陸有文

【摘要】骨膜是一層堅硬的結(jié)締組織，覆蓋在除關(guān)節(jié)外的骨表面，其外層富含非常緊密的膠原纖維、血管和神經(jīng)，內(nèi)層為成形層，膠原纖維較為粗糙，含有細胞。生長中的骨膜具有造骨細胞的功能，可參與骨的生長、增生和修復。本文將對骨膜在牽張成骨過程中骨膜的研究展開綜述。

【關(guān)鍵詞】骨膜；牽張成骨；結(jié)締組織；生長

【中圖分類號】R318 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--02

牽張成骨是一種為了延長骨骼的內(nèi)源性骨組織工程技術(shù)，通過將骨骼切開，在骨骼斷端側(cè)安放牽張器，對骨間隙不斷緩慢牽張使其增寬以激發(fā)機體組織的再生能力，并使骨骼周圍的肌肉、神經(jīng)、血管和皮膚同時延長和生長，達到延長骨骼、修復骨缺損的目的，主要適用于上下頜骨各種類型的發(fā)育不全、畸形、骨缺損和骨缺失畸形[1-2]。在骨骼的生長過程中主要是膜內(nèi)成骨，骨膜中含有成骨細胞、骨髓間質(zhì)干細胞（MSCs）、微血管及各種生長因子，為牽張成骨中新骨的生長提供必要細胞和營養(yǎng)支持，因此在牽拉成骨過程中骨膜起著不可或缺的作用[3-4]，本文將對牽張成骨過程中骨膜的作用機制及其影響因素進行綜述，結(jié)果如下：

1.骨膜的牽張成骨作用

1.1 骨外膜成骨方式

骨膜成骨的方式一般有軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨兩種方式，軟骨內(nèi)成骨主要是長骨的成骨方式，在顱面骨、骨形成及改建過程主要是膜內(nèi)成骨。軟骨成骨的過程比較復雜，其形成是胚胎時期的軟骨基質(zhì)被骨組織代替的過程，首先軟骨細胞增殖、肥大并死亡，其細胞外基質(zhì)逐漸被血管、破骨細胞、骨髓細胞、成骨細胞代替，由系統(tǒng)性因子和局部分泌因子共同調(diào)控[5-7]。膜內(nèi)成骨相較于軟骨成骨的過程比較簡單，主要是由MSCs直接分化為成骨細胞[8]。

在對小鼠進行骨牽拉成骨實驗中，將小鼠分為實驗室和對照組，對照組完整保存骨膜，而實驗組的小鼠骨膜被剝離，結(jié)果對照組的新骨生成量明顯高于實驗組，說明骨膜在成骨過程中具有非常重要的作用[8]。在兔骨牽張成骨中將兔分兩組，分別予以剝離骨膜、不剝離骨膜單純牽張，結(jié)果牽張一段時間后不剝離骨膜組的骨間隙內(nèi)新骨含量明顯高于剝離股模組[9]。另外將剝離脛骨牽拉端周圍1cm的骨膜小兔分為兩組，實驗組分離對側(cè)的脛骨骨膜分離骨膜細胞，并將骨膜細胞培養(yǎng)后注入牽張間隙內(nèi)，對照組則不予以注射骨膜細胞，結(jié)果實驗組的脛骨間隙內(nèi)骨質(zhì)生成量多于對照組，骨愈合時間短于對照組[10]，以上研究骨膜可有效的促進牽張成骨中的骨質(zhì)生成，并可縮短骨的愈合時間[12]。

1.2 骨外膜的營養(yǎng)和引導作用

骨膜外層中含有豐富的血管和神經(jīng)，為新血管的形成提供基礎(chǔ)，豐富的血管和神經(jīng)為成骨提供營養(yǎng)和感覺，因此新骨的生成是一個高度血管依賴的過程[13]。在大鼠的牽拉成骨實驗中，使用掃描電鏡觀察牽拉區(qū)的脛骨骨髓內(nèi)血管和骨膜血管，發(fā)現(xiàn)其血管的生成均增加，且骨膜血管的生成多于骨髓內(nèi)血管。另外骨外膜具有膜性的結(jié)構(gòu)，可阻擋纖維細胞、脂肪細胞在牽張間隙聚集，還可避免骨質(zhì)在愈合過程中前拉端軟組織的嵌入，促進潛能細胞的進入和增殖。

2.骨膜牽拉成骨過程中影響成骨的因素

2.1 截骨方式

骨膜在牽拉成骨過程中可受到多種因素的影響。牽拉成骨要求低能量截骨，截骨過程中盡量使用骨鑿和旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)進行皮質(zhì)截骨，以最大限度的保護骨內(nèi)膜的血流供應(yīng)，促進成骨的聲場，而高能量截骨產(chǎn)生的熱效應(yīng)影響截骨平面的骨細胞和周圍組織的壞死，對骨的生長造成影響。

2.2 機械牽張應(yīng)力

截骨斷端的牽拉效應(yīng)會使骨膜受到相應(yīng)的張力，因此牽張力的大小、速度和頻率均會對成骨造成影響，在臨床進行牽拉成骨過程中，截骨后需要對截骨端進行加壓，以保證骨膜端的充分接觸，促進骨膜的愈合，促進成骨的生成。在兔下頜骨牽張成骨實驗中，將自制的骨膜期分別固定在3只兔子的雙側(cè)下頜骨表面，對左側(cè)進行骨膜牽張，右側(cè)不予以牽張，在牽張過程中處死所有動物，對其標準進行X線和組織學檢查，結(jié)果經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)牽張區(qū)有骨樣細胞浸潤和骨組織形成。

2.3 生長因子

在成骨的生長過程中除了受到血管、成骨細胞、MSCs的作用外，還需要有生長因子的參與，目前臨床已知BMP是最強的骨誘導因子，通過小兔下頜骨牽拉實驗，發(fā)現(xiàn)牽拉端的骨膜生長過程中BMP-2的含量明顯增多，BMP-2可誘導骨膜中的骨細胞分化為成骨細胞和成軟骨細胞，加速骨的生成和鈣化。

3.小結(jié)

隨著醫(yī)學水平的進步，牽拉成骨已被廣泛的應(yīng)用在骨缺損、骨缺失畸形和各類型的上下頜骨發(fā)育不全畸形的治療中并取得了不錯的效果，在牽張成骨中骨膜起到的作用非常重要，在牽張成骨的應(yīng)用中無論是截骨術(shù)、皮質(zhì)骨切開術(shù)都要盡可能保留骨膜的完整性，以促進成骨的生長，獲得更好的治療效果。

參考文獻

[1]陳宇軒，韓小憲，李正勇，等.牽張成骨聯(lián)合正頜外科治療成人嚴重小下頜畸形伴重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[J].中國美容醫(yī)學雜志，2013，22（20）：2023-2026.

[2]隋健夫，劉冰，鄧天政，等.大鼠下頜骨牽張成骨的蛋白質(zhì)組學分析[J].口腔頜面修復學雜志，2013，14（1）：1-5.

[3]黃旋平，周諾，江獻芳，等.BMP-2基因修飾自體BMSCs移植促進兔下頜骨牽張成骨新骨形成的實驗研究[J].廣西醫(yī)科大學學報，2012，29（3）：329-332.

[4].陳紅浩，賈亞超，康慶林.微型外固定支架牽張成骨技術(shù)治療手外傷后掌指骨缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（12）：1015-1021.

[5]陳宇軒，韓小憲，牛學剛，等.牽張成骨術(shù)在嚴重牙頜面缺損畸形聯(lián)合治療中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014（6）：64-67.

[6]黃旋平，周諾，楊媛媛，等.hBMP-2基因修飾自體BMSCs移植促進兔下頜骨牽張成骨新骨形成的X線分析[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2012，28（4）：457-460.

[7]李華，周諾.牽張成骨新生骨評價方法的研究及應(yīng)用進展[J].山東醫(yī)藥，2012，52（14）：94-96.

[8]Nakahara K，Hagatsujimura M，Iizuka T，et al.Periosteum-Induced Bone Formation by Distraction Osteogenesis：Histologic and Microcomputed Tomography Analysis.[J].Int J Oral Maxillofac Implants，2016，31（4）：785-792

[9]唐曉朋，袁奎封，來慶國，等.引導組織再生膜促進兔下頜骨牽張成骨的實驗研究[J].中國口腔頜面外科雜志，2014，12（6）：492-497.

[10]Yang JH，Kim HJ，Kim SE，et al.The effect of bone morphogenic protein-2-coated tri-calcium phosphate/hydroxyapatite on new bone formation in a rat model of femoral distraction osteogenesis.Cytotherapy.2012，14（3）：315-26.

[11]韓爽，楊學文.牽張成骨中生長因子的研究進展[J].口腔醫(yī)學研究，2014，7（4）：378-380.

[12]婁騰飛，韓培.促進牽張成骨因素研究進展[J].國際骨科學雜志，2016，37（4）：242-246.

[13]曾景奇，黃楓，姜自偉，等.一種牽張成骨大鼠實驗?zāi)Ｐ偷慕J].中國實驗動物學報，2016，24（1）：43-46.