梁娜 王莉 馬玉慶 姚苓 張鐵娟 吳青青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026）

三維超聲在胎兒半椎體畸形中的診斷價(jià)值

梁娜 王莉 馬玉慶 姚苓 張鐵娟 吳青青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026）

目的 探討三維超聲診斷胎兒半椎體畸形的價(jià)值。方法 回顧性分析2012年1月至2016年8月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)超聲診斷的48例胎兒半椎體的病例，包括本院超聲篩查診斷的10例和外院來(lái)本院會(huì)診的38例，并將三維超聲圖像與產(chǎn)前或產(chǎn)后影像學(xué)檢查進(jìn)行比較。結(jié)果 在本院篩查病例中胎兒半椎體檢出率為0.13‰。48例病例中，單發(fā)34例（頸椎l例、胸椎18例、腰椎13例、骶椎2例），多發(fā)14例（胸椎3例、腰椎3例、胸椎合并腰椎6例、腰椎合并骶椎1例、頸椎合并胸椎和腰椎1例）；合并其他畸形16例，無(wú)合并畸形32例；足月分娩14例，引產(chǎn)34例。三維超聲檢查均可見(jiàn)脊柱排列異常，椎體形態(tài)改變，與產(chǎn)前或產(chǎn)后影像學(xué)檢查比較，診斷準(zhǔn)確率為91.67%（44／48）。結(jié)論 三維超聲對(duì)胎兒半椎體的診斷更準(zhǔn)確、直觀(guān)，是二維超聲很好的補(bǔ)充，能為臨床診斷、鑒別及預(yù)后的評(píng)估提供更可靠的依據(jù)。

半椎體；三維超聲；超聲檢查；產(chǎn)前診斷

半椎體是一種少見(jiàn)的椎體畸形，卻是先天性脊柱側(cè)凸最常見(jiàn)的病因。胎兒半椎體好發(fā)于胸椎，單發(fā)的半椎體預(yù)后較好，而多發(fā)的半椎體，常常合并其他畸形，預(yù)后較差。因此，半椎體的準(zhǔn)確診斷對(duì)產(chǎn)后早期治療或終止妊娠有著很重要的臨床意義。本文分析了本院超聲診斷的48例半椎體的三維超聲圖像特點(diǎn)，并與其他影像學(xué)檢查比較，探討產(chǎn)前三維超聲在半椎體畸形中的診斷價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月至2016年8月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并行規(guī)范化產(chǎn)前超聲篩查的孕婦77 611例，其中超聲診斷為胎兒半椎體畸形的10例，外院來(lái)本院超聲會(huì)診的38例，共48例納入本研究。孕周15～36周，平均孕周（24.5±1.6）周，孕婦年齡20～38歲，平均年齡（27.3±1.7）歲。

1.2 檢查方法 應(yīng)用GE Voluson E8和E10三維彩超診斷儀，配備頻率2～5MHz的二維凸陣探頭和頻率為4～8MHz的三維容積探頭。對(duì)胎兒各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化的二維產(chǎn)前超聲篩查，對(duì)懷疑半椎體的胎兒的其脊柱進(jìn)行縱切、橫切及冠切進(jìn)行多切面觀(guān)察。然后選擇感興趣區(qū)的縱切面為基礎(chǔ)平面，取樣線(xiàn)緊貼近場(chǎng)脊柱邊緣處，啟動(dòng)三維容積掃描，將圖像儲(chǔ)存在機(jī)器內(nèi)，以備后期處理。圖像處理可以選用多維正交平面和最大透明模式、斷層超聲成像及Omni View等模式進(jìn)行，通過(guò)獲得的冠切圖像進(jìn)一步觀(guān)察脊柱的彎曲成角情況、病變部位、形態(tài)、數(shù)目、椎間距及肋骨情況等。將產(chǎn)前三維超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)前MRI、產(chǎn)后X線(xiàn)、CT或MRI的檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 在本院篩查病例中胎兒半椎體檢出率為0.13‰（10／77 611）。本院超聲診斷的48例半椎體中，單發(fā)34例（頸椎l例、胸椎18例、腰椎13例、骶椎2例），多發(fā)14例（胸椎3例、腰椎3例、胸椎合并腰椎6例、腰椎合并骶椎1例、頸椎合并胸椎和腰椎1例）；合并其他畸形16例（包括單臍動(dòng)脈8例、肋骨缺如3例、室缺3例、永存左上腔2例、左心發(fā)育不良1例、食道閉鎖1例、腎闕如1例、腎積水3例、尿道下裂1例），無(wú)合并畸形32例；足月分娩14例，引產(chǎn)34例。產(chǎn)前三維超聲與產(chǎn)前或產(chǎn)后影像學(xué)檢查結(jié)果比較，診斷準(zhǔn)確率為91.67%（44／48），誤診4例（1例椎骨融合、1例蝴蝶椎、2例生后脊柱未見(jiàn)異常）。

2.2 超聲特征 半椎體的超聲表現(xiàn)為脊柱排列不整齊，椎體形態(tài)改變，椎間隙可有變化，脊柱可成角或側(cè)彎。旁矢狀切面病變椎體回聲缺失或模糊，前側(cè)半椎體可見(jiàn)脊柱前凸，后側(cè)半椎體可見(jiàn)脊柱后凸；橫切面顯示病變椎體變小，形態(tài)不規(guī)則或呈楔形；冠狀切面可見(jiàn)病變椎體比正常椎體小，呈楔形、三角形、圓形或卵圓形，左右半椎體可見(jiàn)脊柱側(cè)彎或成角畸形；單發(fā)的脊柱在矢狀切面上通常表現(xiàn)正常，多發(fā)的脊柱均發(fā)生前凸、后凸或者側(cè)彎（圖1～5）。

圖1 （a）二維冠切腰椎3、4之間楔形強(qiáng)回聲樣的半椎體；（b）生后核磁腰3、4之間楔形半椎體

圖2 三維Omni View模式見(jiàn)頸6半椎體

圖3 三維Omni View模式見(jiàn)腰2半椎體

圖4 TUI模式見(jiàn)腰椎排列不整齊，多發(fā)半椎體

圖5 最大透明模式見(jiàn)腰1半椎體，脊柱側(cè)彎

3 討論

半椎體在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為0.05‰～0.1‰［1］，在本研究胎兒中的檢出率為0.13‰。目前，半椎體的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與節(jié)間的椎動(dòng)脈分布異常有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是受外界環(huán)境因素的影響，遺傳基因突變者＜5%［2］。在胚胎時(shí)期胎兒的椎體和椎弓均由左右兩個(gè)軟骨化骨中心組成，如果成對(duì)的椎體軟骨化骨中心的一個(gè)發(fā)育不良，而另一個(gè)發(fā)育正常，就會(huì)形成半椎體畸形。Nasca［3］按病理將其分為六型：?jiǎn)渭兪Ｓ喟胱刁w、單純楔形半椎體、多發(fā)性半椎體、平衡性半椎體和后側(cè)半椎體。不同類(lèi)型的半椎體可導(dǎo)致脊柱不同程度的側(cè)彎或成角。由于椎體的發(fā)生來(lái)源于中胚層，其并發(fā)畸形也多來(lái)源于中胚層，分為椎管內(nèi)和椎管外畸形。椎管內(nèi)畸形包括椎管的發(fā)育異常、脊髓縱裂、脊髓栓系、脊髓空洞等畸形；椎管外畸形主要有肋骨畸形、肺發(fā)育不良、先天性心臟病、泌尿或消化系統(tǒng)畸形等。半椎體也可以是某一綜合征的一部分［4］。本研究中的合并畸形與上述相符，但單臍動(dòng)脈占合并畸形病例的50%（8／16），提示是否有染色體異常存在的可能，建議發(fā)現(xiàn)半椎體合并其他畸形時(shí)應(yīng)進(jìn)行染色體的檢查。另外，在發(fā)現(xiàn)半椎體畸形時(shí)，要對(duì)來(lái)源于同一胚層的系統(tǒng)，如泌尿、消化及心臟等部位特別著重掃查，以免漏診；當(dāng)半椎體累及胸椎時(shí)，要特別注意掃查肋骨。半椎體的預(yù)后與其累計(jì)部位、數(shù)目及有無(wú)并發(fā)畸形密切相關(guān)，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)終止妊娠或產(chǎn)后早期治療有重要意義。

脊柱的骨化中心在孕12周后即可顯示，孕15周后可清晰顯示，因此脊柱的明顯畸形在孕早期就能發(fā)現(xiàn)。本研究中超聲診斷半椎體的孕周在15～36周，有研究報(bào)道最早診斷半椎體是在孕13周［5］。正常脊柱的縱切面呈兩行排列整齊的“串珠樣”平行強(qiáng)回聲帶，冠狀切面上可見(jiàn)3條平行的強(qiáng)回聲帶，中間一條來(lái)自椎體，兩側(cè)的來(lái)自椎弓。超聲檢查時(shí)應(yīng)逐一觀(guān)察每一節(jié)段的排列是否整齊，形態(tài)及大小，橫切面觀(guān)察3個(gè)骨化中心的完整性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脊柱排列不規(guī)則、側(cè)彎、成角或兩椎體間嵌入小于正常椎體的骨性強(qiáng)回聲的圖像時(shí)，可初步診斷為半椎體。對(duì)疑有半椎體畸形的病例，應(yīng)啟動(dòng)三維超聲檢查，它可以顯示脊柱全節(jié)段的容積信息，可以進(jìn)一步觀(guān)察整條脊柱的側(cè)彎成角情況、椎間距的變化、受累椎體的數(shù)量和形態(tài)、精確定位病變節(jié)段以及有無(wú)肋骨異常等。三維圖像更加更清晰、直觀(guān)、逼真，能多角度、更全面的進(jìn)行觀(guān)察。另外，可以應(yīng)用三維超聲的不同模式對(duì)胎兒脊柱冠狀面進(jìn)行重建［6］。多維正交平面和最大透明模式是最常用的，但是離探頭不同距離的結(jié)構(gòu)由于聲衰減等因素會(huì)影響三維圖像的清晰度。斷層超聲成像允許多個(gè)切面在同一屏幕上顯示，獲得信息更多、空間關(guān)系更明確。Omni View最適于觀(guān)察脊柱側(cè)彎或后凸明顯的，曲線(xiàn)經(jīng)過(guò)的椎體、椎間隙以及肋骨都可以清晰顯示，解剖關(guān)系更加明確。本研究中，三維超聲檢查的準(zhǔn)確率為91.67%，說(shuō)明與MRI等影像檢查結(jié)果相近。因此三維超聲可作為二維超聲的有利補(bǔ)充，在半椎體畸形的產(chǎn)前檢查中，發(fā)揮著重要的作用。

另外，造成脊柱側(cè)彎、后凸及排列不整齊的畸形還有蝴蝶椎、冠狀裂、融合椎、脊柱裂等，故應(yīng)與半椎體進(jìn)行鑒別［7］。蝴蝶椎是椎體的兩個(gè)軟骨化骨中心聯(lián)合異常，椎體成為左右對(duì)稱(chēng)的兩個(gè)三角形骨塊，冠狀面顯示椎體呈蝴蝶狀，又稱(chēng)“矢狀椎體裂”，一般不引起側(cè)彎。矢狀切面是觀(guān)察胎兒前后半椎體、冠狀椎體裂的最佳切面。融合椎則椎間隙消失，也可合并半椎體存在。單純性及開(kāi)放性脊柱裂，椎體正常，橫切面椎弓呈“U”形改變，而開(kāi)放性脊柱裂會(huì)有皮膚及軟組織回聲連續(xù)性中斷等典型的改變。在本研究中，有4例誤診，1例融合椎，1例蝴蝶椎、2例脊柱正常，考慮與超聲檢查局限性有關(guān)，三維圖像仍然會(huì)受二維圖像質(zhì)量的影響，導(dǎo)致圖像清晰度不夠的，此種情況最好能行胎兒MRI進(jìn)行補(bǔ)充診斷，尤其當(dāng)合并椎管內(nèi)畸形時(shí)，MRI能更好地顯示病變。

綜上所述，超聲檢查仍然是胎兒脊柱畸形的首選，三維超聲對(duì)胎兒半椎體的診斷更準(zhǔn)確、圖像更清晰直觀(guān)，是二維超聲很好的補(bǔ)充，可以為半椎體的診斷、鑒別及預(yù)后評(píng)估提供更可靠的依據(jù)。

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Objective To investigate the value of three dimensional（3D）ultrasound to diagnose the hem ivertebrae.Method Retrospectively analyzed 48 cases of hemivertebrae diagnosed in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2012 to August 2016，including 10 cases screened in our hospital and 38 cases transferred to our hospital for the further consultation.Compared the 3D ultrasonographic images with the antenatal MRI or postnatal images.Results The detection rate of hemivertebrae in the screening cases of our hospital is 0.13‰.Among 48 cases of hemivertebrae，34 solitary（cervical 1 case，thoracic 18 cases，lumbar 13 cases，sacral 2 cases）and 14 multiple（thoracic 3 cases，lumbar 3 cases，tho racolumbar 6 cases，lumbosacral 1 case，cervicothoracolumbar 1 case）；16 cases were associated with other anomalies while 32 cases isolated.3D ultrasound demonstrated all the abberant veterbral alignment，ab normal shape of the vertebrae，compared with the antenatal MRI or the postnatal images，the diagnostic accuracy of 3D ultrasound is 91.67%（44／48）.Conclusions 3D ultrasound is more accurate and straight forward method for the diagnosis of hemivertebrae and useful complement for the 2D ultrasound，providing reliable evidence for the clinical diagnosis，differentiation and prognosis evaluation of hemivertebrae.

hemivertebrae；three dimensional ultrasound；ultrasound screen；prenatal diagnosis

R445.1

A

2016 02 20）

編輯：宋文穎

10.13470／j.cnki.cjpd.2017.01.007

北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（DFL20151302）；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ) 臨床科研合作基金項(xiàng)目（14JL08）

吳青青，Email：Email：wuqq2007＠163.com