毛躍茁

【摘要】精神分裂癥患者存在多種認(rèn)知缺陷，報(bào)道最多的是注意障礙、工作記憶和執(zhí)行功能受損等。目前研究顯示認(rèn)知缺陷是影響精神分裂癥患者社會(huì)功能康復(fù)和疾病預(yù)后的重要因素。尋找新的改善精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的方法成為當(dāng)前精神疾病治療學(xué)研究的重點(diǎn)之一。但精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷如何影響社會(huì)功能障礙尚不清楚，故正確評(píng)測(cè)及了解患者的認(rèn)知缺陷與社會(huì)功能的關(guān)系有重要意義。本研究選用認(rèn)知矯正治療與威斯康星卡片測(cè)驗(yàn)（WCST）為工具，探討精神分裂癥恢復(fù)期患者認(rèn)知功能的改善對(duì)社會(huì)功能的影響，以及變化關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥；認(rèn)知矯正治療；認(rèn)知缺陷；社會(huì)功能

【中圖分類號(hào)】R749.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

大多數(shù)精神分裂癥患者都存在一定程度的認(rèn)知缺陷，主要體現(xiàn)在執(zhí)行功能障礙、工作記憶障礙、注意障礙等方面。當(dāng)前經(jīng)相關(guān)研究報(bào)道表明，認(rèn)知功能障礙是影響患者預(yù)后以及社會(huì)功能康復(fù)的主要原因，因此如何改善患者認(rèn)知功能缺陷癥狀是精神疾病界學(xué)者思考的重點(diǎn)。為進(jìn)一步探討認(rèn)知矯正治療精神分裂癥的臨床療效，分析精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙及其社會(huì)功能之間的關(guān)系，近年來(lái)我院給予精神分裂癥患者認(rèn)知矯正治療，幫助患者改善認(rèn)知缺陷癥狀，提高治療依從性，促進(jìn)會(huì)功能恢復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象和方法

（一）對(duì)象

來(lái)自2007年10月至2011年4月雅安市精神病醫(yī)院的精神分裂癥恢復(fù)期患者，均在我院痊愈出院，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇86例，其中男42例，女44例；平均年齡（32.38±9.79）歲；平均受教育年限（7.20±3.06）年；用藥劑量換算成氯丙嗪，平均劑量為（216±142）mg。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）分值≤36；臨床總體印象量表（CGI）分值≤2為恢復(fù)期精神分裂癥患者；單一用藥者；住院最后年齡18～50歲；獲得受試者或監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意愿意參加神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)與認(rèn)知矯正治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重軀體疾?。痪?、藥物依賴；服藥依從性不良者；正在接受其他藥物（非抗精神病藥）、心理治療者；妊娠或哺乳期婦女。

（二）方法

應(yīng)用隨機(jī)表法將患者分為認(rèn)知矯正治療組（治療組）和對(duì)照組，各43例。兩組各有3例因病情波動(dòng)而脫落，最終80例患者進(jìn)入結(jié)果分析。采用Wykes等改編的神經(jīng)認(rèn)知矯正手冊(cè)（漢化）為治療工具，該手冊(cè)內(nèi)容最初由Morice、Delahunty等來(lái)自澳大利亞的學(xué)者開(kāi)發(fā)制定，后由來(lái)自英國(guó)TilWykes所在的科研小組修訂。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的治療師根據(jù)認(rèn)知手冊(cè)內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)化認(rèn)知作業(yè)練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容主要包括：（l）認(rèn)知轉(zhuǎn)換：提供給患者8個(gè)階段由簡(jiǎn)單到困難的任務(wù)，強(qiáng)調(diào)患者在完成任務(wù)的同時(shí)順利的將不同階段的認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)患者的執(zhí)行力，提高患者認(rèn)知能力的靈活性；（2）工作記憶：由16個(gè)同樣有簡(jiǎn)單到困難的任務(wù)組成，主要功能在于讓患者掌握保持多組信息的能力，同時(shí)要求治療師在指導(dǎo)患者完成任務(wù)的同時(shí)加強(qiáng)排序能力的訓(xùn)練，力求患者經(jīng)過(guò)該模塊的系統(tǒng)訓(xùn)練后整體認(rèn)知、工作記憶、行為調(diào)整、語(yǔ)言表述能力都有所提高。治療在治療師跟隨指導(dǎo)下進(jìn)行。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的治療師的指導(dǎo)下，對(duì)認(rèn)知矯正治療組患者進(jìn)行認(rèn)知作業(yè)練習(xí)，包括認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃執(zhí)行功能3大功能模塊。每周練習(xí)4次，每次45min，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組予一般工娛活動(dòng)，主要包括音樂(lè)治療、個(gè)人生活技能訓(xùn)練和手工制作等。在治療前和治療6個(gè)月，兩組患者分別進(jìn)行社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）、BPRS、WCST量表評(píng)定。本組患者治療時(shí)間與頻率與觀察組相同。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件處理，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間采用t檢驗(yàn)；以SDSS總分為應(yīng)變量，分別與WCST（自變量：X1正確反應(yīng)數(shù)、X2錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、X3持續(xù)錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)、X4非持續(xù)錯(cuò)誤、X5分類數(shù)）進(jìn)行方差分析、多重線性回歸和相關(guān)分析。脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

（一）兩組治療前后BPRS評(píng)分比較

兩組患者治療前后BPRS總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

（二）兩組治療前后SDSS評(píng)分比較

治療前后SDSS總分比較，對(duì)照組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組患者治療后明顯下降（P<0.05）；兩組間SDSS總分比較，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組較對(duì)照組下降明顯（P<0.05）。

（三）兩組治療前后認(rèn)知功能的比較

治療6個(gè)月后，治療組WCST中正確反應(yīng)數(shù)明顯增加，持續(xù)錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)明顯減少；對(duì)照組WCST中持續(xù)錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)明顯減少；治療前后兩組WCST各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

（四）多元回歸分析

以治療前SDSS為應(yīng)變量，以治療前WCST各項(xiàng)指標(biāo)為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示：變量X1正確反應(yīng)數(shù)、X3持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、X5分類數(shù)進(jìn)入回歸方程。由標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)的絕對(duì)值大小排序依此為X3>X1>X5。對(duì)回歸模型進(jìn)行方差分析顯示F=36.84，P<0.001，說(shuō)明WCST與SDSS所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以治療后SDSS為應(yīng)變量，以治療后WCSTX1、X2、X3、X4和X5為自變量進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示：變量X3持續(xù)錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)進(jìn)入回歸方程。對(duì)回歸模型進(jìn)行方差分析顯示F=58.89，P<0.001，說(shuō)明WCST與SDSS所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、討論

目前，經(jīng)過(guò)國(guó)外相關(guān)研究分析表明，精神分裂癥患者的婚姻家庭、職業(yè)能力、社會(huì)交往、個(gè)人生活技能等社會(huì)功能相對(duì)于正常人會(huì)顯著下降，而且和患者的認(rèn)知缺陷有密切聯(lián)系。本組研究顯示，經(jīng)過(guò)半年時(shí)間治療后，兩組患者的精神癥狀并未出現(xiàn)顯著改變，但是采用認(rèn)知矯正治療患者的社會(huì)功能以及認(rèn)知功能較治療前有顯著改善國(guó)外研究普遍認(rèn)為精神分裂癥患者的個(gè)人生活技能、社會(huì)交往、職業(yè)能力、婚姻家庭等社會(huì)功能常有明顯下降，且與患者認(rèn)識(shí)缺陷有關(guān)。認(rèn)知矯正治療能夠改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和社會(huì)功能，故研究他們之間的關(guān)系具有重要意義。恢復(fù)期精神分裂癥患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的認(rèn)知功能矯正治療，患者的精神癥狀無(wú)明顯變化，而認(rèn)知功能與社會(huì)功能則有明顯改善，這與目前觀點(diǎn)認(rèn)為精神癥狀與認(rèn)知缺陷是兩個(gè)獨(dú)立的癥狀群相符。

本研究采用WCST對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者的認(rèn)知功能作綜合評(píng)定，SDSS總分與WCST的多元回歸分析顯示，認(rèn)知功能與社會(huì)功能的改善有明顯相關(guān)性，這與McGurk等的研究相符，其中WCST中持續(xù)錯(cuò)誤反應(yīng)數(shù)最具指標(biāo)意義。提示認(rèn)知功能的恢復(fù)水平可能影響著患者社會(huì)功能的改善程度。本研究顯示認(rèn)知矯正治療能明顯改善精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷和社會(huì)功能。精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的恢復(fù)水平影響著患者社會(huì)功能的改善程度，并有可能成為一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。促進(jìn)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，將為患者最終回歸社會(huì)帶來(lái)希望，值得深入探索。精神分裂癥目前屬于病因尚不明確的精神疾病，具有病程長(zhǎng)，易反復(fù)的特點(diǎn)。患者發(fā)病后生活能力、社會(huì)能力下降明顯。我們認(rèn)為，這種局面是有多方面因素造成的，治療環(huán)境、患者心理狀況、藥物副作用及疾病本身都與此密切相關(guān)。要改善這種局面，首先應(yīng)改善患者的認(rèn)知障礙。本文研究顯示，觀察組患者采用認(rèn)知矯正治療，與采用常規(guī)工娛治療的對(duì)照組相比，觀察組患者治療后BPRS評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明認(rèn)知矯正治療能夠促進(jìn)患者認(rèn)知障礙癥狀恢復(fù)，提高治療依從性，改善患者社會(huì)功能。綜上所述，認(rèn)知功能障礙最突出的表現(xiàn)為記憶力、覺(jué)醒度、注意力、學(xué)習(xí)能力嚴(yán)重下降，失去執(zhí)行計(jì)劃目標(biāo)的能力等。認(rèn)知矯正治療是針對(duì)患者認(rèn)知障礙開(kāi)展的綜合性心理訓(xùn)練方法，通過(guò)無(wú)錯(cuò)學(xué)習(xí)、針對(duì)性指導(dǎo)、能力強(qiáng)化等多種認(rèn)知矯正方法對(duì)患者的重復(fù)訓(xùn)練，以感知、專注度、執(zhí)行功能、記憶能力等方面的提高改善患者的認(rèn)知能力，患者經(jīng)治療后效果顯著。

精神分裂癥患者認(rèn)知功能恢復(fù)水平可能對(duì)于患者社會(huì)功能改善情況具有一定影響，患者認(rèn)知功能恢復(fù)良好，可大大提高精神分裂癥患者的社會(huì)功能。但是因?yàn)楸敬窝芯康臉颖玖肯鄬?duì)較小，不能下準(zhǔn)確的結(jié)論，而且影響精神分裂癥患者社會(huì)功能的相關(guān)因素比較多，比如既往職業(yè)經(jīng)歷、家庭支持系統(tǒng)等都有可能影響社會(huì)功能，認(rèn)知功能只是其中的一項(xiàng)影響因素，因此本次研究具有一定的局限性，關(guān)于精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷和社會(huì)功能之間的關(guān)系有待進(jìn)一步探究。由于本研究樣本較小，且社會(huì)功能的影響因素較多等，本研究結(jié)果能否較好的反映出精神分裂癥患者認(rèn)知功能與社會(huì)功能的變化關(guān)系并作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，尚有待進(jìn)一步的研究澄清。

參考文獻(xiàn)

[1]賈金鳳.精神分裂癥的治療體會(huì)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2015（10）

[2]張金良.認(rèn)知矯正治療精神分裂癥的臨床體會(huì)[J].現(xiàn)代診斷與治療.2015（09）

[3]管麗麗，杜立哲，馬弘.精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)（綜述）[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志.2012（12）