麥亞強(qiáng)　溫金鴻

[摘要]目的 比較體表標(biāo)志定位與超聲引導(dǎo)定位在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的80例產(chǎn)婦，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為體表組與超聲組，各40例。體表組采用傳統(tǒng)體表定位進(jìn)行穿刺，超聲組則在超聲成像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺定位，比較兩組的麻醉前定位時(shí)間、穿刺次數(shù)及改硬膜外麻醉例數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 超聲組的麻醉前定位時(shí)間長于體表組，首次穿刺成功率顯著高于體表組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的改硬膜外麻醉例數(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲組的置管出血、神經(jīng)刺激征象、下肢感覺異常、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于體表組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)定位用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效提高穿刺成功率，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；體表定位；超聲定位；腰硬聯(lián)合麻醉；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0128-03

[Abstract]Objective To compare the application effect of body surface marking localization and ultrasound-guided localization in parturients anesthesia of cesarean section.Methods From January 2015 to December 2016，80 parturients who underwent cesarean section in our hospital were selected and given spinal epidural anesthesia.The patients were divided into the body surface group and the ultrasonic group by random number table method，40 cases in each group.The surface group was punctured by traditional body surface location，while the ultrasound group was punctured by ultrasound-guided.The localization time of pre-anesthesia，the number of times of puncture and the number of epidural anesthesia were compared between the two groups，and the incidence rate of anesthesia related complications in the two groups was counted.Results The localization time of pre-anesthesia in the ultrasound group was longer than that in the surface group，and the successful rate of first puncture in the ultrasound group was higher than that of surface group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the proportion of epidural anesthesia between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of complications such as catheter bleeding，nerve stimulation signs，paresthesia of the lower extremities and postoperative low back pain in the ultrasound group was significantly lower than that in the surface group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Ultrasound-guided localization of lumbar-epidural anesthesia for cesarean section can effectively improve the success rate of puncture and reduce the incidence rate of anesthesia-related complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Cesarean section；Body surface location；Ultrasound positioning；Combined spinal epidural anesthesia；Complication

剖宮產(chǎn)是重要的分娩方式，能夠有效應(yīng)對(duì)多種分娩障礙，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，該方案具有效果確切、起效迅速、鎮(zhèn)痛良好、肌肉松弛性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，且麻醉時(shí)間不受限制，其在臨床中的應(yīng)用越來越廣[1-2]。但剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉同樣面臨一定的困難，如體質(zhì)量增加、影響穿刺定位等[3]。傳統(tǒng)的體表定位雖然能夠縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，快速完成定位并行穿刺麻醉，但成功穿刺率相對(duì)較低，更多依賴于麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，便攜式超聲在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用也越來越多，但目前關(guān)于超聲引導(dǎo)定位在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中的應(yīng)用報(bào)道尚少。本研究就體表標(biāo)志定位與超聲引導(dǎo)定位兩種定位方案在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院行剖宮產(chǎn)分娩的80例產(chǎn)婦，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為體表組與超聲組，各40例。體表組中，年齡22～37歲，平均（29.5±4.9）歲；身高148～176 cm，平均（161.5±5.6）cm；體質(zhì)量55～86 kg，平均（69.4±7.2）kg；孕齡37～42周，平均（40.1±0.9）周。超聲組中，年齡21～35歲，平均（29.3±4.5）歲；身高149～174 cm，平均（162.1±5.4）cm；體質(zhì)量53～85 kg，平均（69.1±7.5）kg；孕齡37～42周，平均（40.0±0.8）周。兩組均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，排除產(chǎn)科合并癥，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2麻醉方法

兩組均常規(guī)禁飲禁食，入室后建立心電監(jiān)護(hù)并開放靜脈通道，取右側(cè)臥位，體表組進(jìn)行傳統(tǒng)體表定位，選擇兩髂后上嵴連線與脊柱交點(diǎn)處作為穿刺點(diǎn)，即L3～L4間隙，穿刺失敗則進(jìn)行微調(diào)后再次穿刺。超聲組則采用美國產(chǎn)SonoSite 180 PLUS便攜式彩色超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，從骶骨向頭側(cè)進(jìn)行掃描，通過超聲成像結(jié)果定位L3～L4的位置，在探頭兩側(cè)中線位置進(jìn)行標(biāo)記，作為橫切面，根據(jù)超聲成像位置定位脊柱縱切面，以橫、縱切面的體表交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。采用正中入路法進(jìn)行硬膜外穿刺，當(dāng)阻力消失后采用生理鹽水氣泡法判斷是否進(jìn)入硬膜外腔隙，置入25 G腰椎穿刺針，順利引出腦脊液則視為穿刺成功，否則視為穿刺失敗重新進(jìn)行調(diào)整穿刺。穿刺成功后給予0.75%羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20061065）12 mg，混入腦脊液稀釋成2.4 ml液體進(jìn)行推注，推注速度0.2 ml/s。兩組麻醉用藥方案保持一致，且均由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，超聲操作同樣由同一名超聲醫(yī)師完成。如果3次均未穿刺成功則改為硬膜外麻醉。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的麻醉前定位時(shí)間、穿刺次數(shù)及改硬膜外麻醉例數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)麻醉指標(biāo)的比較

超聲組的麻醉前定位時(shí)間長于體表組，首次穿刺成功率顯著高于體表組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的改硬膜外麻醉例數(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

超聲組的置管出血、神經(jīng)刺激征象、下肢感覺異常、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于體表組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腰硬聯(lián)合麻醉具有多重優(yōu)點(diǎn)，是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的麻醉方案。術(shù)前穿刺定位是實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的必要步驟，傳統(tǒng)的體表定位具有準(zhǔn)備時(shí)間短、設(shè)備需求小的特點(diǎn)，是以往應(yīng)用最多的定位方案。從本研究數(shù)據(jù)來看，體表組的麻醉前定位時(shí)間顯著低于超聲組，這也說明了體表定位的優(yōu)勢。但體表定位更多依賴于麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，且產(chǎn)婦體質(zhì)量增加，腹部前凸導(dǎo)致腰椎曲度前移，在穿刺定位時(shí)可能影響準(zhǔn)確性，部分孕后期孕婦腰部硬脊膜囊前后受壓明顯，蛛網(wǎng)膜下腔變窄，腦脊液容量減少，這可能影響穿刺操作，甚至置入腰椎后穿刺針也并不能順利引出腦脊液，對(duì)于體表定位而言影響較大，而反復(fù)進(jìn)行穿刺又可能對(duì)產(chǎn)婦的脊柱韌帶造成損傷[5-6]，因此尋求一種穿刺成功率更高的定位方案十分必要。

超聲引導(dǎo)下的穿刺能夠通過超聲成像對(duì)穿刺路徑和穿刺點(diǎn)進(jìn)行預(yù)判，有文獻(xiàn)指出，產(chǎn)婦體表至硬膜外腔的距離在4 cm左右，部分產(chǎn)婦甚至達(dá)到6 cm[7]，本次研究采用高頻線陣探頭，增加了探測深度，最大探測深度達(dá)到8 cm，即使孕婦體質(zhì)量增加也仍然能夠?qū)Υ┐搪窂竭M(jìn)行判斷；且采用的十字定位法能夠更為準(zhǔn)確地判斷麻醉的最佳穿刺點(diǎn)，選擇最優(yōu)路徑進(jìn)行穿刺。從本次研究數(shù)據(jù)來看，超聲組的首次穿刺成功率為97.5%，顯著高于體表組的75.0%，且無一例改硬膜外麻醉，提示超聲成像定位能夠更好地指導(dǎo)完成麻醉穿刺，減少了重復(fù)穿刺的概率。有文獻(xiàn)顯示，超聲測量時(shí)需要對(duì)探頭加壓，確保探頭能夠密切接觸皮膚[8-9]，這導(dǎo)致探測距離略高于實(shí)際穿刺距離，因此麻醉醫(yī)師根據(jù)超聲檢測結(jié)果來進(jìn)行穿刺針長度的預(yù)估可能會(huì)導(dǎo)致穿刺針刺破硬脊膜囊，但在實(shí)際操作過程中麻醉醫(yī)師可根據(jù)穿刺針的落空感和阻力消失來判斷進(jìn)入長度，結(jié)合超聲檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，即可有效避免刺破硬脊膜囊的可能，本研究中無一例發(fā)生此類問題，1例首次穿刺失敗病例可能是由于穿刺針垂直進(jìn)入皮膚后在組織韌性的影響下發(fā)生輕微的角度偏差，再加上產(chǎn)婦在操作過程中可能出現(xiàn)輕微體動(dòng)導(dǎo)致產(chǎn)生角度差異，影響了穿刺成功率。

麻醉的安全問題也是影響麻醉方案的一個(gè)重要因素。從本次研究數(shù)據(jù)來看，超聲組的置管出血、神經(jīng)刺激征象、下肢感覺異常、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于體表組，提示超聲定位下的麻醉穿刺安全性更高。超聲定位能夠選擇準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)及最優(yōu)穿刺路徑，提高了首次穿刺成功率，避免了反復(fù)穿刺對(duì)脊柱韌帶造成的損傷，這是減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的主要原因[10-11]。超聲定位雖然能夠觀察到異常血流信號(hào)，從而在穿刺前對(duì)穿刺路徑進(jìn)行優(yōu)化，但仍不能完全避免置管出血的情況，同類報(bào)道中也有此類情況發(fā)生[12-13]。術(shù)后腰痛是剖宮產(chǎn)最常見的麻醉并發(fā)癥，一方面是由于產(chǎn)婦術(shù)后因?yàn)榍锌谕春妥訉m收縮痛而限制翻身，長期仰臥導(dǎo)致穿刺點(diǎn)充血、水腫而引發(fā)腰痛；另一方面則與穿刺手法、穿刺次數(shù)密切相關(guān)，前者很難避免，而后者則能夠通過穿刺成功率的提升而得到控制[14-15]。

綜上所述，超聲定位下進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉雖然延長了麻醉前的定位時(shí)間，且對(duì)超聲設(shè)備需要一定的要求，但能夠有效提高穿刺成功率，并減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李太富，王開俊，吳建平.超聲測定妊娠期間腰椎硬脊膜囊前后徑[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：234-235.

[2]曹忠.HBV攜帶及感染孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉置管出血率觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33（13）：1962-1963.

[3]周榮蒼.不同側(cè)臥位穿刺置管對(duì)產(chǎn)婦硬膜外血管損傷的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（8）：677-678.

[4]杜少芬，李義賢，李喜榮，等.防治硬膜外麻醉后腰痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22（6）：554-555.

[5]左云霞，劉進(jìn)，朱濤，等.床旁超聲在麻醉和危急重醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3（10）：46-50.

[6]Grau T，Leipold RW，Conradi R，et al.Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia[J].Clin Anesth，2012，24（3）：169-175.

[7]Grau T，Leipold RW，Conradi R，et al.Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia[J].Rag Anesth Pain Med，2011， 36（1）：64-67.

[8]Arzola C，Davies S，Rofaeel A，et al.Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals[J].Anesth Analg，2016，113（5）：1188-1192.

[9]Balki M.Locating the epidural space in obstetric patients-ultrasound a useful tool：continuing professional development[J].Can J Anesth，2010，57（12）：1111-1126.

[10]Pallasmaa N，Ekblad U，Aitokallio-Tallberg A，et al.Cesarean delivery in Finland：maternal complications and obstetric risk factors[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2015，94（14）：896-902.

[11]Sahin T，Balaban O，Sahin L，et al.A randomized controlled trial of preinsertion ultrasound guidance for spinal anaesthesia in pregnancy：outcomes among obese and lean parturients：ultrasound for spinal anesthesia in pregnancy[J].J Anesth，2014，28（3）：413-419.

[12]Whitty R，Moore M，Macarthur A.Identication of the lumbar interspinous spaces：palpation versus ultrasound[J].Anesth Analg，2015，113（2）：538-540.

[13]王前，尹橙，王天龍.超聲預(yù)測剖宮產(chǎn)孕婦硬膜外腔穿刺深度的臨床研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（8）：704-706.

[14]袁愛武，趙陽，黃劍波，等.剖宮產(chǎn)超聲引導(dǎo)腰硬聯(lián)合穿刺預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥的作用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37（5）：40-43.

[15]Grau T.Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med，2014，39（4）：64-67.

（收稿日期：2017-05-31 本文編輯：祁海文）