耿學(xué)軍

·病例報(bào)告·

法洛氏四聯(lián)癥伴心房撲動(dòng)1例

耿學(xué)軍

患者女性，45歲，因“持續(xù)性胸悶、氣喘4 h”入院就診。既往有先天性心臟病史。體檢：血壓100/70 mmHg，患者發(fā)育較差，營(yíng)養(yǎng)中等，口唇、指甲可見(jiàn)發(fā)紺，兩肺呼吸音清晰，心率140次/min，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞及4/6收縮期雜音伴震顫，P2減弱。超聲心動(dòng)圖檢查示：室間隔缺損，肺動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈右跨，右心室肥大。臨床診斷：①先天性心臟病；②法洛氏四聯(lián)癥；③心功能Ⅱ級(jí)。心電圖（圖1）示：竇性P波消失，代之大小形態(tài)相同的心房撲動(dòng)波，頻率280次/min，F(xiàn)-R間期固定，房室傳導(dǎo)比例為2：1，QRS時(shí)間為0.12 s，心電軸+251°，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)呈 R型，V6導(dǎo)聯(lián) R/S＜1。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)（2∶1）；②右心室肥大；③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

討論先天性心臟病是由于胎兒心臟在母體內(nèi)發(fā)育缺陷或部分停頓所致，法洛氏四聯(lián)癥在發(fā)紺型先天性心臟病中最常見(jiàn)，約占先天性心臟病的10%，它包括室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈右跨、右心室肥大，其中右心室肥大是法洛氏四聯(lián)癥最主要的心電圖特征［1］。QRS時(shí)間大于0.12 s，心室率大于100次/min的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（WCT），其鑒別診斷包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或伴束支傳導(dǎo)阻滯、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等［2］。2∶1心房撲動(dòng)酷似陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，若伴完全性左、右束支傳導(dǎo)阻滯或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則形成WCT，容易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速，臨床上常用Brugada四步法和單用avR導(dǎo)聯(lián)的Vereckei四步法鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。

Brugada四步法包括：①心電圖胸導(dǎo)聯(lián)均不呈RS型；②若有導(dǎo)聯(lián)呈RS型則最大RS時(shí)間大于100ms；③可見(jiàn)房室分離；④QRS符合室性心動(dòng)過(guò)速的基本形態(tài)。Vereckei四步法包括：①aVR導(dǎo)聯(lián)初始波為大R波；②aVR導(dǎo)聯(lián)初始r或q波大于40 ms；③aVR負(fù)向?yàn)橹鞯腝RS下降支遲緩有頓挫；④心室Vi/Vt比值大于1［3］。符合以上特征之一即可診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，圖1中V1呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1已符合Brugada四步法中的第四步，avR導(dǎo)聯(lián)初始呈大R波已符合Vereckei四步法中的第一步，且具有無(wú)人區(qū)心電軸，以上均為室性心動(dòng)過(guò)速的典型特征。但仔細(xì)分析肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖，其中aVL、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清楚地出現(xiàn)了呈2∶1傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)波，且F-R間期固定，說(shuō)明本例WCT為室上性心動(dòng)過(guò)速，即為心房撲動(dòng)，因伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚而酷似陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

［1］ 郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：244.

［2］ 曹雪，董玉梅，鐘麗華，等.寬QRS心動(dòng)過(guò)速1例分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20（3）：212.

［3］ 王德國(guó)，王新，王安才，等.單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速的臨床分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19（6）：413.

圖1 患者的心電圖

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2017.01.018

223300 淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心電圖室（Email：xuejun_geng＠163.com）

耿學(xué)軍.法洛氏四聯(lián)癥伴心房撲動(dòng)1例［J/CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（1）：60.