陳明 趙欣 魏曉冬 楊志榮

（哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院超聲科，黑龍江哈爾濱 150076）

推廣孕期規(guī)范化產(chǎn)前超聲標(biāo)準(zhǔn)切面的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳明趙欣 魏曉冬 楊志榮

（哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院超聲科，黑龍江哈爾濱 150076）

目的 探討中孕期及晚孕早期規(guī)范化產(chǎn)前超聲標(biāo)準(zhǔn)切面在各級(jí)醫(yī)院推廣的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 2014年7月至2016年6月哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院超聲科醫(yī)生對(duì)選定的哈爾濱市9家醫(yī)院超聲醫(yī)生不定期來本院超聲科進(jìn)修學(xué)習(xí)產(chǎn)前超聲篩查技術(shù)。將培訓(xùn)前后的胎兒畸形檢出情況進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 ①推廣規(guī)范化胎兒篩查標(biāo)準(zhǔn)切面圖后，各醫(yī)院篩查人數(shù)增加，較推廣前增加比率35.8%～121.7%［（125 92）／92～（1459 658）／658］不等；②推廣標(biāo)準(zhǔn)切面圖后篩查出的畸形種類明顯增多，且涵蓋的內(nèi)容更全面。結(jié)論 選定的9家醫(yī)院應(yīng)用規(guī)范化超聲標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行胎兒篩查，減少了漏診，降低了出生缺陷率及圍產(chǎn)兒死亡率，具有重要的臨床價(jià)值和意義。

規(guī)范化；產(chǎn)前超聲篩查；出生缺陷率

隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和產(chǎn)前超聲篩查技術(shù)的普及，越來越多的胎兒畸形能夠在產(chǎn)前被篩查出來，但是至今國(guó)內(nèi)產(chǎn)前超聲檢查沒有統(tǒng)一的模式和規(guī)定，基層醫(yī)院也沒有可操作的規(guī)范化指南［1］。在本省，雖然超聲檢查已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，但各地市縣醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院和婦幼保健院）產(chǎn)前超聲診斷水平及發(fā)展并不均衡。多數(shù)醫(yī)院常根據(jù)自己的特點(diǎn)、習(xí)慣、技術(shù)水平設(shè)定各自的檢查范圍與內(nèi)容，胎兒畸形檢出率存在很大差異。同時(shí)，產(chǎn)前超聲醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊，又未進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，僅靠自己的專業(yè)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)來開展產(chǎn)前超聲檢查，導(dǎo)致漏診和誤診的情況時(shí)有發(fā)生。因此，普及規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)勢(shì)在必行。

作為省內(nèi)最先開展胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷的醫(yī)院，本院超聲科有義務(wù)承擔(dān)起哈爾濱市產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范化的推廣工作，規(guī)范各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)切面及報(bào)告內(nèi)容，提高胎兒畸形檢出率，最大限度地降低漏、誤診率，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

中孕期及晚孕早期標(biāo)準(zhǔn)切面的規(guī)范是產(chǎn)前超聲質(zhì)量控制和產(chǎn)前超聲規(guī)范培訓(xùn)的基礎(chǔ)，也是最大限度減少胎兒致命性畸形漏診的保證［2］。

1.1 推廣產(chǎn)前超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖

1.1.1 制定規(guī)范化的產(chǎn)前超聲檢查資料 本院超聲科參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委產(chǎn)前超聲培訓(xùn)基地湖北省婦幼保健院和深圳市婦幼保健院超聲科產(chǎn)前超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖，制定了詳細(xì)的書面資料，資料內(nèi)容包括產(chǎn)前不同孕周超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖及每張圖相對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)文字說明。假如標(biāo)準(zhǔn)切面內(nèi)出現(xiàn)異常聲像，應(yīng)該考慮胎兒哪些方面的異常。

1.1.2 人員培訓(xùn) 根據(jù)資料內(nèi)容，對(duì)選定醫(yī)院的超聲科醫(yī)生，派專人上門授課，親自示范、手把手指導(dǎo)并存貯標(biāo)準(zhǔn)切面圖。在2014年7月至2016年6月間對(duì)9家醫(yī)院超聲科醫(yī)生共培訓(xùn)數(shù)十次。此外，還分批邀請(qǐng)選定醫(yī)院超聲醫(yī)生到本院參觀學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)對(duì)復(fù)雜、疑難、少見病例的認(rèn)識(shí)；對(duì)選定醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的孕婦及時(shí)進(jìn)行會(huì)診并及時(shí)反饋結(jié)果，讓各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在工作中不斷成長(zhǎng)。

1.1.3 舉辦各種學(xué)習(xí)班推廣產(chǎn)前篩查技術(shù)及對(duì)選定醫(yī)院產(chǎn)前超聲情況進(jìn)行質(zhì)量控制 通過每年舉辦一次全省范圍內(nèi)產(chǎn)前超聲新技術(shù)學(xué)習(xí)班以及各種小范圍研討班等學(xué)習(xí)方式，不斷深入推廣產(chǎn)前超聲篩查工作并定期對(duì)選定醫(yī)院的產(chǎn)前超聲檢查情況進(jìn)行質(zhì)量控制，最后再對(duì)推廣產(chǎn)前超聲檢查前后情況進(jìn)行階段性對(duì)照分析，查找問題，及時(shí)改進(jìn)。

1.2 研究方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲檢查方法 首先確定胎方位，之后從頭部至足部依次對(duì)各部位和各器官進(jìn)行多切面掃查：

（1）頭顱：（丘腦、側(cè)腦室及小腦平面）需要觀察顱骨光環(huán)是否完整，形態(tài)及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)（大腦實(shí)質(zhì)、大腦鐮、側(cè)腦室、第三腦室、丘腦、透明隔腔、小腦半球、小腦蚓部、后顱窩池）是否正常，認(rèn)識(shí)顱腦內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)：韋氏腔和中央帆腔。

（2）脊柱：旁正中矢狀切面觀察脊柱排列是否規(guī)整，生理曲度是否存在，表面皮膚完整性，橫切面觀察脊柱3個(gè)骨化中心呈“品”字形。

（3）顏面部：前額，雙眼，鼻翼、鼻孔，上、下唇，觀察雙眼眶是否等大，眼距是否正常，唇部皮膚是否連續(xù)，下頜是否內(nèi)收。

（4）胸腔：胸壁是否完整，雙肺是否發(fā)育正常，心臟四腔心切面觀察心臟位置、心胸比例、四個(gè)腔室、左右房室瓣、十字交叉、卵圓孔、房間隔、室間隔，再觀察左右流出道、三血管及三血管氣管、主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓情況。

（5）腹腔：確定腹部各器官的位置，觀察肝、膽囊、胃、雙腎、膀胱、腸管發(fā)育情況、主動(dòng)脈與下腔靜脈位置、膀胱兩側(cè)雙臍動(dòng)脈、臍靜脈腹內(nèi)段方向，前腹壁是否完整，腹壁臍帶入口處是否正常。

（6）四肢：應(yīng)用連續(xù)順序追蹤超聲掃查法［3］觀察雙上肢（肱骨、尺橈骨及手）及雙下肢（股骨、脛腓骨及足）。

（7）胎盤、臍帶及羊水：觀察胎盤附著位置，胎盤實(shí)質(zhì)回聲，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，胎盤臍帶連接位置，臍血管數(shù)目，妊娠30周之后測(cè)量臍動(dòng)脈血流情況，評(píng)估羊水量。

（8）宮頸長(zhǎng)度：適度憋尿經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰部檢查。

（9）生物指標(biāo)測(cè)量：雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨長(zhǎng)徑、股骨長(zhǎng)徑、測(cè)量胎心、測(cè)臍動(dòng)脈血流參數(shù)、胎盤厚度、羊水深徑，必要時(shí)測(cè)量羊水指數(shù)（以孕婦肚臍為中心，劃分4個(gè)象限，取各象限羊水深徑之和）。

1.2.2 搜集相關(guān)資料 推廣標(biāo)準(zhǔn)切面前后9家醫(yī)

院胎兒篩查情況及胎兒異常檢出情況對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 選定的9家醫(yī)院胎兒篩查情況對(duì)照，見表1。推廣標(biāo)準(zhǔn)切面前后比較，就診患者量較推廣前增加，每月篩查人數(shù)最少的由92人次增加至125人次，增加比率35.8%［（125－92）／92］，最多的由658人次增至1459人次，增加比率121.7%［（1459－658）／658］。

2.2 推廣前后胎兒異常檢出情況對(duì)照，見表2。推廣標(biāo)準(zhǔn)切面后，檢出胎兒異常的種類明顯增多，增加了前腦無裂畸形、小的淋巴水囊瘤、腎缺如、盆腔異位腎、后尿道瓣膜、多種心臟畸形（法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）、肺囊腺瘤、隔離肺、肢體缺如等，此外還增加了胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)乏氧、宮頸功能不全等。

2.3 會(huì)診病例以各種復(fù)雜心臟畸形、復(fù)雜骨骼系統(tǒng)畸形、多發(fā)復(fù)雜畸形、雙胎復(fù)雜畸形（雙胎輸血綜合征、雙胎無頭無心序列征等）、小頭畸形、腦穿通及腦裂畸形、顱內(nèi)感染、胎糞性腹膜炎、胃（腸）重復(fù)畸形、泄殖腔外翻、胎盤異常（胎盤腫瘤、帆狀胎盤、膜狀胎盤、胎盤植入）等為主。

表1 選定醫(yī)院推廣產(chǎn)前超聲篩查前后篩查人數(shù)及胎兒異常數(shù)對(duì)比

表2 推廣前后胎兒畸形（異常）種類對(duì)比

3 討論

生一個(gè)健康、活潑可愛的小寶寶是每個(gè)家庭的美好愿望，人們對(duì)胎兒畸形產(chǎn)前診斷寄予無限期望［4］。但是目前本省尚沒有統(tǒng)一的產(chǎn)前超聲檢查的規(guī)范性文件，各醫(yī)院常根據(jù)各自的習(xí)慣進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，因此，胎兒畸形產(chǎn)前檢出率也存在較大的差別，醫(yī)療糾紛較多。如何最大限度地檢出胎兒畸形，減少醫(yī)療糾紛，我們認(rèn)為規(guī)范的產(chǎn)前超聲篩查是最重要的。

中晚孕期超聲檢查分為四級(jí)：①一般產(chǎn)前超聲檢查（Ⅰ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）；②常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）；③系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）；④針對(duì)性產(chǎn)前超聲檢查（Ⅳ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）［5］。這四級(jí)檢查中所涉及的檢查項(xiàng)目、觀察的具體內(nèi)容各不相同，每種超聲檢查所需的時(shí)間亦不相同，產(chǎn)前超聲檢查范圍、檢查項(xiàng)目與所承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)應(yīng)。

各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)超聲醫(yī)生掌握的超聲篩查技術(shù)水平，進(jìn)行不同級(jí)別的產(chǎn)前超聲檢查。沒開展胎兒系統(tǒng)超聲篩查的醫(yī)院做常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒異常可直接轉(zhuǎn)診到開展胎兒系統(tǒng)超聲篩查的醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診。

對(duì)9家選定醫(yī)院超聲醫(yī)生的培訓(xùn)，除規(guī)范化產(chǎn)前超聲標(biāo)準(zhǔn)切面外，還包括了胎兒篩查的檢查時(shí)機(jī)、胎兒畸形的分類、超聲檢查知情同意書的制定等方面。

有關(guān)胎兒篩查時(shí)機(jī)，孕婦應(yīng)在孕11～14周、20～24周、30～32周分別進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查一次，以便及時(shí)篩查出胎兒畸形［6］。目前選定的9家醫(yī)院胎兒檢查一般以中孕期及晚孕早期為主。產(chǎn)前超聲檢查指南［7］認(rèn)為中孕期系統(tǒng)超聲篩查胎兒畸形的最佳時(shí)間為孕20～24周，此時(shí)羊水適宜、胎兒活動(dòng)空間大，能很好地觀察胎兒各臟器結(jié)構(gòu)。由于胎兒畸形種類繁多，畸形出現(xiàn)的時(shí)間各有不同，部分胎兒畸形在孕晚期才發(fā)生，如腦積水、腎積水、消化系統(tǒng)畸形（腸道梗阻、食管閉鎖）、膈疝等，期望在一次超聲檢查中能夠?qū)⑺谢味紮z查出來幾乎是不可能的，因此，妊娠30～32周的晚孕早期篩查同樣重要。

胎兒畸形分致死性和非致死性兩大類。部分致死性胎兒畸形，如無腦畸形、露腦畸形、嚴(yán)重腦膜腦膨出、無葉全前腦、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹裂畸形、單心腔、體蒂異常等，一經(jīng)超聲診斷，應(yīng)告知孕婦及家屬該胎兒畸形預(yù)后不良，建議孕婦及家屬咨詢產(chǎn)科醫(yī)生并放棄胎兒。

部分非致死性胎兒畸形，如隔離肺、肺囊腺瘤、臍膨出、較小腹裂、十二指腸梗阻、部分心臟畸形、側(cè)腦室擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張等，因妊娠的不同階段，各系統(tǒng)各臟器發(fā)育特點(diǎn)不同，需要?jiǎng)討B(tài)不定期觀察其變化，如側(cè)腦室擴(kuò)張隨著孕周的增大，可發(fā)展成腦積水，也可恢復(fù)至正常。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（1993）警告：“不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進(jìn)行徹底的檢查，期望能夠?qū)⑺械奶夯尉鼙粰z測(cè)出是不現(xiàn)實(shí)，也是不合情理的”。孕中期胎兒超聲篩查指南（ISUOG）中明確指出產(chǎn)前超聲檢查不包括對(duì)指趾畸形的觀察［8］，對(duì)于耳畸形、唇紅裂、單純腭裂、單純小室間隔缺損、閉合型脊柱裂產(chǎn)前檢出率較低，超聲不能檢出胎兒代謝性疾病、胎兒的智力、聽力、視力等情況，因此，為防范醫(yī)療糾紛，胎兒篩查前簽訂胎兒超聲檢查知情同意書，讓每位孕婦了解每次做超聲檢查的內(nèi)容和目的，對(duì)于超聲檢出率較低及不能檢出的胎兒異常進(jìn)行告知。檢查結(jié)束后，要及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給孕婦，便于篩查結(jié)果為陽(yáng)性的孕婦有較充分的時(shí)間向有關(guān)專家進(jìn)行咨詢。

9家選定醫(yī)院按照規(guī)范化產(chǎn)前超聲篩查方法，增加了篩查內(nèi)容后，檢查結(jié)果更全面更準(zhǔn)確，同時(shí)檢出的胎兒畸形（或異常）種類明顯增多，之前以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及顏面部畸形為主，其中以腦積水、開放性脊柱裂、腎積水、唇裂較多見，推廣標(biāo)準(zhǔn)切面圖后，檢出畸形涵蓋多個(gè)系統(tǒng)器官，以心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形為主，還增加了雙胎畸形、多發(fā)畸形以及胎兒附屬物異常、生物指標(biāo)異常等，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更多的胎兒信息，指導(dǎo)臨床及時(shí)處理。對(duì)于一些疑難胎兒畸形能夠檢出并建議到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院會(huì)診，增加了孕婦對(duì)醫(yī)院的信任度及滿意度，就診孕婦量也逐漸增加，較推廣前增加比率35.8%～121.7%［（125 92）／92～（1459 658）／658］。由些可見規(guī)范化胎兒超聲篩查意義重大。

規(guī)范化的產(chǎn)前超聲檢查，提倡規(guī)范化檢查時(shí)間、規(guī)范化檢查順序、規(guī)范化報(bào)告格式和標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像采集，不僅能使檢查者養(yǎng)成從頭至足順序檢查的良好操作習(xí)慣，避免遺漏需檢查的部位，還能對(duì)日后發(fā)現(xiàn)的異常病變有據(jù)可查，進(jìn)行前后比對(duì)［9］。

在產(chǎn)前超聲篩查中，必須嚴(yán)格遵照篩查規(guī)范并存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)切面圖，這樣既能客觀反映超聲檢查時(shí)的胎兒情況，又可為處理醫(yī)療糾紛提供證據(jù)，減輕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確保檢查項(xiàng)目不漏檢，有效保障了產(chǎn)前篩查質(zhì)量［10］，提高胎兒畸形檢出率，最大限度降低出生缺陷率及圍產(chǎn)兒死亡率。

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Objective The study is to explore the clinical practice value of popularization of using nor malized prenatal ultrasound with standard section for the second trimester of pregnancy and early phase of the third trimester of pregnancy in different levels of hospitals.Method During July 2014 and June 2016，doctors from the Department of Ultrasound of Harbin Red Cross Central Hospital gave on site training to ultrasound doctors from 9 selected hospitals in Harbin，including giving lectures and practical operation to instruct how to apply prenatal ultrasound screening.Meantime，the selected doctors engaged in advanced studies of technique of ultrasound screening from time to time in the Department of Ultrasound of Harbin Red Cross Central Hospital as well.Then the results of fetal malformation screened were analyzed both before and after training／popularization.Results There number of expected mothers doing prenatal screening increased in the selected hospital after the popularization of normalized screening with standard view.The increase range was from 35.8%to 121.7%［（125 92）／92～（1459 658）／658］compared with that before popularization.Moreover，the variety of malformation significant increased and more compre hensive malformation was detected after popularization.Conclusions The popularization of using regula ted／normalized prenatal ultrasound with standard view／section in selected hospitals not only decreased missed diagnosis but also reduced the rate of birth defect and mortality rate of perinatal infant，which dem onstrated great significance and clinical value.

normalization；prenatal ultrasound screening；rate of birth defect

R445.1

A

2017 01 15）

編輯：宋文穎

10.13470／j.cnki.cjpd.2017.01.005

哈爾濱市應(yīng)用技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目（2014RFXGJ009）

陳明，Email：Email：chenming61＠163.com