郭宇紅 張衛(wèi)

·護理·

行射頻消融術的心房顫動患者術中并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理對策

郭宇紅 張衛(wèi)

目的探討行射頻消融術的心房顫動（AF）患者術中并發(fā)癥發(fā)生的原因及護理對策。方法選取2014年8月至2016年9月于廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院收治的86例AF患者作為研究對象，所有患者均行行射頻消融術。結(jié)果86例患者中20例發(fā)生并發(fā)癥，其中褥瘡2例、疼痛12例、尿儲留3例、迷走神經(jīng)反射2例、心包填塞1例，經(jīng)及時處理均已糾正。結(jié)論行射頻消融術的AF患者術中易發(fā)生褥瘡、疼痛、尿儲留、迷走神經(jīng)反射、心包填塞等并發(fā)癥，應及時采取針對性治療和護理對策，將并發(fā)癥危害降至最低，保證手術治療效果。

心房顫動； 射頻消融術； 并發(fā)癥； 護理

導管射頻消融術是近二十年來心房顫動（Atrial Fibrillationpatients，AF）研究領域發(fā)展最快、最有希望根治AF的方法。但由于射頻消融部位多，手術時間長，術中極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響手術效果，甚至危及患者生命。因此，掌握術中并發(fā)癥發(fā)生原因，并提供針對性護理措施是安全有效完成手術的重要保證。本研究就行射頻消融術的AF患者術中并發(fā)癥發(fā)生的原因進行回顧性分析，并給予相應護理措施，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2014年8月至2016年9月于廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院介入室行射頻消融術的86例AF患者作為研究對象，男59例，女27例，年齡38～79歲，平均（43.7±3.6）歲。其中發(fā)生陣發(fā)性AF 63例，持續(xù)性AF 23例；合并糖尿病28例，高血壓45例，頻發(fā)房性期前收縮16例，其中2例患者為射頻消融術后復發(fā)再行手術；心臟超聲檢查顯示：左心房直徑為（39.7±3.9）mm；術前均空腹行食管超聲檢查顯示：左心房及左心耳內(nèi)無血栓。

2.方法：術者均為同一組手術醫(yī)師。在局部麻醉下，行左鎖骨下靜脈（或頸內(nèi)靜脈）穿刺，置入10級冠狀竇標測電極導管后，穿刺右股靜脈，經(jīng)房間隔穿刺置入施瓦茲多功能鞘行肺靜脈造影，再送入環(huán)狀肺靜脈電極和冷鹽水灌注大頭電極導管，在圣猶達ENSITE系統(tǒng)標測下構建肺靜脈和左心房三維結(jié)構圖后進行消融，反復電生理檢查消融成功，手術結(jié)束。

結(jié) 果

86例患者中術中發(fā)生并發(fā)癥20例，占23.3%，具體情況見表1。

表1 射頻消融術中并發(fā)癥發(fā)生情況（n＝86）

討 論

1.褥瘡：褥瘡產(chǎn)生的主要原因是壓力因素、營養(yǎng)狀況、潮濕和年齡等［1］。AF射頻消融手術時間均大于2 h，要求患者持續(xù)保持平臥位，不能自主活動，導致受壓處皮膚組織易變形，阻斷毛細血管血流，致使局部皮膚出現(xiàn)缺氧缺血等癥狀，破壞了機體大分子物質(zhì)輸入輸出平衡，進而引起皮膚損傷［2］；穿刺前暴露手術野皮膚需用消毒劑充分消毒，部分消毒液流至底部皮膚，據(jù)文獻［3］報道，潮濕狀態(tài)下患者褥瘡發(fā)生率高出干燥皮膚5倍，易使術中皮膚發(fā)生褥瘡。因此術前應評估患者整體狀況，幫助其取舒適臥位，妥善固定肢體，對易發(fā)生褥瘡的部位提前保護，墊易吸水床單，臀部墊尿片，患者骨突處局部墊小枕，避免皮膚受壓，術中密切觀察，最大限度地避免褥瘡發(fā)生。本組患者有2例出現(xiàn)臀部皮膚發(fā)紅、癢感，予小墊枕適當將臀部抬高，避免與床單位接觸后，皮膚發(fā)紅、癢感逐漸減輕、消失。

2.疼痛：術中出現(xiàn)的疼痛易引起精神緊張，造成身體不適，尤其是消融至肺靜脈后壁、底部及左房后壁時，部分患者常因難以忍受疼痛而導致操作時間及放電時間延長［4］，影響手術進程，因此術中需給予患者疼痛護理，以確保手術順利進行。術中應加強疼痛觀察和評估，認真傾聽患者的主訴，使疼痛視覺模擬量表（VAS）評分控制在≤3分。本組患者術中均給予止痛藥物劑型治療，并密切注意觀察患者的呼吸、血壓及血氧飽和度的情況，若患者VAS評分≥3分，予按醫(yī)囑增加藥物劑量，安慰患者，握住患者的手鼓勵、分散注意力等方法，以緩解患者的疼痛。本研究中12例患者VAS評分≥3分，經(jīng)處理后疼痛減輕，順利完成手術。

3.尿儲留：患者術中發(fā)生尿潴留，與AF射頻消融術手術時間較長，術中需維持靜脈補液，同時還需用大量0.9%氯化鈉注射液配以肝素灌注射頻消融導管，手術前未行臥床排尿訓練及術中情緒緊張等相關；多數(shù)老年男性患者均有不同程度前列腺增生，也是造成尿潴留的原因。因此應加強術前訪視，評估患者的排尿情況，并積極指導患者行訓練臥位排尿訓練；術中做好心理護理，解除緊張、焦慮情緒，為防止患者術中憋尿可于其臀部墊尿片，若術中出現(xiàn)因尿潴留影響手術，需行導尿以減輕癥狀，以免影響手術。本研究86例患者均予術前訓練臥位排尿，術中3例患者發(fā)生尿潴留，其中2例因憋尿致尿潴留，經(jīng)局部按摩后可自行排尿；1例患者因疼痛、緊張致尿潴留，經(jīng)治療疼痛緩解，情緒放松后自行排尿，未影響手術。

4.迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)反射發(fā)生與導管刺激心臟、血管受壓，以及血容量不足等因素相關［5］。早期患者可只出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安，此時術者動作應輕柔，適當調(diào)整電壓輸出，避免刺激心房壁引起疼痛，并密切注意患者心率、血壓變化，必要時暫停手術；患者繼而可出現(xiàn)脈搏細弱、心率下降、血壓下降、惡心嘔吐等休克癥狀，此時需與心包填塞相鑒別，以免延誤病情。若患者出現(xiàn)僅心率下降而血壓未下降時，應維持有效血容量，及時補液，靜脈注射阿托品、多巴胺；血壓下降明顯時給予多巴胺、阿拉明，即可恢復。迷走神經(jīng)反射一般對癥處理后即可緩解，重點在于預防。本研究中2例患者發(fā)生面色蒼白、煩躁不安、心率血壓下降，考慮因迷走神經(jīng)反射所致，予以暫停手術，并立即遵醫(yī)囑靜脈推注阿托品及多巴胺等藥物后約20 min病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)手術，生命體征平穩(wěn)，手術順利完成。

5.心包填塞：心包填塞是射頻消融術中最嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于送入冠狀竇電極、房間隔穿刺、導管消融標測時，由于導管操作不當或局部解剖結(jié)構異常所致［6］。臨床表現(xiàn)為術中患者突發(fā)煩躁不安、心率及血壓迅速下降，同時伴意識模糊或喪失、胸悶、氣短、心音消失；X線透視顯示心影增大、心臟搏動消失、心影內(nèi)可見半環(huán)狀透明帶；床旁心臟超聲檢查可確診?；颊甙l(fā)生心包填塞后應立即行心包穿刺術，同時及時補液、使用升壓藥物、輸血等，有條件可進行自體血液回輸。若經(jīng)上述治療處理后心包填塞癥狀未緩解或反復出現(xiàn)，則需立即做好外科開胸手術準備。為減少心包填塞發(fā)生，要求術者術中操作應輕柔，導管在接觸心肌時張力應適當，并選擇合適的放電頻率，密切觀察患者病情變化，爭取及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。心包填塞發(fā)生突然、病情危急，出現(xiàn)相應臨床癥狀易使患者緊張、恐懼加劇，進一步加重出血，在搶救時護理人員應沉著、冷靜，做到忙而不亂、有條不紊，幫助患者擦汗并給予其撫摸鼓勵，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。本研究中有1例患者術中出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、血壓心率下降，X線檢查顯示心影增大，床旁心臟超聲檢查示心包填塞，立即行心包穿刺術，及時補液、使用升壓藥物后，癥狀緩解。

綜上所述，隨著AF射頻消融術不斷發(fā)展，術中并發(fā)癥也逐漸被重視，其中部分并發(fā)癥出現(xiàn)迅速、后果嚴重，如迷走神經(jīng)反射、心包填塞等，可對患者生命造成嚴重威脅；有些并發(fā)癥發(fā)生較遲緩，如褥瘡、疼痛、尿潴留等，但仍會影響手術治療效果。因此，介入手術護理人員在實施護理過程中，應充分了解患者術中可能發(fā)生的并發(fā)癥，正確評估患者，及早發(fā)現(xiàn)并采取相應護理措施，以減少并發(fā)癥發(fā)生，為順利完成射頻消融術爭取時間。

［1］ 黃智敏.中醫(yī)飲食調(diào)護對壓瘡療效的影響［J］.現(xiàn)代臨床護理，2009，8（1）：32.

［2］ 楊釗群，何永芬，溫麗，等.水墊對心臟手術患者皮膚的保護作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（1）：92-93.

［3］ 秦娟汝.壓瘡的預防護理及干預的研究進展［J］.全科護理，2013，11（22）：2096-2097.

［4］ 陳娟，陳琦，查燕紅，等.PDCA循環(huán)疼痛管理模式在房顫射頻消融術中的應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（11）：1338-1339.

［5］ 蓋起明，光雪峰，張小勇，等.減少射頻消融術中迷走神經(jīng)反射發(fā)生的體會［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2014，35（2）：18-20.

［6］ 郭英，郭航遠，邢楊波，等.老年房顫患者射頻消融術后并發(fā)癥觀察與護理［J］.心腦血管病防治，2014，14（1）：86-87.

郭宇紅，張衛(wèi).行射頻消融術的心房顫動患者術中并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理對策［J/CD］.中華心臟與心律電子雜志，2017，5（1）：57-59.

·讀者·作者·編者·

中華醫(yī)學會系列雜志對來稿中統(tǒng)計學處理的有關要求

1.統(tǒng)計研究設計：應交代統(tǒng)計研究設計的名稱和主要做法。如調(diào)查設計應交待屬于前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究；實驗設計應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等；臨床試驗設計應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等。主要做法應圍繞4個基本原則（重復、隨機、對照、均衡）概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

3.統(tǒng)計分析方法的選擇：對于定量資料，應根據(jù)所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計分析方法，不應盲目套用：檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據(jù)所采用的設計類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計分析方法，不應盲目套用x2檢驗。對于回歸分析，應結(jié)合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數(shù)據(jù)的回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內(nèi)在聯(lián)系進行全面、合理的解釋和評價。

4、統(tǒng)計結(jié)果的解釋和表達：當P＜0．05時，應說明對比組之間的差別具有統(tǒng)計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性的差別；應寫明所用統(tǒng)計分析方法的具體名稱（如：成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數(shù)之間兩兩比較的 q檢驗等），統(tǒng)計量的具體值（如：t＝3．45，χ2＝4．68，F(xiàn)＝6．79等）應盡可能給出具體的 P值（如 P＝0．0238）；當涉及到總體參數(shù) （如：總體均數(shù)、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結(jié)果的同時，再給出95%置信區(qū)間。

本刊編輯部

Cause analysis and nursing counterm easures com p lications of patients w ith atrial fibrillation radiofrency ablation

Guo Yuhong，Zhang Wei．
Tne First Affiliated hospital of Guangdong university of Pharamcy，Guangzhou 510080，China

Corresponding author：Zhang Wei，Email：zhangweitlyy＠126．com

Objectiveto investigate the reasons of causing complications in patients with atrial fibrillation radiofrency ablation and to explore the related nursing countermeasures.MethodsSince august 2014 to september 2016 our hospital 86 cases patients with atrial fibrillation radiofrency ablation were analyzed retrospectively.analyzed the reasons of causing pressure sores，pain，uroschesis，vagus reflex，cardiac tamponade and so on.Active related nursing strategy was adopted in order to reduce complications.Results20 patients had complications.2 cases had pressure sores，12 cases had pain，3 cases had uroschesis，2 cases had vagus reflex，1 case had cardiac tamponade.all cases recovered by active treatment.ConclusionThe occurring of complications should be carefully observed，related treated timely and nursing countermeasures which can prevent and reduce the occurring of complications effectively，ensure the radiofrequency ablation effectively.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Complication； Nurse

10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2017.01.017

510080 廣州，廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

張衛(wèi)，Email：zhangweitlyy＠126.com