汪芳 李新玲 黃懷宇 李嘉 范松松

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伴有頸動(dòng)脈斑塊的急性前循環(huán)腦梗死患者的微栓子研究

汪芳 李新玲 黃懷宇 李嘉 范松松

目的 探討頸動(dòng)脈斑塊、微栓子和急性前循環(huán)腦梗死的關(guān)系。方法 選擇住院的急性前循環(huán)腦梗死患者65例，經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查分為伴有頸動(dòng)脈斑塊組45例和不伴有頸動(dòng)脈斑塊組20例，2組均行微栓子監(jiān)測(cè)。結(jié)果 伴有頸動(dòng)脈斑塊組與不伴有頸動(dòng)脈斑塊組吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥相比無(wú)明顯差異(P>0.05)；伴有頸動(dòng)脈斑塊患者的微栓子陽(yáng)性率為38%，不伴有頸動(dòng)脈斑塊患者為13%，2組相比有明顯差異(P<0.05)；軟斑組微栓子陽(yáng)性率為45%，硬斑組微栓子陽(yáng)性率為18%，2組相比有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論 急性前循環(huán)腦梗死患者多有頸動(dòng)脈斑塊，軟斑塊是微栓子的主要來(lái)源，微栓子是急性腦梗死發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)二者早期干預(yù)是防治腦卒中的重要措施之一。

急性前循環(huán)腦梗死 頸動(dòng)脈斑塊 微栓子

缺血性腦卒中是具有發(fā)病率、致殘率和病死率較高等特點(diǎn)的疾病。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，斑塊可分為硬斑塊和軟斑塊，而軟斑塊易破裂、脫落形成微栓子，脫落的微栓子所導(dǎo)致的動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素之一[1]?，F(xiàn)TCD微栓子監(jiān)測(cè)已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者病因的篩查。前循環(huán)腦血管易被TCD探查，也是微栓子監(jiān)測(cè)的常用血管，本研究旨在探討伴有頸動(dòng)脈斑塊的急性前循環(huán)腦梗死患者的MES的陽(yáng)性率及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年2月～2016年2月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的急性前循環(huán)腦梗死患者65例，其中男43例，女22例；年齡46～78歲，平均年齡(67.3±8.5)歲；住院天數(shù)8～25 d，平均(12.8±3.6)d。入選患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)排除大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄，患者病情允許且能耐受微栓子監(jiān)測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 收集患者臨床信息 記錄患者的臨床資料如年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥。頭顱MRI+MRA檢查。

1.2.2 微栓子監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的Embo-dop型TCD，自帶栓子狗自動(dòng)監(jiān)測(cè)軟件，可自動(dòng)識(shí)別氣體、固體栓子，并計(jì)算固體栓子相對(duì)強(qiáng)度及個(gè)數(shù)?；颊哐雠P位安靜、放松，先用2 MHz探頭常規(guī)探測(cè)顱內(nèi)各血管，在顳窗清晰側(cè)用2MHz單深度監(jiān)護(hù)探頭獲得MCA最佳血流信號(hào)后固定；監(jiān)測(cè)時(shí)間均為30 min，MCA取樣深度為50～58 mm，取樣容積為6.1 mm，栓子相對(duì)閾值設(shè)定為≥7.5 dB；監(jiān)測(cè)均在患者入院3 d內(nèi)進(jìn)行，MES信號(hào)識(shí)別為第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)持續(xù)時(shí)間短<300 ms；(2)信號(hào)強(qiáng)度比背景信號(hào)≥3 dB；(3)單方向出現(xiàn)在血流頻譜中；(4)有尖銳的鳥(niǎo)鳴音或哨音。

1.2.3 頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè) 應(yīng)用PhilipsIU22型彩色多普勒超聲儀，5～10 MHz線陣式探頭分別探查患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)1.0～1.2 mm為增厚；管腔內(nèi)中膜局部增厚>1.2 mm為粥樣硬化斑塊形成。斑塊質(zhì)地與周?chē)M織比較呈較均勻的低回聲且表面粗糙不平為軟斑，強(qiáng)回聲或伴聲影且表面光滑為硬斑。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，2個(gè)樣本率間的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 65例患者經(jīng)頭顱MRI檢查均為急性前循環(huán)腦梗死?；颊吣挲g46～78歲，有吸煙史33例，高血壓病24例，糖尿病7例，高脂血癥21例。經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢查分為伴有頸動(dòng)脈斑塊組(n=45)和不伴有頸動(dòng)脈斑塊組(n=20)。伴有頸動(dòng)脈斑塊組與不伴有頸動(dòng)脈斑塊組相比上述指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 伴有頸動(dòng)脈斑塊患者的微栓子陽(yáng)性率為38%(16/42)，不伴有頸動(dòng)脈斑塊患者為13%(3/23)，2組相比有明顯差異(χ2=4.51，P<0.05)(表2)。

表2 2組患者微栓子監(jiān)測(cè)

2.3 伴有頸動(dòng)脈斑塊的患者中軟斑組微栓子陽(yáng)性率為45%(11/24)，硬斑組微栓子陽(yáng)性率為18%(5/27)，2組相比有明顯差異(χ2=4.40，P<0.05)(表3)。

表3 微栓子與頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型的關(guān)系

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是其重要發(fā)病機(jī)制，而既往對(duì)頸動(dòng)脈斑塊多通過(guò)頸動(dòng)脈超聲、CTA等停留在血管形態(tài)學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)方面的研究，對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究有限。TCD微栓子(MES)監(jiān)測(cè)有利于進(jìn)一步探索頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制[4]。Osamn Seguchi等[5]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊硬化患者M(jìn)ES的陽(yáng)性率高于不伴有頸動(dòng)脈斑塊硬化患者。從以上研究可以得出有頸動(dòng)脈斑塊患者如果檢測(cè)到MES，說(shuō)明再次發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，微栓子監(jiān)測(cè)可以作為再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者是否進(jìn)行抗栓治療的指標(biāo)。

本研究2組基線資料(吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥)的比較雖然伴有頸動(dòng)脈斑塊組均略高于不伴有頸動(dòng)脈斑塊組，但可能由于樣本量小，故2組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究中有頸動(dòng)脈斑塊患者M(jìn)ES的陽(yáng)性率為38%，明顯高于不伴有頸動(dòng)脈斑塊患者13%，而伴有軟斑塊患者的MES陽(yáng)性率為45%，較硬斑塊患者(18%)更為明顯，這些均提示MES出現(xiàn)與頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)，且在頸內(nèi)動(dòng)脈軟斑患者中尤為明顯。Berman等[6]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈軟斑患者M(jìn)ES陽(yáng)性率較硬斑患者高，本研究結(jié)果與之一致。

對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊而言，TCD監(jiān)測(cè)到的MES通常與易損斑塊和血小板聚集有關(guān)，斑塊造成血管狹窄，在狹窄部位流動(dòng)的高速血流具有相當(dāng)大的能量，軟斑塊及表面的血栓受到血流不斷的沖擊，超過(guò)血栓粘附的能量后血栓的部分碎片就脫落到血流中成為微栓子，血栓反復(fù)脫落造成遠(yuǎn)處血管的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，是腦梗死發(fā)生的重要原因之一。國(guó)內(nèi)已有研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及微栓子的形成與腦梗死密切相關(guān)[7]。

綜上所述，在伴有頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的急性前循環(huán)腦梗死患者中TCD微栓子監(jiān)測(cè)常能檢測(cè)到MES陽(yáng)性信號(hào)，這一現(xiàn)象在伴有頸動(dòng)脈軟斑患者中更為明顯。MES陽(yáng)性是頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素，需要及時(shí)進(jìn)行微栓子干預(yù)治療，但是由于微栓子的發(fā)生具有不確定性，在病程中進(jìn)行早期、多次的微栓子監(jiān)測(cè)十分必要。微栓子與急性腦梗死的發(fā)生或再發(fā)密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)到微栓子的TIA患者腦梗死的發(fā)生率比沒(méi)有監(jiān)測(cè)到微栓子的患者高，是急性缺血性腦梗死發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[8]。故對(duì)腦梗死患者早期進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊探查、微栓子監(jiān)測(cè)，并積極干預(yù)治療，對(duì)預(yù)防腦卒中的發(fā)生與再發(fā)有十分重要的意義。另外，本研究樣本量偏少，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量研究。

[1] 高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:79-81.

[2] Consensus committee of the 9th intemational cerebral hemodynamic symposium. Basic identfiation criteria of Doppler microemboli singnals[J].Stroke,1995,26(6):1123-1125.

[3] 張梅,張運(yùn),高月花,等.超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化血管重構(gòu)的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2002,11(4):229-231.

[4] Junghans U,Siebler M.Cerebral microembolism is blocked by tirofiban,a selective nonpeptide platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist[J].Circulation,2003,107(21):2717-2721.

[5] Seguchi O,Saito K,Fukuma K,et al.Evaluation of micro-emboli in a patient with ventricular assist device support with hemolysis[J].J Artif Organs,2015,18(3):276-279.

[6] Berman SE,Wang X,Mitchell CC,et al.The relationship between carotid artery plaque stability and white matter ischemic injury[J].Neuroimage Clin,2015,9(9):216-222.

[7] 孟慶敏,安嫆,翟俊格,等.急性腦梗死OCSP分型與頸動(dòng)脈斑塊和微栓子關(guān)系的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(4):438-439.

[8] Alejandro M.The role of TCD in the evaluation of acute stroke[J].Journal of Neuroimaging,2016,26(4):420-425.

(2016-05-28收稿 2016-07-19修回)

Study of microemboli in acute anterior circulation cerebral infarction patients with carotid atherosclerotic plaques

WangFang,LiXinling,HuangHuaiyu,etal.

TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantog226001

Objective To study the relationship between microemboli and carotid atherosclerotic plaques in acute anterior circulation cerebral infarction patients.Methods The microemboli and carotid atherosclerotic plaques in 65 patients were detected by color ultrasonography, and they were divided into plaque group (n=45) and non-plaque group (n=20).Results No significant difference was found in smoking, hypertension, diabetes and hyperlipidema between the 2 groups(P>0.05). The positive rate of microemboli was 38% in plaque group and 13% in non-plaque group, and there was a significant difference between the 2 groups(P<0.05). The positive rate of microemboli was 45% in soft plaque group and 18% in hard plaque group, and there was a significant difference between the 2 groups(P<0.05).Conclusion Carotid atherosclerotic plaques occur in most of acute anterior circulation cerebral infarction patients. Soft plaque is the main source of microemboli which is an important risk factor for the onset of acute cerebral infarction. The early intervention in soft plaque and microemboli is one of the important measures for the prevention and treatment of stroke.

Acute anterior circulation cerebral infarction Carotid atherosclerotic plaques Microemboli

226001 江蘇省南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743

A

1007-0478(2017)01-0021-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.005