呂湘湘

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226006)

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腦積水患者腦室腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期與術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

呂湘湘

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226006)

目的 探討腦積水患者行腦室-腹腔分流術(shù)治療的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，常見(jiàn)的護(hù)理觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施，以減少并發(fā)癥、提高治愈率。方法 回顧性分析60例行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水患者的病歷資料，患者均在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后均進(jìn)入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。結(jié)果 共有9例有術(shù)后并發(fā)癥，分流術(shù)后并發(fā)癥包括：分流管阻塞、感染、分流異常、腹部并發(fā)癥等。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)臨床處理，嚴(yán)密觀察病情，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，所有患者均平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期，顱內(nèi)高壓癥狀緩解。平均隨訪6個(gè)月，臨床癥狀均得到不同程度的改善，療效滿意。結(jié)論 對(duì)采取腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的患者采用心理護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情并加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，可以減少并發(fā)癥、提高治愈率。

腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；圍手術(shù)期；并發(fā)癥

腦積水是由各種原因引起的腦脊液分泌過(guò)多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和(或)蛛網(wǎng)膜下腔積聚，使腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少稱為腦積水[1]。腦室-腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)之一，目前是腦積水外科治療的首選方法，適用于各種類型腦積水的治療但受多種因素影響，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。文獻(xiàn)報(bào)道腦積水相關(guān)并發(fā)癥包括分流管相關(guān)性感染、過(guò)度分流、分流管堵塞、分流管皮下隧道破潰、腦實(shí)質(zhì)或腦室出血等。本文介紹我科60例行腦室腹腔分流術(shù)腦積水患者的護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月至2015年12月收治的腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水的患者60例，男34例，女 26例，年齡 1歲～26歲，告知患者及家屬引流管的種類、性能、優(yōu)缺點(diǎn)及價(jià)格后，其中選擇普通引流管者3例，選用抗虹吸式分流管者8例，選用可調(diào)壓式分流管者49例。所有患者均行頭顱CT診斷為腦積水。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，經(jīng)額角穿刺置管，確認(rèn)通暢后，再將另一端在皮下經(jīng)乳突后、頸部皮下至腹直肌旁切口引入腹腔。使用可調(diào)壓式分流管的閥放于乳突后皮下，根據(jù)患者的癥狀、體征及復(fù)查CT腦室大小調(diào)整開(kāi)放壓，每次調(diào)整以10mmH2O為宜，一般不應(yīng)超過(guò)20mmH2O。

1.3 結(jié)果 術(shù)后均進(jìn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施?；颊咝g(shù)后發(fā)生非感染性堵管6例，占 10.00%，經(jīng)更換分流管后恢復(fù)，發(fā)生分流管感染 2例，占3.33%，拔出后給予抗感染治療，重新置管后恢復(fù)。發(fā)生癲癇患者1例，占1.67%，經(jīng)抗癲癇治療緩解。見(jiàn)表1

表1 患者并發(fā)癥的發(fā)生[n(%)]

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 由于腦積水分流管由頸、胸到腹部長(zhǎng)期放在患者體內(nèi)，患者家屬往往擔(dān)心會(huì)影響孩子的智力發(fā)育及今后的運(yùn)動(dòng)和生活，對(duì)手術(shù)存在緊張、焦慮與恐懼的心理。我們主動(dòng)跟患者及家屬溝通耐心講解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的及必要性，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理措施，切實(shí)消除患者及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼與焦慮心理，樹(shù)立對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)前注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者身體狀況給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，或遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，糾正電解質(zhì)紊亂，以提高手術(shù)的耐受力。此類患者多有頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)、意識(shí)障礙及大小便失禁等，故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊甙踩?。術(shù)前一天于頭、頸、胸、腹部術(shù)野備皮，做好皮膚清潔衛(wèi)生，遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素，術(shù)前8小時(shí)禁食，留置尿管，注射術(shù)前藥物等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者其取平臥位，并密切觀察其心率、血壓、呼吸、意識(shí)等各生命體征和肢體活動(dòng)變化情況，待平穩(wěn)后可適當(dāng)抬高床頭15～30°，保持病房環(huán)境清潔、安靜、舒適。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及四肢活動(dòng)情況。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、癲癇發(fā)作等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。若出現(xiàn)血壓升高、脈搏和呼吸變慢時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，快速給予甘露醇靜脈滴注并備好腦室穿刺包，防止腦疝發(fā)生。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 麻醉未清醒時(shí)，將頭偏向一側(cè)，避免誤吸，防止肺部感染。及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持通暢，注意有無(wú)呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻情況。較小患兒可給面罩吸氧以保證安全。常給患者叩背排痰，以利肺和支氣管的痰液松動(dòng)排出。給予氧氣霧化吸入以生理鹽水10ml加糜蛋白酶5mg加地塞米松2.5mg霧化吸入3次/天，可起到稀釋痰液、減輕呼吸道水腫的目的[2]。若痰液粘稠不易咳出，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下吸出痰液，較小患兒可在無(wú)菌操作下取剪掉針頭的頭皮針作為吸痰管，控制吸引負(fù)壓<13.3Kpa，以免因負(fù)壓過(guò)高損傷患兒口腔粘膜。

2.2.3 飲食護(hù)理 一般分流術(shù)后有排氣即可進(jìn)食，術(shù)后第一天可進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，第2～3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，無(wú)不適癥狀進(jìn)普通飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，易少量多餐。進(jìn)食后勿立即翻身或搬動(dòng)，以免引發(fā)嘔吐和誤吸，對(duì)于頻繁嘔吐及營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，可遵醫(yī)囑靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，以適應(yīng)體力消耗，促進(jìn)傷口愈合，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 分流管阻塞 分流管阻塞是分流術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，減輕顱內(nèi)靜脈淤血，保持引流管通暢，對(duì)預(yù)防梗阻具有一定的作用。分流管阻塞后臨床嬰兒主要表現(xiàn)為前囟擴(kuò)大，張力增高，頭圍漸大，皮膚切口腦脊液漏、易激惹，四肢肌張力高。兒童及成人主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、視乳頭水腫等。輕度堵塞可通過(guò)反復(fù)按壓或穿刺用生理鹽水沖洗解決。指導(dǎo)引流管的自我護(hù)理，定時(shí)更換體位，分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域避免擠壓撞擊，提高自我保護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人衛(wèi)生。

2.3.2 感染 感染是一種常見(jiàn)并發(fā)癥，一般認(rèn)為手術(shù)野皮膚感染導(dǎo)致顱內(nèi)逆行感染，原顱內(nèi)感染未經(jīng)徹底治療是分流術(shù)后感染的重要原因。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：術(shù)后定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，體溫高于38℃，同時(shí)檢測(cè)其他指標(biāo)如血常規(guī)等。定時(shí)更換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫手術(shù)部位而出現(xiàn)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)敷料污染后及時(shí)消毒更換，若發(fā)現(xiàn)切口紅、腫、壓痛等感染癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 顱內(nèi)出血 分流術(shù)后出血一般發(fā)生術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，出血部位可位于腦室內(nèi)、顱內(nèi)和硬膜下。此類患者應(yīng)將初始開(kāi)放壓設(shè)定于較高水平，術(shù)后根據(jù)患者癥狀逐步將開(kāi)放壓調(diào)低，即可以減少硬膜下血腫的發(fā)生率。避免劇烈活動(dòng)頭部及突然抬高體位。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，注意患者表情。備好搶救藥品、物品，發(fā)生病情變化立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3.4 過(guò)度引流 分流管的選擇不當(dāng)、分流管壓力設(shè)置不當(dāng)是最常見(jiàn)的原因。一般患者表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、乏力厭食?？梢孕蠧T檢查及重新調(diào)整分流管壓力，使患者硬膜下出血得到控制。因此選擇可調(diào)壓分流管，根據(jù)腰穿顱內(nèi)壓測(cè)定結(jié)果選擇合適的壓力，術(shù)后根據(jù)病情逐步調(diào)整壓力，可有效防止過(guò)度分流的發(fā)生。

3 討論

腦積水是指由于多種原因引起的腦脊液產(chǎn)生和吸收失衡使得腦脊液過(guò)多的蓄積于腦室內(nèi)，導(dǎo)致腦積水的原因主要為炎癥、創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顱內(nèi)腫瘤等[3]。腦積水的患者顱內(nèi)壓通常較高，部分患者會(huì)表現(xiàn)為頭疼、步態(tài)不穩(wěn)、智力下降和行為失常，而情況嚴(yán)重者會(huì)造成死亡。目前腦積水患者治療的主要方法為腦室-腹腔分流術(shù)，該方法臨床療效明顯，但其術(shù)中和術(shù)后往往會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥。因此，對(duì)腦積水患者腦室-腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期實(shí)施積極有效的護(hù)理措施就顯得尤為重要。綜上所述，對(duì)采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的患者采取心理護(hù)理措施，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征和顱內(nèi)壓情況，及時(shí)調(diào)整分流管壓力，采取有效措施避免分流管堵塞、手術(shù)切口及分流管徑路感染，采取有效措施減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生。做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教工作，在出院時(shí)提供疾病相關(guān)的健康指導(dǎo)，可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率。

[1]徐賽華.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(16):97-98.

[2]蘇燕娟,剪輝娜,陳少鳳.腦積水腦室腹腔分流術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(13):2045-2047.

[3]馮啟敏,黃麗君,唐偉泰,等.108例腦積水病人行腦室-腹腔分流術(shù)的觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(22):2070-2072.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.084

2095—9559(2017)03—3158—02

2016-05-20