劉 靜

(如東縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 如東 226400)

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丙泊酚在顱腦損傷急救性氣管插管中的應(yīng)用

劉 靜

(如東縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 如東 226400)

目的 觀察丙泊酚靜脈注射在顱腦損傷患者行急診氣管插管的效果。方法 回顧性分析50例顱腦損傷的院前急救性氣管插管前的用藥，分為兩組，常規(guī)組插管前用地西泮靜脈注射，丙泊酚組插管前用丙泊酚靜脈注射。監(jiān)測并比較兩組插管前后血液動力學(xué)指標的變化，以及插管完成時間、一次性插管成功率(例)，插管后出現(xiàn)嗆咳的例數(shù)。結(jié)果 與常規(guī)組相比，丙泊酚組插管后的血液動力學(xué)指標SBP、DBP、HR有明顯變化(P<0.01)，插管完成時間明顯縮短，一次性插管成功率高，插管后出現(xiàn)嗆咳的例數(shù)很少，差異有高度顯著性(P均<0.01)。結(jié)論 丙泊酚靜脈注射可明顯減輕顱腦損傷患者行急診氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、提高插管成功率。

丙泊酚；顱腦損傷；插管反應(yīng)

顱腦損傷是目前創(chuàng)傷致死最重要的原因之一，病死率高達20～50%，主要原因是創(chuàng)傷后腦組織繼發(fā)性缺血缺氧損害[1]。研究發(fā)現(xiàn)對重型顱腦損傷院前急救中予以早期氣管插管，可以改善預(yù)后[2]。而如何提高氣管插管的成功率、縮短插管完成時間、減少并發(fā)癥，提高搶救成功率是急診院前搶救工作的難點?，F(xiàn)就本院2012年1月至2015年12月收治的50例顱腦損傷患者的院前急救性氣管插管前的用藥進行回顧性分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例顱腦損傷患者中，男35例，女15例，年齡24～78歲，平均(35.2±11.1)歲。均符合顱腦損傷的診斷標準[3]。50例重度顱腦損傷的院前急救性氣管插管前的用藥，分為兩組，常規(guī)組插管前用地西泮靜脈注射，丙泊酚組插管前用丙泊酚靜脈注射。

1.2 方法 所有患者均在包扎止血、骨折固定、清除口腔異物、吸痰、脫水降顱壓、有效抗休克治療后予以氣管插管，并根據(jù)插管前用藥不同將患者分為常規(guī)組25例和丙泊酚組25例。常規(guī)組患者使用常用的方法，先用地西泮10～20mg靜脈注射達到鎮(zhèn)靜后立即予以氣管插管；丙泊酚組用丙泊酚1.5～2mg/kg(注藥速度2mg/s)靜脈注射達到鎮(zhèn)靜效果(睫毛反射消失)后立即予以氣管插管。插管途徑均為經(jīng)口氣管插管，男性選擇導(dǎo)管型號為7.0～7.5mm，插管深度22～24cm；女性選擇導(dǎo)管型號為6.5～7.0mm，插管深度20～22cm。所有操作均由同等熟練程度的急診科醫(yī)師與助手協(xié)同配合在多功能監(jiān)護儀監(jiān)測下進行。全程持續(xù)監(jiān)測心電波形、呼吸、SpO2記錄并比較插管前和插管后即刻的SBP、DBP、HR，插管后即刻出現(xiàn)嗆咳例數(shù)、抽搐例數(shù)，以及插管完成時間、一次性插管成功率。

2 結(jié)果

常規(guī)組在插管前和插管后即刻的SBP、DBP、HR 的比較有明顯差異，差異有高度顯著性(P<0.01)；丙泊酚組插管前后的SBP，DBP、HR比較差異無顯著性(P>0.05)；但兩組插管后的SBP、DBP、HR差異均有高度顯著性(P<0.01)。見表1

表1 兩組插管前后血壓、心率變化

注：與常規(guī)組插管前比較，aP<0.01；與丙泊酚組插管前比較，bP>0.05；與常規(guī)組插管后比較，cP<0.01

常規(guī)組插管后有6例出現(xiàn)嗆咳，3例出現(xiàn)抽搐；丙泊酚組插管后插管反應(yīng)不大，僅1例出現(xiàn)嗆咳，未出現(xiàn)抽搐。兩組在插管完成時間、一次性插管成功率、出現(xiàn)嗆咳例數(shù)、出現(xiàn)抽搐例數(shù)差異亦有高度顯著性(P<0.01)，見表2。

表2 兩組插管完成時間和一次性插管成功率、嗆咳、抽搐例數(shù)比較

注：與常規(guī)組比較，▲P<0.01

3 討論

顱腦損傷患者常伴有嘔吐、頜面部損傷出血、腦脊液漏，因患者出現(xiàn)意識障礙吞咽、咳嗽、嘔吐等反射減弱，而導(dǎo)致誤吸的概率增加，誤吸后可造成支氣管痙攣、肺水腫、肺出血，繼發(fā)肺部感染，降低血氧含量；昏迷患者舌根后墜及持續(xù)性的全身性抽搐，導(dǎo)致呼吸道梗阻，加重缺氧，同時使胸內(nèi)壓增加，顱內(nèi)靜脈回流受阻，可致顱內(nèi)壓進一步升高；腦實質(zhì)損傷淤血水腫可致中樞性呼吸功能不全，換氣量不足所致的呼吸功能障礙進一步引起繼發(fā)性的腦損傷。因此及時予以氣管插管，保持呼吸道通暢，預(yù)防可能發(fā)生的誤吸、嗆咳，清除呼吸道分泌物及異物，進行人工或機械通氣以糾正缺氧和CO2潴留，是重度顱腦損傷搶救關(guān)鍵的一步。已有研究表明：早期氣管插管能夠更好地改善重型顱腦損傷患者的缺氧癥狀，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量[4]。急救中心的成立要求將專業(yè)化搶救措施擴大前移至事故現(xiàn)場，同時要求院前急救人員現(xiàn)場停留時間不超過10min，而現(xiàn)場氣管插管時由于現(xiàn)場環(huán)境情況的限制、人群圍觀氣氛、傷者煩躁或抽搐、施救者的心理素質(zhì)不同，往往影響了一次性插管的成功率。為了提高一次性氣管插管成功率，除要做好急救現(xiàn)場環(huán)境及患者傷情的評估，助手的密切配合、插管前用藥非常重要，充分地鎮(zhèn)靜能使插管時聲門暴露更充分，插管反應(yīng)更少，一次性插管成功率更高。

通過回顧比較我院50例顱腦損傷患者院前急救性氣管插管的用藥，發(fā)現(xiàn)丙泊酚不論是在減少插管反應(yīng)，還是在一次性插管成功率方面都優(yōu)于以往常規(guī)用藥(地西泮)。地西泮用于急救性氣管插管主要是對循環(huán)系統(tǒng)無明顯的抑制作用，不會導(dǎo)致血壓和脈搏明顯下降，但是在急救性氣管插管時地西泮鎮(zhèn)靜的深度不夠，致使插管反應(yīng)明顯增加，插管成功率低。丙泊酚具有以下特點：其為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體一氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。起效迅速(約30s)、作用時問短，一次沖擊劑量后或輸注終止后，首相具有迅速分布(半衰期2～4min)及迅速消除(半衰期30～60min)的特點，其藥物動力學(xué)是線性的，故麻醉深度有很好的可控制性。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣；能降低顱內(nèi)壓，減少腦耗氧量和腦血流量，這已得到研究證實[6]；丙泊酚可以顯著下調(diào)星型膠質(zhì)細胞AQP4的表達，從而起到降低腦水腫的作用；可使血漿皮質(zhì)激素濃度下降，從而減少交感神經(jīng)興奮所致的血壓升高、心率加快等并發(fā)癥。本研究中亦出現(xiàn)血壓下降的情況，但只要在有效抗休克治療的同時能準確把握丙泊酚的用量及靜脈注射的速度完全可以使平均動脈壓維持在7.98kPa以上，既保證重要器官的有效灌注壓，又能順利完成氣管插管。在丙泊酚組插管中出現(xiàn)嗆咳、抽搐，與插管過程中手法不夠輕柔、聲門暴露不充分有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚靜脈注射可明顯減輕顱腦損傷患者行急診氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)、提高插管成功率，可在顱腦損傷急診插管中推廣使用。

[1] 李大鵬，付繼弟．急性重型顱腦損傷早期氣管插管的治療意義[J]．中國急救醫(yī)學(xué),2008，28(3)：215-217,

[2]李玉萍，謝惠敏．重癥顱腦損傷院前急救早期氣管插管的應(yīng)用[J]．中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(34)：38-39．

[3]吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：253-254．

[4]Udokwu P，KromhoutSchiro S，Vaslef S，et a1．Glasgow coma scale score， mortality， and functional outcome in headi～ured patientsl,J]．J Trauma，2004，56(5)：1084-1089．

[5]徐躍．重型顱腦損傷患者氣管插管時機探討[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，29(1)：5O-51．

[6]馬婕，董志．丙泊酚腦保護作用研究進展[J]．國際藥學(xué)研究雜志，2008，35(2)：92-106．

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.008

2095—9559(2017)03—3053—02

2016-04-26