié)果。通過“醫(yī)療計劃”，地方政府即可以在醫(yī)療設(shè)施不足時鼓勵自由開業(yè)或政府自建醫(yī)療設(shè)施，也可以通過“勸告”等形式傳達本地區(qū)醫(yī)療設(shè)施已達飽和的信息。如果私人領(lǐng)域不為“勸告”所動，仍堅持開設(shè)新的醫(yī)療設(shè)施，地方政府可以通過不將其納入醫(yī)保體系①進入醫(yī)保體系的醫(yī)療機構(gòu)和人員均需要在自己申請后由政府行政指定。進入醫(yī)保體系的醫(yī)療機構(gòu)稱為“醫(yī)療保險指定醫(yī)療機構(gòu)”；進入醫(yī)保體系從事醫(yī)療工作醫(yī)生、護士、藥劑師等均需在厚生勞動省或地方保險事務(wù)機構(gòu)登記。而使其經(jīng)營難以維持。

3.通過診療報酬支付規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為

日本的醫(yī)療供給機構(gòu)幾乎都是“醫(yī)療保險指定醫(yī)療機構(gòu)”。這些醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)《醫(yī)療保險機構(gòu)以及醫(yī)生療養(yǎng)擔(dān)當(dāng)規(guī)則》的規(guī)定對患者（被保險者）進行診療，才能夠向醫(yī)療保險機構(gòu)等進行申請獲得醫(yī)療保險范圍內(nèi)的診療報酬。

日本診療報酬的計算方式是“計點付酬”。具體地，一家指定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為要根據(jù)“診療報酬點數(shù)表”進行“評點”，再用每一“點”的單價（現(xiàn)為10日元）乘以該醫(yī)療機構(gòu)總的點數(shù)就得到了該醫(yī)療機構(gòu)可獲得的總的醫(yī)療報酬。

“診療報酬點數(shù)表”是將所有醫(yī)療保險給付內(nèi)容以“點數(shù)”核算形成的，由厚重勞動大臣決定后公布。目前“診療報酬點數(shù)表”大的分類為醫(yī)科、牙科、藥店等，醫(yī)科下又分為基本診療、住院費用、檢查、影像學(xué)診斷、藥品、注射、處置、手術(shù)、麻醉、放射治療、病理診斷等等。醫(yī)科下的每個分類又進一步分類，如手術(shù)項下共有950個類別，每個類別分別規(guī)定不同的點數(shù)。例如，手術(shù)——手術(shù)費——第7款——胸部——（食道）——K520項為“食道縫合術(shù)（穿孔、損傷），該項下，頸部手術(shù)的點數(shù)為17070點、開胸手術(shù)為28210點、開腹手術(shù)為17750點。

一般來說，診療報酬點數(shù)表相當(dāng)于保險醫(yī)療支付內(nèi)容一覽表，診療報酬點數(shù)表里沒有涵蓋的診療方法一般無法從醫(yī)療保險中支付。此外，診療報酬點數(shù)表對一些醫(yī)療保險支付有次數(shù)限制，只有在規(guī)定次數(shù)范圍內(nèi)的診療才能得到報酬支付。

4.通過禁止“混合診療”保障患者利益

所謂的“混合診療”是指將“保險診療”與“非保險診療”混合的診療行為。“保險診療”是在醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的診療。如果患者同時接受“保險診療”和“非保險診療”，那么本來可以得到保險給付的“保險診療”部分將無法得到保險給付。日本禁止“混合診療”的出發(fā)點主要有二：一是患者收入水平千差萬別，為實現(xiàn)醫(yī)療公平，如果患者的收入水平能夠滿足其享受“非保險診療”的較高費用，也就應(yīng)該有承受放棄享受保險給付的能力；二是允許“混合診療”可能會使那些尚不能保證安全性和有效性的醫(yī)療技術(shù)過早大范圍應(yīng)用。

二、日本的醫(yī)療保險制度

（一）日本醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展

明治維新以后，日本開始學(xué)習(xí)、模仿西方資本主義國家的制度。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，日本最先學(xué)習(xí)的是德國的保險模式。1884年日本參照德國雇員醫(yī)療保險經(jīng)驗，開始進行雇員醫(yī)療保險制度的試點，試點時期保險制度主要覆蓋的人群為政府雇員，例如鐵路和鋼鐵工人等。在試點的基礎(chǔ)上，1922年，日本頒布了第一部醫(yī)療保險法——《健康保險法》?！督】当ｋU法》以雇員為對象，規(guī)定雇員醫(yī)療保險必須覆蓋政府部門的所有職員以及公司的雇員。此外，雇員超過10人的私營企業(yè)也應(yīng)該為工人提供醫(yī)療保險。該法案于1927年開始實施，標志著社會醫(yī)療保險制度的建立。1934年健康保險對象擴大到雇員超過5人的私營企業(yè)，強制性的雇員醫(yī)療保險對促進日本資本主義早期經(jīng)濟發(fā)展起到了積極作用。

1938年7月，日本在雇員醫(yī)療保險制度構(gòu)建經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定了主要以從事農(nóng)業(yè)勞動的勞動者（包括其他自營業(yè)者）為保險對象的醫(yī)療保險法——《國民健康保險法》（為與之后的同名法律相區(qū)別，日本稱之為“舊法”）?！秶窠】当ｋU法》的頒布標志著非雇員的農(nóng)村居民開始享有公共醫(yī)療保險。該保險系統(tǒng)在40年代得到了較快的推進和普及，覆蓋的人群不斷擴大。1943年，近74.6%的日本人口被至少一種醫(yī)療保險制度所覆蓋。1944年，幾乎所有的市町村政府都實施了國民健康保險。

第二次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)前以雇員為保險對象的健康保險和以非雇員為保險對象的國民健康保險雖然都還存在，但由于戰(zhàn)火導(dǎo)致的社會經(jīng)濟破壞，健康保險的被保險者與戰(zhàn)前高峰期相比減少了60%，國民健康保險因財務(wù)危機有40%以上的保險機構(gòu)處于停業(yè)或勉強維持的狀態(tài)。同時，醫(yī)療供給方面的損失也非常大，醫(yī)藥品以及醫(yī)療材料極度缺乏。1947年，保險診療就醫(yī)率只占30%左右，醫(yī)療保險事實上已經(jīng)名存實亡。

1948年，日本政府開始整頓和完善醫(yī)療保險制度。首先將國民健康保險的保險機構(gòu)由“國保組合”管理改為由市町村等地方政府承辦，實行被保險者的強制加入制度；其次，設(shè)立了社會保險診療報酬支付基金，實現(xiàn)了保險診療報酬審查及支付一體化，保證了診療報酬支付迅速、及時，恢復(fù)了保險診療的信用。1949年，保險診療就診率開始上升，但同時，由于保險費征收比率過低，市町村政府財政出現(xiàn)較大赤字。為此，1951年修改了地方稅法，建立了國民健康保險稅制度，市町村政府可以在“國保稅”或“國保費”之間進行選擇。1953年在市町村國保財政仍然困難重重的背景下，應(yīng)市町村政府請求，日本中央政府開始對國保的療養(yǎng)給付費實施20%的國庫補助制度。可以說，國保的市町村承辦制度以及中央政府國庫補助制度使日本國民健康保險的再建出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機，為全民皆保險的實現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

雇員保險的再建方面，1948年中央政府掌管的健康保險的保險費率實行了法定化。1950年朝鮮戰(zhàn)爭期間出現(xiàn)所謂的特需景氣，1953年保險適用業(yè)種擴大、給付期間延長、標準報酬提高，各種保險組合相繼建立。例如“私立學(xué)校教職員共濟組合”、“公共企業(yè)職員等共濟組合”、“農(nóng)林漁業(yè)團體職員共濟組合”等等。

日本“國民皆保險”是1950年社會保障制度審議會在《關(guān)于社會保障制度的勸告》中提出的，政府以其作為政策目標則是在1955年前后。1956年石橋內(nèi)閣通過了“國民皆保險”的內(nèi)閣決議。1957年，厚生勞動省制定了“全民皆保險全民普及4年計劃”。1958年3月，新國民健康保險法案提交國會審議，主要內(nèi)容有兩項：一是全部市町村被要求必須承辦國保實施事務(wù)；二是強制要求未加入雇員保險的所有公民必須加入國民健康保險。該法案在日本醫(yī)師協(xié)會的反對聲中經(jīng)2次擱置后，最終于1958年12月通過并于1959年1月開始實行。1961年4月日本所有的市町村都實施了《國民健康保險法》（新法），從而實現(xiàn)了全民皆保險的目標。日本全民皆保險目標實現(xiàn)時，醫(yī)療保險制度很分散，覆蓋日本1.27億居民的醫(yī)療保險機構(gòu)有近5萬個。

（二）醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容及特點

1.醫(yī)療保險制度的構(gòu)成

日本醫(yī)療保險制度構(gòu)成較為復(fù)雜。首先，可以按年齡分為高齡老年人醫(yī)療保險和一般國民醫(yī)療保險。其次，一般國民醫(yī)療保險按保險對象是否為正式雇員，可以分為職域醫(yī)療保險和地域醫(yī)療保險。第三，職域醫(yī)療保險按職業(yè)和行業(yè)分為健康保險、共濟組合以及船員保險。健康保險又分為以中小企業(yè)雇員為保險對象的協(xié)會健康保險（簡稱“協(xié)會健?！保┮约耙源笃髽I(yè)雇員為保險對象的健康保險組合。共濟組合以公務(wù)員為保險對象。船員保險以船員為保險對象。第四，地域醫(yī)療保險分為以個體經(jīng)營者、非正式雇員（臨時工）等為保險對象的國民健康保險組合（簡稱“國保組合”）以及以農(nóng)業(yè)從業(yè)者、年金生活者（正式雇員退職后）、居住在日本的外國人等為保險對象的市町村國民健康保險（簡稱“市町村國保”）（參見圖4）。

圖4 日本醫(yī)療保險制度構(gòu)成

（1）健康保險

健康保險是依據(jù)《健康保險法》建立的。該法規(guī)定，雇員5人以上的企業(yè)，其雇員及其家屬都必須加入健康保險。所謂的雇員主要指正式雇員，即日本所說的“正社員”，是日本終身雇傭制度下與企業(yè)簽訂了正式用工合同的雇員。此外，也包括一部分雖然不是正式雇員，但雇傭時間較長的非正式雇員（通常是連續(xù)雇傭2個月以上者）。

中小企業(yè)雇員的醫(yī)療保險原來由中央政府統(tǒng)一運營管理（簡稱為“政管健?！保F(xiàn)在由全國健康保險協(xié)會管理，稱為“協(xié)會健保”。雇員人數(shù)在700人以上的大規(guī)模企業(yè)的醫(yī)療保險由企業(yè)或行業(yè)建立的保險機構(gòu)——“健康保險組合”（簡稱“健保組合”）進行管理。

（2）船員保險

船員保險是考慮到船員工作的特殊性，根據(jù)《船員法》第1條以船舶所有者雇傭的船員為保險對象的醫(yī)療保險制度。綜合性的船員保險制度建立于1939年，是以船員為保險對象的，包括醫(yī)療、年金、勞動保護、失業(yè)保險等在內(nèi)的綜合性保險制度，制度建立初期運營主體為政府。

1986年，船員保險制度經(jīng)過改革，船員年金保險從制度中分離轉(zhuǎn)出，納入到厚生年金制度中。2010年，勞動保護、失業(yè)保險等內(nèi)容也從制度中分離轉(zhuǎn)出，分別納入到勞災(zāi)保險和雇用保險制度中。目前，船員保險的經(jīng)營主體為全國健康保險協(xié)會。

（3）共濟組合

所謂“共濟”，就是互助的意思，共濟組合即互助組織。日本將公務(wù)員等的保險機構(gòu)稱為“共濟組合”。一般分為“國家公務(wù)員共濟組合”、“地方公務(wù)員共濟組合”以及“私立學(xué)校教職員共濟組合”等。

國家公務(wù)員和地方公務(wù)員的共濟組合分別依據(jù)1948年的《國家公務(wù)員共濟組合法》和1962年的《地方公務(wù)員共濟組合法》建立，由各個共濟組合負責(zé)運營管理。私立學(xué)校教職員醫(yī)療保險原來也是以一般雇員為保險對象的健康保險的一部分，1953年從健康保險制度中分離轉(zhuǎn)出，成立了私立學(xué)校教職員共濟組合，由依據(jù)《私立學(xué)校教職員共濟法》成立的獨立機構(gòu)“私立學(xué)校振興、共濟事業(yè)團”專門負責(zé)運營管理。

（4）國民健康保險

國民健康保險（簡稱“國保”）依據(jù)1958年出臺的《國民健康保險法》建立。國民健康保險的被保險人分為三個部分：一是農(nóng)民、自營業(yè)者、農(nóng)林漁業(yè)從事者等所謂自雇人員；二是一般雇員退休后人員；三是在日本居住一年以上的外國人等。該制度的運營管理主體為市町村政府和“國保組合”。國保組合以自營業(yè)的同業(yè)組成人員為保險對象，如醫(yī)師、藥劑師、土木建筑業(yè)、理發(fā)美容業(yè)、律師業(yè)等。這樣，國民健康保險一般分為“市町村國保”和“國保組合”。

（5）高齡老年人醫(yī)療保險

高齡老年人醫(yī)療保險制度的保險對象是75歲以上老人或65歲以上不滿75歲的臥病在床的老年人。高齡老年人醫(yī)療保險依據(jù)2008年《確保高齡老年人醫(yī)療法》建立，是應(yīng)對日本老齡化程度不斷加深在醫(yī)療保險領(lǐng)域采取的特殊政策。該制度建立以前，高齡老年人依據(jù)不同身份加入其他不同類型的醫(yī)療保險制度，2008年以后從各醫(yī)療保險制度中分離轉(zhuǎn)出，獨立運營。

2.醫(yī)療保險給付與患者自費負擔(dān)

（1）給付方式與內(nèi)容

日本醫(yī)療保險費用的支付方式采用所謂的“第三方支付”方式，即不是由各個醫(yī)療保險管理機構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，而是由第三方，如健康保險費用通過“社會保險診療報酬支付基金會”支付、國民健康保險項目下的醫(yī)療費用支付程序通過“國民健康保險聯(lián)合會”（每個地區(qū)均建有該機構(gòu)）支付。這些第三方機構(gòu)每月從醫(yī)療機構(gòu)收到賬單后進行審核、計算后再向保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向支付申請并代為支付（參見圖5）。

醫(yī)療保險的支付內(nèi)容包括住院、門診、牙科、藥品等費用，不包括疾病預(yù)防、健康促進等服務(wù)項目。特殊醫(yī)療服務(wù)，如高級病床、牙科特殊材料、康復(fù)特別治療費、咨詢費等也不包括在保險給付范圍內(nèi)，需要患者自費支付。給付制度基本上采用按項目付費方式，長期照護和教學(xué)醫(yī)院實施按病床日付費制度。

圖5 保險診療流程

（2）患者自費負擔(dān)

日本醫(yī)療保險制度建立之初，只有被保險人有權(quán)利享受醫(yī)療服務(wù)，而且醫(yī)療保險費用完全由醫(yī)療保險提供，個人沒有自費部分。1939年，被保險人的家屬也開始享受醫(yī)療保險，成為連帶被保險人，而且可以自由選擇由保險機構(gòu)確定的醫(yī)院和醫(yī)療診所，但要承擔(dān)50%的費用。到了1973年，家屬承擔(dān)的醫(yī)療費用降低到了30%，70歲以上的老年人享受免費醫(yī)療待遇。隨著醫(yī)療待遇的提高，日本醫(yī)療費用支出也不斷增加，1984年政府開始對醫(yī)療保險制度進行調(diào)整，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時個人要負擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用，負擔(dān)的比例由其參加的醫(yī)療保險制度的類型來確定。2003年醫(yī)療保險制度再次進行了改革，健康保險的被保險人需要向醫(yī)療機構(gòu)支付20%的自費部分，其家屬就醫(yī)時分為兩種支付比例，住院時支付20%、門診治療時支付30%；國民健康保險的受保人沒有受保人與家屬的區(qū)別，而且住院、門診治療時都需向醫(yī)療單位支付30%的醫(yī)療費。同時規(guī)定如果同一種病一個月內(nèi)醫(yī)療開支超過63600日元，超出的部分由醫(yī)療保險報銷。2003年以后又經(jīng)過多次改革，對患者自費負擔(dān)的支付率進行了多次調(diào)整。

目前，日本醫(yī)療保險制度的患者自費部分統(tǒng)一定為30%。但70～74歲老人個人負擔(dān)比例是20%；75歲以上老人個人負擔(dān)比例是10%；與在職職工同等收入的高收入老年人群例外，不分年齡個人負擔(dān)比例都是30%；義務(wù)教育前兒童個人負擔(dān)比例是20%（參見表4）。

（3）補助情況

此外，醫(yī)療保險還對住院患者進行伙食補助和生活補助。如果個人負擔(dān)的醫(yī)療費超過其負擔(dān)能力時，可適用對一定額度以上的醫(yī)療費給予報銷的“高額醫(yī)療保險補助制度”、“高額醫(yī)療、護理合算制度”等，保險機構(gòu)根據(jù)個人及家庭的收入情況，對高額醫(yī)療費用超過一定額度的給予補助支付（參見表5）。

3.醫(yī)療費支出情況

2013年，日本醫(yī)療費支出總額約400610億日元，占GDP的8.29%。人均醫(yī)療費314700日元，約合2萬元人民幣（參見表6）。

4.醫(yī)療保險賬戶的財源構(gòu)成

日本醫(yī)療保險經(jīng)費來源主要由政府財政補貼、雇主和雇員繳納的保險費以及患者自費部分構(gòu)成。2013年，政府補助為38.8%，其中中央政府補助為25.9%，地方政府補助為12.9%；保險費為48.7%；患者負擔(dān)11.8%。

各醫(yī)療保險賬戶具體的經(jīng)費來源比例、繳費方式和保險費率等各不相同。

從2013年決算情況看，（1）保險費占協(xié)會健保、健保組合、船員保險、市町村國保、國保組合以及高齡者醫(yī)療保險經(jīng)常性收入中的比重分別為85.6%、98.4%、90.3%、96.6%、21.3%、58.7%和7.7%；（2）中央國庫負擔(dān)比重分別為14.0%、0.04%、9.40%、0、22.61%、0.04%和32.52%；（3）都道府縣和市町村政府財政負擔(dān)主要是市町村國保賬戶以及高齡者醫(yī)療保險賬戶，占市町村國保賬戶經(jīng)常性收入的比重分別是7.4%和6.0%，占高齡者醫(yī)療保險賬戶經(jīng)常性收入的比重分別是9.6%和8.4%（參見表7）。

5.醫(yī)療保險賬戶的特點

（1）4個賬戶以保險費為主體財源

協(xié)會健保、健保組合、共濟組合以及船員保險賬戶的財源構(gòu)成以保險費為主。除了協(xié)會健保以外的3個賬戶，保險費收入占全部財源的比重都在90%以上，其中健保組合和共濟組合均在95%以上；協(xié)會健保的保險費收入亦高達85%以上。

表4 日本醫(yī)療保險患者自費情況（1973～2008）

表5 醫(yī)療保險給付中的補助情況

表6 日本財源分類的醫(yī)療費支出

表7 日本醫(yī)療保險賬戶財政狀況（2013年度決算）單位：億日元

（2）3個賬戶中央國庫補助比重較大

市町村國保、國保組合以及高齡者醫(yī)療保險賬戶的中央國庫補助都在20%以上，其中國保組合高達近40%，高齡者醫(yī)療保險超過30%。

（3）2個賬戶有地方政府提供的補助

市町村國保和高齡者醫(yī)療保險2個賬戶有地方政府提供的補助。都道府縣提供的補助占市町村國保的7.4%，占高齡者醫(yī)療保險的9.6%；市町村提供的補助占市町村國保的6%，占高齡者保險的8.4%。

（4）賬戶間有財源調(diào)整機制

由于高齡者醫(yī)療保險賬戶參保人為75歲以上老人、市町村國保賬戶中65歲以上老年人比重較大，日本采取了各醫(yī)療保險賬戶間的財源調(diào)整制度。協(xié)會健保、健保組合、共濟組合3個賬戶按一定的計算公式分別向前2個賬戶以支援金的名義轉(zhuǎn)移財源。

高齡者醫(yī)療保險賬戶中來源于其它賬戶的支援金稱為“高齡者交付金”，占該賬戶全部財源的40%以上；相應(yīng)地，其它賬戶支出的該支援金稱為“高齡者支援給付”，約占其賬戶支出的20%（市町村國保為13.8%）。

市町村國保賬戶中來源于其它賬戶的支援金稱為“前期高齡者交付金”，占該賬戶的全部財源的25%左右；相應(yīng)地，其它賬戶支出的該支援金稱為“前期高齡者支援納付金”，約占其賬戶支出的近17%～20%（船員保險為13.8%）。

（5）退職人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移至市町村國保政策

在日本，參加協(xié)會健保、健保組合、共濟組合等各保險的被保險人在退職后，其醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入居住地的市町村國保賬戶。同時，按一定計算公式，轉(zhuǎn)出賬戶將向轉(zhuǎn)入賬戶轉(zhuǎn)移財源。

三、日本醫(yī)療與保險制度的經(jīng)驗與借鑒

（一）日本醫(yī)療與保險制度的特色

一是居民可接受的醫(yī)療服務(wù)價格。日本雖然以民間醫(yī)院為主（80%左右）提供醫(yī)療服務(wù)，但通過法律強制規(guī)定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不能成為盈利性機構(gòu)并且利用醫(yī)療保險報銷的“計點付酬”制度等，有效地避免了較高的醫(yī)療服務(wù)價格。

二是較高的醫(yī)療可及性。日本沒有所謂的醫(yī)療“守門人”制度。日本居民無需經(jīng)由初級診療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，而是可以自由地到任何醫(yī)療機構(gòu)就診。

三是政府的醫(yī)療財政責(zé)任目標清晰，支持精準。日本為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，一是2008年單獨將75歲以上老年人分離出來，創(chuàng)設(shè)了高齡者醫(yī)療保險制度并對該賬戶進行財政補助；二是將其它賬戶中65歲以上的老齡者及退職者轉(zhuǎn)入市町村國保賬戶統(tǒng)一管理并對該賬戶進行集中的財政補助。

四是醫(yī)療保險終身繳費。醫(yī)療保險各賬戶由于參保人年齡與健康狀況差異以及賬戶平衡狀況，繳費率有所不同。但是從收入公平的角度出發(fā)，實行醫(yī)療保險終身繳費制度，繳費多少只與收入水平等掛鉤，而不是考慮年齡因素，因此，即使是對75歲以上高齡者也沒有特殊的照顧政策。

（二）對我國在醫(yī)療改革的制度與政策設(shè)計上的借鑒

一是我國公立醫(yī)院改革應(yīng)該引入“非營利性”原則。從醫(yī)療供給方面看，我國醫(yī)改任務(wù)表中的公立醫(yī)院改革一直以來在爭論公立醫(yī)院的“公益性”問題。事實上，強調(diào)“公益性”難免使人產(chǎn)生“效率低”、“大鍋飯”等聯(lián)想。因此，按照醫(yī)療服務(wù)的特殊性，應(yīng)該明確我國的醫(yī)療機構(gòu)，不分公立、私立都應(yīng)該用法律規(guī)范為“非營利性”機構(gòu)，并以“非營利”機構(gòu)性質(zhì)為前提，進一步細化醫(yī)療機構(gòu)改革的具體內(nèi)容。

二是“分級診療”改革應(yīng)更加注重合格醫(yī)護人員的培養(yǎng)。日本沒有醫(yī)療分級轉(zhuǎn)診制度，但是居民就醫(yī)人流并沒有出現(xiàn)往大城市大醫(yī)院擁擠的現(xiàn)象。根本原因在于患者對所有醫(yī)務(wù)工作者的信任，他們知道在日本所有醫(yī)療機構(gòu)——不分大、小醫(yī)院抑或是診所——中執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員都是經(jīng)過嚴格培養(yǎng)、培訓(xùn)后上崗的高質(zhì)量的合格人員，能夠?qū)⒆约旱慕】岛蜕懈督o他們。我國在“分級診療”改革中應(yīng)更加注重培養(yǎng)合格的醫(yī)護人員，在這方面多投入，而不是過多將有限的財力投入在硬件上。同時應(yīng)該注意的是，在醫(yī)護人員培養(yǎng)的具體政策操作中要避免急功近利。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)不是只有熱情就夠的，醫(yī)師的職業(yè)技能培訓(xùn)毫無疑問是需要堅實的知識儲備和背景的。

三是政府的醫(yī)療保險財政支出應(yīng)在合理的醫(yī)療保險制度框架下謹慎操作。醫(yī)療保險財政支出是醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)必不可少的補充，但是這部分支出要盡量實現(xiàn)高效，避免浪費。目前來看，醫(yī)療保險終身繳費是我國應(yīng)該及時推出的政策選擇，因為為退休者免費沒有任何合理性支持。其次要未雨綢繆，可考慮參考日本高齡者醫(yī)療保險賬戶設(shè)立的經(jīng)驗，重新進行醫(yī)療保險制度框架設(shè)計，使醫(yī)療保險財政支出更加高效、合理。

四是應(yīng)高度關(guān)注醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性問題。日本隨著人口老齡化的加劇，較低的繳費水平與較高的醫(yī)療福利的不對稱導(dǎo)致財政負擔(dān)不斷加重，成為基礎(chǔ)性收支長期赤字、政府債務(wù)日益膨脹的最主要根源與財政健全運行的最大挑戰(zhàn)。我國一些地方政府為了應(yīng)對經(jīng)濟下行壓力，紛紛下調(diào)醫(yī)保繳費率，當(dāng)期收不抵支的單位逐年增加，缺口不斷放大。同時一些醫(yī)療保險險種存在過度福利化傾向，個人繳費與公共財政補助嚴重失調(diào)。隨著人口的老齡化、高齡化以及未富先老趨勢的顯性化，醫(yī)療保險的可持續(xù)性問題將日益突出，最終將拖累財政，使政府預(yù)算結(jié)構(gòu)剛性化，引發(fā)財政風(fēng)險。應(yīng)盡早謀劃完善制度，在追求公平性、可及性和有效性的同時，更加注重制度的可持續(xù)性。

［1］厚生勞動白皮書（平成27年）［R］.日本厚生勞動省官網(wǎng).

［2］日本厚生勞動省官房統(tǒng)計情報部“病院報告”［R］.日本厚生勞動省官網(wǎng).

［3］厚生勞動省政府統(tǒng)計（2014）［R］.日本厚生勞動省官網(wǎng).

［4］平成25年國民醫(yī)療費的概況［R］.日本厚生勞動省官網(wǎng).

［5］醫(yī)療保險相關(guān)基礎(chǔ)資料［R］.日本厚生勞動省官網(wǎng).

作者單位：中國財政科學(xué)研究院

（責(zé)任編輯：邢荷生）

Japan Healthcare and Insurance System Introduction and Its Experience

Li Sanxiu

Since China new healthcare reform took place in 2009,healthcare,medical insurance and medicine reform have make lots of progress.These reforms will be gradual,complex and long-term.It's important to learn from the practice and experience of advanced countries.Japanese healthcare and medicine system has its own characteristic and it use less medical expenditure to support a higher national healthcare system.The thesis specifically reviews the Japanese healthcare and medicine insurance system in order to present experience learning for China healthcare reform.

Healthcare System,Medicine Insurance;Japan

F811.0

A

2096-1391（2017）06-0092-17